DU FÉMUR

Avant d'étudier les désordres anatomiques qui accompagnent cette fracture , il convient de déterminer au juste ce qu'on doit entendre, ou du moins, ce que nous entendons par fracture intra-capsulaire du col du fémur.

Toute t raclure située au-dessus du cul-de-sac inférieur de la syaovjale , est inlra-capsulaire-, toute frac-

FRACTURES DE LA. HANCHE. 149^ dans. ,un trou du plancher, ce qui lui fit per- sur le pied , qui fut i»ameaé facilement au uidre l'équilibre , et, pendant ses vacillalions, veau de celui du côté opposé, et, en exécutant pour éviter la chule qu'elle eût infaillil)lemcnt la rotation du membre , je reconnus une créfaite,san s l'assistance des personnes qui étaient pitation qui me confirma pleinement dans l'oprès d'elle , il lui sembla qu'elle s'était démis piniou que quoique partie du col du fémur la cuisse. Quand elle me fit appeler, je la trou- était fracturée. Je plaçai d'abord le membre vai couchée sur son lit, souffrant beaucoup, dans une position rectiligne , exerçant une ayant un raccourcissement du membre , et le extension permanente , en fixant le bassin et pied dans la rotation eu dehors. Soupçonnant en appliquant la puissance extensive au coudela natuie de l'accident, je fis faire l'extension pied; mais comme les facultés mentales de la

lure situco en dehors de ce cul-de-sac est cxira-capsulaire; seulement, il importa de faire remarquer que le repli synovial descend l>eaucoup plus bas en avant qu'en arrière, en sorte que la même solution de continuité' qui est inira-capsulaire en avant, peut être extra-capsulaire à la partie poste'rieure.

U faut ajouler aux fractures intra-capsulaires et aux. fractures extra-caps ulaires pures , des fractures mixtes, qui sont ^ ta fois, au dedans de la capsule , dans une partie de leur trajet, et au dehors, dans une autre partie de ce même trajet.

Quelquefois, la fracture intra-capsulaire sie'ge très-haut et même est situe'e dans la cavité' cotyloïde. Dans ce cas, c'est plutôt une fracture de la tète du fémur, qu'une fracture du col. Elle n'est donc mentionne'e ici , qu'à rai.son de ses connexions étroites avec les fractures du col. M. Brulalour , de Bordeaux , en a cite un exemple.

D'autres fois, la solution de continuité forme nue ligne contenue en avant, comme en arrière, dans la

synoviale, c'est-à-dire, au-dessus du cul-de-sac ou de la rigole circulaire que cette membrane forme infe'-

rieuremont ; cette espèce de fracture peut être conside'rèe comme le type des fractures intra-capsulaires. v

Enfin, dans les cas de fragilité extrême, le col, réduit en esquilles, offre une fracture comminutive trtii'*

présente une multitude de fragmens.

Dans certains cas , le col s'implante , en quelque sorte, dans le tissu du grand Irochanter et y reste fixé, ( f^oy. ohs. ll^3,^.l5y .)

M. Hervey de Chegouin a dit avoir observé la même chose (1826, Ac^d. de méd., séance du 16 novembre). On a élevé quelques doutes, si non sur la possibilité, du moins sur l'existence de cette disposition, et on l'a attribuée ù une usure progressive qui aurait eu lieu dans des ras de fracture ancienne. Mais le fait dont il s'agit , ayant été constaté dans des fractures tout à fait récentes, on doit considérer cette objection comme non avenue.

Puisque d'après l'observation qui vient d'être citée, c'est au quinzième jour del'accident queSirA. Cooper et A. Key, ont constaté l'implantation du col dans le trochanter, on ne saurait considérer une pareille disposition , comme le résultat de la destruction lente du tissu du trochanter. Mais l'observation i38, (p . i53) de Sir A. Cooper, due à M.Wray, résout péremptoirement cette question. Nous ferons remarquer, que, dans ce cas, le pied était dans la rotation en dehors.

Cette variété curieuse de la fracture, qui s'accompagne de l'invagination du col dans le grand trochanter, peut se présenter sous une autre forme , qui mérite d'être signalée. Voici en quoi elle consiste : le trochanter éclate dans le sens verlicjl, et le col s'engage entre les deux fragmens, comme dans une espèce de fourche; l'observation i3c), (p. i5l\) de Sir A. Cooper, due à M. Travers, est un exemple de cette disposition, d'autant plus curieux que les fragmens entre lesquels le col du fémur s'était placé comme un coin , s'étaient consolidés à distance et que le col de l'os présentait une double invagination, l'une psr implantalion mécnuique du col entre les fragmens, l'autre par production de matière osseuse qui commençait à engHÎner le col.

Eu procédant de l'examen des fragmens osseux, à celui des parties environnantes, on voit d'abord que le repli fibreux qui constitue le périoste du col, peut être plus ou moins altéré dans sa continuité et dan ses connexions. Toutefois, dans certains cas , il ne se décolle, ni ne se déchire , et cette circonstance qui malheureusement est très-rare, devient , quauA elle existe, une des conditions les plus favorables pour la consolidation de la fracture {/''oj-es o))serv. G. r/e celte nolf.)

Dans le plus grand nombredes cas, cette gaîue fibreuse se déchire, et avec elle sont rompus les vaisseaux, qui de la base du col se portent vers la tête de l'os. Dans certains cas , le périoste, au lieu de se déchirer, se décolle et forme comme une espèce de pont qui passe d'un des fragmens à l'autre, sans- interruption. Après l'absence de rupture, t'est la condition la plus favorable aux chances de consolidation directe, dans les l'racturos iiitra-tapsulaircs.

Au sein du liquide .synovial séreux et sanguinolent , on trouve, ainsi que Sir A. Cooper l'a dit plus haut, une matière d'aspect albumintux , et dont la production est due, d'un côté, au départ qui s'effectue dans le sang qui s'écoule au moment de la rupture du col, el, d'une autre part, à la lymphe plastique secrctéo sous l'influence de l'iiiflaramatiou adhésive. Ces produits prennent aux diverses époques de la maladie, dus aspects difieiens. Simples tractus albumineux et Cbrjneux dans le début, ils prennent plus tard la consistance de ilocons , de grumeaux, puis de brides qui fout adhérer la surface interne du ligament capsulaire au col de l'of.

Si le périoste du col est déchire dans le pli<s ^'rand^nombre des cas , la capsule fibreuse de l'articulation

IS© FRACTURES DE LA HANCflE.

maladeétaient dérangées, je fus obligé, peu de à elle-même. A partir de ce moment, elle àdop-

joitrs après, de substituer à mon premier appa- ta la position qui lui parut la moins pénible;

reîl,deux planches réunies à angle droit,au-des- celle qui généralement lui convenait le mieux,

sus desquelles le membre fut placé et supporté consistait à se coucher sur le côté malade, le

par des coussins, que maintenaient dans leur membre étant ftéchi presque à angle droit sur

position des chevilles latérales. En très-peu de le tronc. Dans les premiers temps de l'acei-

jours, cette position, dans laquelle elle se dent, on fit usage de lotions évaporantes sur

trouvaittrès-biend'abord, lui devint tellement l'articulation. Plusieurs purgatifs furent ad-

pénible, qu'elle ne vovilut pas la garder plus ministres à divers intervalles; la malade pre-

long-temps , et je fus obligé d€ l'abandonner nait généralement le soir une pilule anodine,

reste presque toujonrs intacte , du moins à la partie antérieure. Néanmoins, dans quelques cas, elle se déchire rar l'effet de la violence qui de'fermine la fracture. {JKoyez obs. A , de cette note.)

Enfin, à l'extérieur du ligament capsulaire , le tissu cellulaire qui se'pare les muscles , et les muscles eux-mêmes sont souvent infiltre's de sang; et quelquefois, il se forme au-dessous de la peau, une ecchymose ou de vastes dépôts sanguins.

Telles sont les alte'rations que pre'sentent les fractures intra-capsulaires du col du. fe'mur à l'e'lat récent. Mais quand elles sont anciennes, elles offi-ent quelques diffe'rences remarquables que nous a,llQns indiquer.

I» Etat des /ragmens. — Les esquilles osseuses, que l'on rencontre souvent dans l'articulation, et qui ont Aé décrites par Sir A. Cooper (p. il\oi), s'interposent quelquefois aux deux surfaces de fracture, et, dans ce cas, ils s'oppoient au rapprochement des fragmens et deviennent un obstacle u la consolidation {J^oyes obs. N , de cette note] .

^ragtaejit cqtyloïdien. — Ce qui domine dans les altérations que présente le fragment cotyloïdien , c'est l'appauvrissement de sa nutrition et la destruction progressive de ce fragment. Une preuve de celte atrophie du fragment cotyloïdien , c'est que, si on le soumet à la macération, ii en sort beaucoup plus léger et plus spongieux qu'à l'état normal. En un mol, sans les faibles moyens de nutrition qu'il doit aux vaisseaux que lui transmet Jeligament rond, le fragment cotyloïdien serait tout à fait réduit aux conditions d'une esquille ou d'un véritable séquestre. Il est si vrai, que c'est au ligament rond, dans son voisinage et à la superficie de la lêle, que se trouve réfugié tout mouvement nutritif et de production nouvelle, que c'est dans cet endroit que la tête se revêt de matière éburnée semée par places , et que dans cectain^ caSj on voit quelques couches calcaires se déposer autour de l'insertion du ligament rond.

Fragment fémoral. — Ce fragment se détruit également en partie, [f^oyez p. i4o.)

Le col du fémur se détruit donc à la fois, et du côté du fragment cotyloïdien et du côté du fragment fémoral. Mais il est probable que le mécanisme de sa disparition n'est pas le même de part et d'autre ; que du côté du fragment cotyloïdien , il se détruit en grande partie mécaniquement ou chimiquement, en un mot, qu'il s'use et qu'il disparaît k la manière d'une esquille ; que du côté du fragment fémoral, au contraire, il se détruit organiquement, si l'on peut ainsi dire, et par une résorption très-aclive.

a' Etat du périoste du col. — Il s'épaissit , ou plutôt il se revêt intérieurement et extérieurement de couches de nouvelle formation, et forme dans certains cas une bande fibreuse qui passe d'un fragment \ l'autre et constitue ainsi un moyen d'union mobile, assez résistant, entre le fragment cotyloïdien et le fragment fémoral.

3° Etat de la capsule Jlhreuse. — Elle s'épaissit considérablement, s'applique étroitement contre les parties fracturées et forme une sorte d'appareil contentif. {f^oypz obs. E , de cette note.)

Dans le cas où le raccourcissement est considérable, on voit que la capsule a acquis des dimensions trèsétenJues.

Au nombre des parties, qui, situées dans le voisinage de l'articulation, peuvent être lésées par le fait même de la fracture du col du fémur, peut-être doit-on ranger le nerf scialique. En effet, dans l'observation l33 , {p. 145) , ce nerf semble au premier abord, avoir été soumis k cette espèce d'influence. Cependant, comme il n'est pas prouvé qu'il n'ait été lésé par la cause fracturante elle-même, oh ne doit pas se hâter de conclure. On conçoit les symptômes variés et importans qui découleraient de la lésion de ce cordon nerveux, et qui s'ajouteraient à ceux de la fracture de manière à embarrasser le chirurgien.

Il n'en est pas ainsi des fractures dont le trajet s'étend k la fois dans la capsule et hors de la capsule. Cellesl'a méritent d'autant plus d'attention, qu'elles peuvent revêtir des formes qui ne se rencontrent jamais dans les autres espèces. Telle est, par exemple, la variété de fracture qui marche parallèlement à la direction du col, et qui, dans certains cas, se propage jusqu'à la lêle de l'os dans l'intérieur de la cavité cotyloïde. C'est principalement dans ces cas de fractures mixtes, qu'on voitsurvenir la déchirure du ligament capsulaire dn col, ainsi qu'on le verra dans le cas suivant, dont la pièce analomique faisait partie de la collection de Langstaff, sous le n° 3lo5. {London medico-chirurglcal transactions , t. i3, p. 487-)

Observation jd. — L'accident avait eu lieu chez une femme âgée de 85 ans, qui vécut quatorze jours après. Le fémur était fracturé comminutivement. La fracture s'étendait à travers la partie supérieure du corps de l'os entre les trochanters et obliquement k travers le col. L'enveloppe périostique du col était complètement déchirée, et il y avait une ouverture au ligament capsulaire, dans l'intérieur duquel du sang s'était épanché, ainsi que dans le tissu cellulaire des mutclis de la cuisse.

pour une ancienne toux chronique. Pendant se forma une escharrc des tdgumens de la quelques semaines , je trouvai qu'il m'était partie sur laquelle elle reposait, ce fut au possible de pratiquer l'extension du membre reste là le seul accident. Sa santé générale paà mongré; maisensuiteelle devintirnpossible, rut presque aussi bonne qu'auparavant. Plus ce que j'attribuai à la contraction permanente tard, elle s'affaissa peu à peu, sans aucun des muscles qui s'insèrenl au bassin , d'autant symptôme grave , et mourut quinze mois eumieux que le membre du côté opposé faisait; viron aprùs la fracture, le même angle et offrait la même fixité.

La malade étant devenue tout-à-fait alitée, Autopsie. — Le membre était fléchi à peu

et étant tombée dans un état d'imbécillité , il près à angle droit sur le tronc. Le col du fé-

III. DIVERS MODES DE REUî>ÎION DE LA FRACTURE INTRA-CAPSULAIRE DU COL