DU FÉMUR

La fracture intra-capsukire est susceptible de divers modes de consolidation, ainsi qu'on le verra dans les qbservalians suivantes :

Consolidations osseuses,

l" Consolidation directe. -- Le proce'de' le plus complet , mais le plus rare , de consolidation , est celui dans lequel les deux surfaces de la fracture adhèrent directement l'une à l'autre.

Observation B. — Consolidation osseuse d'une fracture du col du fémur, i l'intérieur de la capsule par E. Stanley. (Londonmedico-ekinirgical transactions , t. 18, part i. ) — Un jeune homme, âgé de 18 ans, tomba du haut d'une voiture , sur la hanche droite. Impossibilité des mouvemens du membre de ce côté ;' vive douleur quand on essaie d'imprimer des mouvemens ; la cuisse , fléchie à angle droit sur le l^a^sin, ne peut être portée dans l'entension; son abduction est diiRcilei le membre, qui n'était d'abprci que légèrement tourné en dehors, se place ensuite dans co sens d'une manière très-prononcée; tuméfaction considérable des parties molles environnantes ; aucun raccourcissement appréciable; au contraife, dans la station, apparence d'alongement , due probablement à la direction oblique du bassin. Aucun mouvement ne put produire de crépitation. Cette lésion ayant été prise pour une luxation du fémur sur le trou ovale, le malade fut soumis à une forte extension à l'aide des poulies, et ia cuisse fut portée dans des directions diverses, afin d'oblenir la réintroduction de la tète de l'os dans sa cavité.^ Deux mois après cet accident, le malade entra à l'iiôpital St-Partliélumy, avec des symptômes de maladie interne. A,u tout d'un mois, il fut pris d'une éruption variolique et il mourut en deux jours.

Autopsie. — Ou ne trouva de lésions anatomiques qu'à la hanche qui avait été le siège du coup, L* capsule aiticulnire étaitentière, mais un peu épaissie. Le ligament rond était intact. Une ligne, qui était la ^race d'une fracture , s'étendait obliquement à travers le col du fémur, et étajt entièrement renfermée dans l'intérieur de la capsule. Le col du fémur était raccourci, et la tête de l'os se trouvait par là, rapprochée du grand trocha nier. Les fraginens étaient dans un contact mutuel , et les surfaces étaient réunies daos presque toute leur étendue par une substance osseuse. Il s'était fait un dépôt calcaire irr«'gulier sur le col du fémur, au-dessous de son enveloppe synoviale et de son périoste, le long du trajet de la fracture.

Observation C. — Le 19 mars 1827; M. Amesbiu-y présenta à la Médical Society de Londres , un cas de fracture intra-capsulaire du col du fémur qui s'était consolidée par union osseuse. (LangstafF,i)f<,fif. chîr,, trans,,\. l3,p.487.)

Observation D. — • Van Hoiile rapporte un cas de fracture intra-capsulaire du col, parfaitement consoli» dée. (Amsterdam, 1824)

Observation p. — Une femme, âgée d'environ 5o ans, tt fractura le col du fémur. Au moment de l'accident , on observa les symptômes suivans : Rotation du ]>ied en dehors; raccourcissement du membre. La malade gai'da le lit près d'une année. Pendant le reste de sa vie, qui fut de dix ans, elle marcha avec des béquilles.

Autopsie, — Le membre du côté de la fracture était plus court que l'autre de deus pouces et demi au moins. La plus grande partie du col était résorbée; les deux fragmens étaient réunis en grande partie par une substance osseuse, et, daus une moins grande étendue , par de la substanre cartilagineuse. En seiaiit les os, on acquit la certitude qu'il y avait eu fracture du col a l'intérieur de la capsule, et qu'une consolid^rtiou s'était établie par une niatière en partie osseuse, en partie cartilagineuse. Dans le but de constater s'il y avait réellement union osseuse , on soumit l'os pendant plusieurs heures à l'action de l'eau bouillante qui le décolora; mais rébuHitiou ayant détruit toute la matière animale, démontra de la manière la jdus satisfaisante la solidité et la continuité de la réunion osseuse. Elle mit de niènie a découvert les espaces qifi étaient remplis par de la matière cartilagineuse. Le ligament capsulaire était considérablement épcissi et embrassait étroitement l'articulation. La croûte cartilagineuse de la tète de l'os et celle de la cavité cotyloïde avaient subi une résorption partielle. La surface interne du ligament capsulaire était tapissée par une couche de lymphe. (LangstafiF, Loc. çit,]

Observation F. (Zond, med.-chir, transactions , \, l3, a* part,, p. 5i3.) — Le docteur James , inede-

152 vraCtures de la hanche.

mur avait été fracturé au niveau de son union Tait supporté par ces éminences, qui portaient

avec le corps de l'os; il avait pénétré dans le contre l'os innominé. »

tissu, réticulaire, entre le grand et le petit tro- Mon ami M. Roux m'a envoyé de Paris lui

chanter, et s'était soudé avec ce tissu; mais fémur, sur lequel le col de l'os avait été frac

ce qu'il y avait déplus curieux, c'est qu'il turé au même endroit que dans le cas de

s'était formé, au-dessus des deux trochanters. M. Povvell, et où la réunion avait eu lieu de

un prolongement au moyen duquel ils ap- la même manièi'e.

puyaient contre le rebord de la cavité coty- Il arrive, fréquemment dans ce cas , que la

loi de, en sorte que dans les plus Jégers chan- fracture du col est compliquée de celle du

gemens de position, le poids du corps se trou- grand et du petit trochanter.

ciu anglais, âgé de ^7 ans , jouissant lialiituelletnent d'une bonne saute', fît une chute de cheval, le 20 mars 1826; il tomba directement sur le grand trochanter droit , se releva et fil quelques pas , mais la marche détermina UDe douleur si vive dans la hanche qu'il retomba au même instant ; en l'examinant imnie'dialement après l'accident, le docteur Brulatour, de Bordeaux, trouva les principaux symptômes de la fracture du col du fe'mur , tels que le raccourcissement du membre , la rotation du pied en dehors , et de la cre'pitation dans l'articulation quand on exerçait l'extension sur le membre. Le malade fut tenu au lit pendant deux mois, et, pendant tout ce temps, l'extension fut constamment entretenue, dans le but de conserver la longueur du membre. Le 20 mai, l'appareil fut enlevé comple'tement; le 3o, le malade se leva et marcha un peu dans sa chambre avec le secours d'une béquille ; le 20 juin, il marchait sans aucun autre appui qu'un bâton ; dans le mois d'aoiît, il marchait sans aucun appui, et , il recouvra peu à peu l'entier usage de son membre. Il continua de jouir d'une bonne santé , jusqu'au 20 décembre, où il fut pris d'une violente héluatémèse ; il mourut le 22, à dix heures du matin.

Autopsie. — On trouva dans l'articulation de la hanche droite , les altérations suivantes : La capsule était un peu épaissie; la cavité cotyloïde était saine ,• le ligament rorid était dans son état normal. Le col du fémur était raccourci , du milieu de la tète au sommet du grand trochanter, il n'y avait pas quatre lignes; et du même point au sommet du petit trochanter, il y avait six lignes.

Dans la direction du col, on voyait une ligne oblique , anlicipaut sur la tète, qui indiquait le trajet du cal. A la partie externe et postérieure, on remarquait un développement osseux tenant à la base de la tête du fémur par une substance cartilagineuse ; cette excroissance avait un pouce de long sur neuf lignes de largeur. La pièce sciée dans son centre, depuis la tète du fémur jusqu"a la base du grand trochanter, offrait à l'intérieur la trace de la fracture marquée par une substance blanche , lisse, polie , de l'aspect de l'ivoire, et bien dififérente de la substance ordinaire des extrémités des os longs. Ce cal avait quatre lignes d'épaisseur, et six lignes vers le grand trochanter.

Observation G, extraite de l'ouvrage du docteur Switi, on thediscases o( thenerves, p. Soflj. — «tMistriss Powel, âgée déplus de 80 ans, fît une chute le i^ novembi-e 1824, dans l'après-midi. Je la vis bientôt après; elle accusait une vive douleur dans la hanche gauche. Le membre pouvait être mu dans toutes les directions, mais ces mouvemens faisaient souffrir excessivement la malade, qui était couchée sur le dos, le membre étendu. Aucun moyen thérapeutique ne fut employé , à l'exception des fomentations pendant quelques jours. Je pensais qu'il y avait fracture du col du fémur, bien que le membre restât aussi long que celui du côte sain , et que je ne pusse reconnaître ni crépitation, ni aucune altération apparente daps sa position , 51 ce n est une légère déviation des orteils en dehors. Les symptômes généraux furent plus graves chez cette dame que je ne l'avais vu à la suite des accideus de cette espèce. La hanche était le siège d'une grande douleur. Je prescrivis de l'opium; mais elle n'eut que peu de repos. La soif était vive; il fut difficile d'entretenir la liberté du ventre; l'émission de l'urine était difficile et douloureuse; l'anorexie était complète, Pendant trois semaines, la faiblesse fut telle, qu'il fallut lui faire prendre du vin et de l'eau-de-vie. Pendant quelque temps, l'urine et les matières fécales furent rendues dansle lit, non involontairement, mais pjirce qu'on ne pouvait persuader la malade d'employer les moyens convenables ; aussi, la région du sacrum s'ulcera-t-elle. Plus tard, la malade se plaignit de douleurs dans l'abdomen, qui était très-sensible à la pression, et ne pouvait même pas supporter le poids des couvertures. La langue devint sèche et brune; pendant les dernières vingt-quatre heures, la malade fut privée de toute sensibilité. Elle mourut dans la matinée du le) décembre, vers cinq heures.

" Autopsie , à sept heures du soir. — Il y avait un peu d'ecchymose dans les muscles situés au voisinage dp l'articulation malade, ainsi que dans le tissu-cellulaire, vers le nerf sciatique et le crural antérieur. La plus grande partie de la fiacture, qui était entièrement intra-capsulaire , était solidement réunie. Un trait de scie divisa les parties qui avaient été le siège de la fracture; on voyait une ligne blanche qui s'étendait «n mourant à une partie du lieu delà réunion , mais le reste paraissait entièrement osseux.

» Ceci corrobore d'une manière remarqunl)le, ajouta M. Svvan, le principe posé par Sir A. Cooper : que, dans les cas où le ligament réfléchi reste intact, et où les fragmens ne sont point écartés l'un de l'autre, la nutrition de la tête de l'os continuant à se faire , la consolidation peut s'effectuer. Elle peut même , ainsi qu'on vient de le voir, exister au bout de cinq semaines seulement, et lorsque tous les moyens thérapeutiques se sont bornés k soutenir le genou avec un coussin. »

II n'est pas possible d'élever le moindre doute sur l'existence de lu consolidation, Jians les cas que nous venons de rapporter. Kous y voyous toutes les garantie;; d'exam«n et d'authenticité qv'on est en dï»it d'sii-

FRACTURES DE LA. HANCHE. 1 ô.'i

Obseri;a(ionU&'., communiquéepar M. tVray. çuc. Lfi moirjbre fui placé dans uu(! position

— Vn homme , fig''; Ac 6A ans, se tenait debout reetiligue, et mi traitement général fut coin-

;'i côté de son lit, quand il tomba soudainement niencé; mais une fièvre très-intense se déve-

à terre; on le crut iiappéd'apoplexic.Lorsqu'on loppa, et le malade succomba le ([ualrièmc

essaya de le relever , il lui fut impossible de so jour de l'accident, tenir debout. M.Wray, ayant été appelé, trouva

le membre pelvien du côté droit plus court Jk/o/jsù-. —On trouva une cxliavasalion san

que l'autre , et placé dans la rotation en de- guine considérable, et à l'exténeur des mus-

hors ; les mouvemens étaient extrêmement elcs, et dans leuis intervalles. Il y avait un

douloureux, et la crépitation ne put être per- commencement de suppuration auprès dO.

gcr. C'est qu'en effet, il convient de se raontiersëvèie sui- l'admission des faits de ce geni-e , d'ahoid, purco •fu'ils sont rares ; et ensuite , parceque plusieui's altérations du col du fémur peuvent donner lieu à des méprises qu'il n'est pas toujours facile d'éviter. Mais quand on a scié le cal, quand ou l'a soumis à l'action de l'eau bouillante pour le priver des substances étrangères qui l'offusquent, s'il se présente avec les caractères qui ont élé indiqués plus haut, il n'y a pas le plus léger doute à élever sur son existence.

On pourrait citer plus d'un exemple de méprises qui ont été commises à ce sujet. Ainsi , le docleur A. Monro a fort bien remarqué qu'une pièce qui , sur le catalogue de la collection léguée par son père, h l'université d'Edimbourg, était notée à titre de fracture du col du fémur réunie par consolidation osseuse, n'était autre chose qu'une maladie du grand trochanter, dans laquelle une grande quantité de végétations osseuses s'étaient propagées en haut, dans l'inlérieur du ligament capsulaire, de manière à simubr l'aspect d'une fracture qui se serait consolidée avec chevauchement. iVoj. p. ï^S.)

2° Consolidation par invagination. — Sites parties fracturées sont, dans la plupart des cas, impuissanle> à faire elles-mêmes les frais de leur réunion, les parties environnantes , et notamment les trochanters , constituent quelquefois comme des centres d'ossiBcation de réserve, d'où émanent des production.s osseuses qui engaînent la fracture et maintiennent le rapport plus ou moins exact des Iragmens.

Cette invagination peut offrir diverses formes. Le plus souvent elle est incomplète : tantôt elle constitue une espèce d'attelle creuse, placée sur les côtés de la fracture, tantôt elle se présente sous l'aspect de virole circulaire, et enfin, dans le cas où la force plastique agit h son maximum , il se forme un fourreau complet qui emprisonne de tous côtés la fracture. Examinons quelques exemples qui confirment ces divisions.

Ohsei-valion II. — Fracture intra-capsuiaire ■ consolidation par invagination incomplète. — Lu homme , âgé de 52 ans, entra à l'hôpital St-Barthélemy, dans le service d'Abernethy , pour une fiaclurd du col du fémur. Au bout de quelques semaines, il sortit pouvant marcher avec des béquilles , dont il continua à se servir six mois après sa sortie. L'état du membres'améliora à un point tel, qu'il en vint a marcher avec un bâton; et long-temps avant sa mort, qui 3ut lieu huit ans apiès l'accident, il couvait u)archer sans aucun appui. La claudication était à peine sensible, et n'était due qu'au faible degré de raccourcissement causé par la diminution de longueur du col.

Autopsie. — La fracture était intra-capsulaire , perpendiculaire à la direction du col , et se trouvait réunie par une substance fibreuse^ une portion considérable du col avait été soumise à un travail <.e résorption, et s'était arrondie de manière à former une espèce de tcte qui était reçue dans une concavité correspondante de la tète du fémur, formant ainsi une articulation accidentelle. La surface extérieure de la cap.su. c fibreuse était, dans la portion correspondant à la partie inférieure de la jointure, convertie en une matière osseuse de densité considérable réunie à un large prolongement osseitjc ajrant son origine entre les deii.c frochanters. (Langstaff, l oc. cit.)

Dans les cas où la consolidation a lieu par virole , des anneaux circulaires complets ou incomplets tendent à entourer la fracture ; tantôt la virole existe à la partie inférieure du col et se trouve contiguo au»; deux trochanters , tantôt elle semble avoir son point de départ au pourtour de la cavité cotyluïde. Enhn, dans certains cas, il existe en même temps une virole supérieure et une virole inférieure, c'est évidemnieut alors le degré le plus rapproché de l'invagination complète.

L'observntion iSy de Sir A. Cooper (p. i/j8.), est bien propre à donner une idée delà consolidation par invagination complète.

Ces exemples d'invagiuation complète ou incomplète ne sont pas rares , ce sont eux qui ont le plus souvent donné le change, en faisant croire îi des consolidations par adhésion directe des fragment.

Dans le travail de consolidation osseuse , il est une particularité qui mérite d'être notée. Lorsqu'on examine ces consolidations à une époque même très-avancée, on trouve , à la vérité qu'une ligue osseuse complète rétablit à l'extérieur la continuité des fragmens , mais lorsque la pièce est divisée , ou trouve qu'il existe encore au centre une partie non ossiliée. En sorte que la fracture présente un aspect parfaitement identique avec celui de ces aukylosespar invagination des corps des vertèbres , ankyloses dans lesquelles une espèce de gaine osseuse unit une vertèbre à une autre en emprisonnant dans l'intervalle un noyau encore cartilagineux. C'est même îà, pour le dire en pissant, le seul mode de soudure des vertèbres; car nous ne croyons pas qu'il existe un seul cxemnle bien avéré de soudure à pleines surfaces.

Du reste, il ne faut pas perdre de vue que l'absence de substance osseuse, au centre d'une Iracture consolidée, peut tenir à deux causes différentes : uvi à ce qu'elle n'y a jamais existé, ou bien à ce qu'elle y a été l'Esorbée pour le rét»Llis«ement du canal médullaire.

154 FRACTURES DE tA. HANCHE.

grand trochanter, et l'on trouva une fracture admis à l'hôpital Saint-Thomas , le 24 janvier du col du fémur ainsi que de cette apophyse , 1818. La tension des parties était considérable; dans le tissu réticulaire de laquelle le col s'é- le muscle fascia-lata formait un relief protait enfoncé. nonce ; le pied était tourné en dehors ; le membre était raccourci, et mobile dans toutes les Observation 139% communiquée par M. Tra- directions ; mais les mouvemens déterminaient vers. — Richard Norton, âgé dé 60 ans, tom- de la douleur, surtout quand le genou était ba sur le rebord arrondi d'un trottoir, et, dans rapproché du membre opposé. La crépitation cette chute, la partie externe et supérieure de du grand trochanter était facile à distinguer la cuisse gauche porta avec violence. Il fut dans ces mouvemens; et le gonflement des

Consolidation cartilagineuse.

Un mode de réunion qui doit être rapproclie de la consolidation osseuse, parce que sj, dans certains cas, il paraît définitif, tout porte à croire que le plus habituellement il n'est que temporaire et préparatoire, c'est l'union cartilagineuse des fraginens.

Ce mode d'union dont nous pourrions citer plusieurs exemples, sera parfaitement justifie' par l'oLservation suivante, extraite du mémoire de M. Brulatour.

Observation J. — Un malade qui elait atteint de fracture du col du fe'mur, succomba trente jours après l'accident, à la suite d'une pneumonie. A l'autopsie , la fracture apparaissait sous la forme d'une iigne de matièri; rosée et de consistance cartilagineuse, qui réunissait les deux fragmens osseux , et tout l'apparejl fîJjreux était tuméfié et dans un e'tatde pblogose. [Arnh. gén. de mèd.)

Consolidation ligamenteuse.

La consolidation par substance fibreuse, qui se pre'sente enfin , est la plus fréquente , et peut-être, ainsi que Sir A. Cooper le fait observer (p. i44),la plus désirable.

Suivant l'époque à laquelle on examine le travail de la consolidation ligamenteuse, et suivant le degré auqiiul est arrivé le travail d'adbéiion , on trouve l'union plus ou moins résistante, plus ou moins solide. Dans certains cas, la matière plastique offre à peine un commencement d'organisation.

Observation K. — Nous citerons ici une fracture du col k l'intérieur de la capsule, réunie par de la lymphe qui offrrfit un commencement d'organisation. Le col du fémur était raccourci par résorption, mais a un moindre degré que dans les autres cas. Le malade n'avait vécu que six mois après l'accident; le membre était raccourci d'un pouce et demi (Langstaff, loo. cit.)

Une autre observation puisée îi la même source, nous montre le travail de consolidation ligamenteuse k une période beaucoup plus avancée.

Observation L.< — Fracture perpendiculaire ù la direction du col dufèmurau dedans de la capsule, réunie par une substance ligamenteuse. — Le col du fémur avait été résoibéàpeu près jusqu'au lieu dans lequel il se réunit au trochanter. Les aspérités de la surface fracturée avaient été aussi résorbées ot s'étaient arrondies comme à l'extrémité des os sciés dans les cas d'amputation. Ensuite il s'était épanché de la lymphe, qui était parvenue à un degré avancé d'organisation, et formait entre les deux surfaces de la fracture un appareil d'union qui se composait de ligamens courts et résistans; il s'était aussi déposé une grande quantité de lymphe plastique autour du ligament rond. 11 ne s'était point formé, comme cela arrive dans la plupart des cas, un étui osseux autour de la surface inférieure du ligament capsulaire.

La femme sur laquelle avait été recueillie cette pièce, était âgée de 56 ans. La fracture avait été mécon.nue. La malade avait gardé le lit pendant près d'une année; au bout de ce temps, elle avait marché avec une béquille j le raccourcissement était de deux pouces; il s'était écoulé seize muis entre l'accident et la mort de cette femme, qui succombai une maladie aiguë. (Langstafli", loc. cit.]

Nous ne connaissons pas d'exemple d'union ligamenteuse h toute surface; presque toujours ce sont des faisceaux ou ligamens isolés qui s'étendent d'une surface à l'autre, quelquefois même on peut les conlpter.

Observation M. — Fracture du col du fémur chez un vieillard; reunion par un tissu ligamenteux, par le docteur Boileau, de Cnstelnau. (Gaz. mèd., l833 , p. 62.) — M. âgé de 79 ans , détenu !i la maison centrale de Nîmes, d'une taille élevée , fut renversé sur le pavé par ses camarades, et tomba sur le trochanter gauche. Une fracture du col du fémur de ce côté fut reconnue, réduite et maintenue par la demi-flexion a l'aide de coussins. Je m'attendais que la maladie serait longue , peut-être incurable. Je laissai le membre dans celle position pendant quatre mois et demi. La palienca du malade, l'absence d'excoriations du sacrum et des parties qui appuyaient sur l'appareil me le permirent. L'appareil enlevé, M. resta dans la position horizontale Quelquefois il se mettait sur une chaise élevée par son siège, mais ce n'était pas sans douleurs. Le trochanter du coté fracturé était plus saillant que l'autre. L'articulation était Je siéîte do douleurs, dont l'inteusilé variait selon la température. Knfin, 1284 jours après la fracture, M. succomba à une pneumonie. La dissection de la partie me fournit une pièce très-curieuse que j'offris à Delpech , en août 1838; le cal n'était point formé ; les deux fragmens élaienl uni.s, k la distance de trois lignes environ, par cinq colonnes fibreuses ou ligamenteuses.

FRACTURES DE LA HANCHE. iÈÈ^

partie^ joiBt à la i^rande étendue dans laquelle longue attelle extetnô eb de deux attelles de

se faisait sentir la crépitation , portait à pen- cuisse.

ser qu'il y avait fracture comniinutive du Le Zi mars, les attelles furent enlevées, et la

grand trochanter, et que la base du col du consolidalion paraissait exister, car le membre

fémur était fracturée, ce qui était en rap- avait repris sa forme naturelle, étant soule-

porl avec le raccourcissement du membre ment un peu plus court que celui du côlc op-

et la rotation du pied eu dehors. Au bout posé.

de quelques jours, et sous l'influence des Dans le cours du mois suivant, le malade

lotions évapoiantes , le gonflement dispa- commença à se servir de béquilles. Le 15 avril,

rul asseï pour permettre rappllcatiou d'une il fut envoyé dans un service de médecine pour

IV. CONSOLIDATION ÉTUDIÉE DANS LES CIRCONSTANCES QUI Y METTENT OBSTACLE.

S'il est incontestable que la consolidation des fraetures du col du fc'niur est possible, c'est une vérité nen ' moins iiieonteslable que cette consolidation est très-i'sie. Quelles sont donc les causes qui l'entravent, et jusqu'St quel point l'inatomie pathologique peut-elle éclairer leur mécanisme?

Ici, les faits sont tellement multiplie's qu'un seul embarras sa présente, celui du cboii j nous nous bornerons donc à faire une histoire abre'ge'e du résultat le plus commun au<]uel donne lieu la non consolidation , savoir : l'articulation accidentelle, dans les fractures du col non consolide'es.

Histoire des Jausses articulations , suite 4^ fraçtuf^e du col du fémur.

Un travail qui s'opère prc'liminairement dans les cas où se prépare une fausse articulation, c'est la disparition des frsgraens osseux complétemeut détachés ; puis le nivellement des aspérités nombreuses dout sont armées les surfaces de fracture avant que ces aspérités se soient coriiplélement elFicées; ces surfices s'encroûtent de matière cartilagineuse, et nous ne pouvons mieux les comparer alors, qu'à l'aspect granuleux d'une diaphyse osseuse séparée de son cartilage épisphysaire. L'un de nous, M. Chass.iignac, a constaté celte disposition granuleuse sur plusieurs pièces analomiqucs , et notamment dans un cas de fracture non traitée du col du fémur, chez une femme de 6'gans, qui mourut huit mois après l'accident. (Voyz Société anai,; bulletin n° t\ , nouvelle série.) A une époque plus avancée, et par l'ofiet des frotlemens, les surfaces de fracture prennent une forme telle, que l'un des fragmeus offre une tète arrondie convexe, et le fragment oppose line concavité correspondante, 11 n'est pas douteux que la forme première des fragmens n'exerce la plus grande influence sur le siège delà convexité, tantôt au fragment cotyloïdien, tantôt au fragment fémoral? A ce sujet, nous remarquerons que la texture extrêmement spongieuse du grand trochnnler, le dispose plus spécialement à offrir la concavité, qui dans certains cas plus rares, se rencontre sur le fragment cotyloïdien. Dans les cas de ce genre, la tète du fémur, excavée du côté de la fracture, présente une calotte de sphère, ua véritable ménisque convexe d'un côté, concave de l'autre; dans les autres, elle présc;nte l'aspect d'une lentille biconvexe , d'une espèce de sésamoïde tenant à la cavité cotyloïde par le ligament rond, et au fragment fémoral par des productions lig imenteuses de nouvelle formation. Nous avons vu plusieurs c is dans lesquels existait cette disposition en 1 ntiUe biconvexe. Au numéro 20go de la coilectiou de LangslafF, est mentionné un cas où la tête de l'os forme une calotte de sphère, et on lit ii l'article tractURE du fÉmdr du Diclio'inaire de médecine, que M. Jules Cloquet a vu chez des sujets âgés, débilités ou scorbutiques, la tête du féraur changée en une calotte creuse, dans laquelle était reçue l'extrémité du col qui s'était arrondie et couverte de matière éburnée. Cette disposition existait sur uue des pièces présentées à la Faculté, par Béclard et par M. Jules Cloquet.

Causes de non consolidation des fractures intra-capsulaires du col du fémur.

Quelles sont les causes qui, en s'opposant k l'adhésion des surfaces, amènent la fausse articulation, ou même entravent toute espèce de travail réparateur. Elles sont nombreuses ; il convient d'en faire ici le rapprochement.

1° Inteiyosition de corps étrangers aux fraqmens. — Nous nous bornerons à mentionner l'épauchement dans l'articulation d'une sérosité abondante et d'autres produits qui s'interposent aux fragniens , et sans reproduire ici des idées surannées sur la dilution du suc osseux par la synovie, il est difficile d'adr mettre que l'épanchement des produits réparateurs au sein d'un liquide qui altère leur composition en se mélangeant avec eux, n'exerce pas une influence défavorable sur la consolidation.

Mais ce qui doit surtout l'entraver, ce sont ces fragmcns osseux, ces esquilles qui se placent entre les fragmens et les tiennent à dislance.

Observation N. — Le sujet était une femme de 6"o ans ; au moment de l'accident , le pied était tourné en dehors et le membre un peu raccourci. La malade "arda le lit pendant près d'un an. Pendant ce temps, il s'était opéré un raccourcissement considérable du membre dont l'absor^ition du col du fémur rendait facilement compte : la malade ne pouvait marcher qu'avec des béquilles.

Les surfaces de section du fémur présentaient une fracture oblique du col au-dedans de la capsule, et une fracture de la partie supérieure du corps de l'os entre les trochanters. La fracture intra-capsulaire était coraminutive; plusieurs petits fragmens étant restés entre la tète séparée et le col de l'os, avaient empêché toute espèce d'union; quoique ces surfaces eussent été aussi rapprochées que le permettaient les petits

réparer sa santé altérée, et il était sur le tendait un peu au cor))s de l'os inférieurement, point de quitter l'hôpital, lorsqu'il fut pris de et semblait réunie avec une très-légère déforspasmes dans la poitrine, au milieu desquels il mation; mais, à la macération, la tète et le expira subitement. col se détachèrent du fémur , et on trouva, en

cet endroit, une fracture qui isolait la tète et

Autopsia. — Anciennes adhérences de la plè- le col, enclavés dans une gaine osseuse formée vre ; sérosité dans la poitrine et dans le péri- autour d'eux. La tète et le col avaient été sé- *^^i'âP' parés du grand trochanter et du corps de l'os.

La fracture avait sou siège au grand trochan- La partie supérieure du fémur était obliqueter, ainsi qu'on l'avait diagnostiqué ; elle s'é- ment fendue de manière à recevoir le col du

fragraens osseux. Le col ilu fe'mur avait ete presque comple'tement re'sorbe; les fragmens étaient maintenus eu contact assez intime par l'enveloppe périostique ; le ligament capsulaire était épaissi , et embrassait étroitement l'articulation, La fracture extérieure à la capsule s'était réunie solidement par un cal, et il s'était formé à sa surface extérieure et à la partie inférieure du col du fémur, un long prolengemeut osseux qui représentait une espèce d'étui ou d'arc-houtant à l'articulation. La ligne fibreuse indiquant le prolongement de la fracture était encore visible à la partie interne de l'os.

Celte ligne se conserve encore long-lemps après que le pourtour de la fracture est devenu osseux; mais à la longue elle est résorbée et remplacée par une substance osseuse.

2° Inutffisance de nutrition des fragmens. — C'est sur le fragment cotyloïdien que porte d'une manière toute spéciale cette cause de non consolidation.

Lorsque le col du fémur est rompu près de sa tête et que la substance fibreuse. qui l'entoure est complètement déchirée, la nutrition du fragment supérieur est languissante. Elle ne se fait que par les petites artères qui accompagnent le ligament rond , et dans ce cas, il peut arriver que le fragment supérieur ne soit pas assez vivant pour fournir à la consolidation. Le travail réparateur n'a lieu alors que sur l'extrémité du fragment inférieur qui se couvre de végétations osseuses; la réunion ne s'opère point; il se forme une articulation contre nature.

Plusieurs conditions anormales dans l'état dît ligament rond peuvent encore accroître son impuissance k alimenter suffisamment le fragment cotyloïdien. Dans certains cas, en eflfet, il est complètement atrophie et on n en trouve aucun vestige ; dans d'autres circonstances, on ne trouve plus ù sa place que le repli synovial qui lui servait de gaîne ; dans quelques cas enfin , nous avons remarqué que la matière adipeuse qui occupe le fond de la cavité cotyloïde envahissait la gaîne du ligament rond et tendait à remplacer en partie la substance fibreuse. On conçoit facilement que de pareilles dispositions soient propres à anéantir les ressources nutritives du fragment cotyloïdien.

Mais la grande et véritable cause de celte pénurie de nutrition et de réparation, dans les fractures intra^j capsuliires, c'est la déchirure du périoste du col, parce que cette déchirure entraîne celle de plusieurs rjnieauxvasculaires assez considérables, qui rampent parallèlement h l'axe du col dans l'épaisseur de ce ligament à la face antérieure du col. Et ce qui achève de prouver que c'est en effet dans cette lacération que réside l'obstacle à la consolidation, c'est que, quel que soit l'âge des sujets, la consolidation peut avoir lieu quand ce périoste n'est pas déchiré, c'est encore que dans les fractures parallèles à l'axe du col, et dansJesquelles la solution de continuité est parallèle à la direction des vaisseaux , la consolidation est encore possible. (Voyez les expériences de Sir A. Cooper, sur les animaux, p. 142 et l43.)

C'est, à la véiité, le fragment inférieur qui fait spécialement les frais de la consolidation , mais il est une circonstance dans luifuelle ce fragment lui-même est privé d'une grande partie de ses ressources nutritives. Ainsi, dans le cas de double fracture , l'une dans le ligament capsulaire , l'autre au dehors de ce ligament , il est évident que le fragment fémoral de la premièi-e, privé de sa continuité avec le reste de l'os, est dans des conditions d'isolement très -défavorables. 11 y a donc, dans les cas de ce genre, un obstacle de plus à la consolidation île la fracture iotra-capsulaire.

3" Défaut de cooptation des fragmens . — Une autre cause réside dans la coaptation imparfaite des fragmens. En effet, sauf des cas assez rares, tels, par exemjile, que ceux où il y a engrènement des surfaces de la fracture, les fragmens obéissent à l'action musculaire, et le fragment fémoral est tiré en haut; il peut se dévier en avant ou en arrière. Or, on sait que, partout où des fragmens ne sont pas affrontés, il n'y a pas de consolidation. Sir A. Cooper va inrme plus loin , car il regarde la pression des fragmens l'un contre l'autre, comme une circonstance nécessaire à la consolidation, et il considèi-e l'absence de pression qui a lieu daiisbi fracture du col, comme étant un nouveau motif de non consolidation.

4'' Troubles mécaniques apportés à la consolidation. — Une cause que nous rapprochons à dessein de I cil»; qui précède, consiste dans l'influence de niouvemens prématurés, imprimes aux fragmens. Si, en effet, dans les premiers temps qui suivent la fracture , des raouvcmens inlL'mi.ji'stifs viennent troubler l'organisation pacifir(ue des ))ioduits de consolidation , l'adhésion n'a pas lieu , et il se tbrnie presqu'incvilablenieut une l'ûusse articulaliuii.

Ci' Altérations de texture des osfnicturés tenant à d'autres causes (fue la fracture. — Enfin, un dernier ordre de cau.ses a son point de départ <iaus les altérations de texture que peut présenter le tissu osseux du col. A ce tilrc, nous noterons : L'atrophie senile du tissu osseux.

L'iinbihilion huileuse ic ce tissu, quia cIk nu'ntioniic'e par M. Vcipeau.

FRACTURES DE LA HANCHE. lS7

fémur dans le tissu réticulaire. La fracture visé en quatre portions, à sôH extrémité supéséparait du corps de l'os la partie postérieure rieure, la tcte et le col en formaient une , le du grand trochanter, et avec elle le petit Iro- grand trochanler une deuxième, le petit chanter. Les portions fracturées du trochan- trochanter une troisième, et le corps de l'os la ter s'étaient consolidées à une petite distance quatrième. La consolidation s'était accompal'une de l'autre , de sorte qu'il s'était formé gnée d'un très-léger raccourcissement du un creux dans lequel le col du fémur était membre, reçu, mais sans s'être soudé par une sécrétion

osseuse. Le sujet n'avait pas vécu assez long- Observation lliV. — J'ai observé avec M. Key, temps, pour qu'une union solide se fût opérée, une fracture du col du fémur. A l'examen du dans l'état d'altération où était sa santé gêné- malade , j'annonçai qu'on avait à faire à une raie. Aussi, après la macération, le col pou- fracture extérieure à la capsule, d'après le vait être mu facilement dans la cavité où il peu de raccourcissement du membre , l'extsavait été reçu, et d'où l'on ne pouvait le faire tencc d'une ecchymose, la crépitation manisortir. feste qui avait lieu, mOme sans extension

préalable du membre, lepeu de mobilité de la Observations lùO" et 141", communiquées par M. partie supérieure de la cuisse, l'état de dépres- Oldnoiv,deNottingliam.—M.O\dnoyv m'HenToyé sion du trochanter et la vive douleur qu'excideux pièces anatomiques,dans lesquelles le col a taient les moindres mouvemens. Cet homme été fracturé à sa jonction avec le grand tro- mourut quinze jours apièsl'qccident. chanter ; celui-ci avait été également fracturé,

et le petit trochanter constituait un fragment Autojysie. — Il existait de la raideur cadavédistinct. Les os s'étaient réunis, le col au corps rique , en sorte que la cuisse était fortement du fémur, et le petit trochanter un peu au- attirée en haut par la contraction musculaire, dessus de sa place naturelle. Dans un de ces Cependant,le membre n'était raccourci que de deux cas seulement, le grand trochanter était 9 lignes. La partie postérieure de la gaine des réuni au corps de l'os; ainsi, le fémur était di- vaisseaux et quelques vaisseaux sanguins

U inflammation du tissu osseux déterminant de la suppuration aux surfaces de la fracture et dans \&i cellules du col. Nous n'en parlons ici (jue par conjecture, n'en connaissant aucun cas particulier. U en est de même de la carie et de la nécrose , si par hasard elles se de'veloppaient aux surfaces de la fracture.

L'infiltration de viatiere tuberculeuse dans le tissu osseux. Ainsi nous trouvons au n' atJSj de la collection de Langstafif, le cas suivant :

Observation O. — Fracture du col du jénuir à V intérieur de la capsule. — II y a re'sorption presque complète du col ; une union ligamenteuse intime existe entre le fragment cotyloïdiea et le fragment fe'moral; la capsule fibreuse est légèrement épaissie et resserrée autour du rebord de la cavité cotyloïde. Le membre était raccourci de deux pouces ; le malade était âgé de /^y ans ; il succomba à une phthiiie julmonaire, huit mois environ après l'accident. Les cellules des os du l/assin étaient remplies d'une matière tuberculeuse [scrophulous inatter); il n'y avait aucune trace de formation osseuse nouvelle près des trochanters ; un tel état des os s'opposait vraisemblablenient b tout travail de consolidation osseuse.

Au même titre que la cause précédente , nous devons citer iij V infiltration du tissu du col par de la ma~ tière encéphaloïde. En voici un exemple :

Observation P. — Au n° 1999 de la collection de LangstaflP, nous trouvons une fracture du col à sa base.

Il y avait dans ce cas, une réunion fibreuse très-intime. Il y avait eu aussi, chez le même sujet, une fracture du fémur entre les deux trochanters suivie d'une réunion osseuse. La capsule était considérablement épaissie, de la matière osseuse s'était déposée, à la partie inférieure du col du fémur, entre Je grand elle petit trochanter. Les interstices du tissu aréolaire des fragmens étaient remplis de la matière '.lu sarcome médullaire {inedullary sarcoma); le sujet était une femme de 56 ans , qui, deux ans auparavant, avait eu un cancer de la mamelle , pour lequel M. LloyJ aviit praiiqué l'opération. Quelques mois après, la maladie récidiva dans le lieu de la cicatrice, et des tumeurs de nature fongoïde parurent sous la peau dan» diverses parties du corps. Cette femme étant arrivée à un étal de marasme et de cachexie cancéreuse , fit, en essayant de sortir de son lit , une chute, dans laquelle se produisirent les deux fractures dont u vient d'être parlé.

Quoique nous ayons cité un assez grand nombre de faits qui mettent hors de doute la possibilité de la consolidation osseuse des fractures intra-capsulaires du col du fémur, cependant, nous devons reconnaître que cette terminaisou est la plus rare, aussi a-t-on attaché beaucoup trop d'importance à combattre 1 opinion de Sir A. Cooper, même lorsqu'on lui taisait dire faussement que jamais Lt consolidation a avait lieu. Eu effet, si, sous le point de vue anatomo-palhologique , cette assertion est contredite par les laits , il resterait toujours que, les cis de consolidation directe étant aux autres peut-être dans la proportion d'un \ cinquante, on pourrait encore dire, sous le point de vue pratique, que la consolidation n'a pas lieu. En effet, les règles pratiques doivent s'appliquer ù l'immense majorité des cas, et non b quelques exceptions. (^Notedes trad.)

F«ACÏURES BE iA «ANCHE,

avaient été déchirés pai- l'os, ce qui expliquait l'iL-ccliyQiose; le col s'était enfoncé dans le tissu réliculairo du grand trochanter.

Avant de publier ce fait, j'ai demandé à H. Key de nouveaux renseignemens siu- le degré de raccourcissement du membre. Il était tout au plus de 9 ligues , ainsi que je viens de le dii-e. La pièce auatomique que j'ai conservée rend parfaitement compte du peu de racicourcissemcnt.

y Aiiîsi, quoique cette fracture ait quelques signes qui lui sont communs avec la fracture intra-c;!psulaire, elle en diffèreen ce que, sous le rapport de la consolidation, elle rentre dans la catégorie de toutes les autres fractures qui ne sont point renfermées dans une articulation. Les fragmens pouvant être ramenés au contact et étant rapprochés l'un de l'autreparles muscles cnvironnans, il se dépose d'abord une matière cartilagineuse, puis une matière osseuse. Par l'effet de la pression des fragmens l'un contre l'autre, le coi s'enfonce profondément dans le tissu réticulaire du grand trochanter. Par là, il existe un affrontement et iMie pression directe, et la nutrition de chacun des fragmens est suflisamment entretenue par les vaisseaux qui proviennent des parties environnantes.

11 est facile maintenant de se rendre compte de la divergence des opinions, au sujet de la consolidation des fractures du col du fémur. Dans la fracture intra-capsulaire, les fragmens ne sont pas appliqués l'un contre l'autre, et la nutrition de la tête de l'os étant imparfaite, il ne s'y opère en général aucun travail d'ossification ; mais dans la fracture extra-capsulaire, les fragmens sont maintenus en contact par les parties environnantes , facilement affrontés par une pression extérieure: aussi y a t-il non-seulement consolidation osseuse, mais encore un cal exubérant. Ces fractures exigent beaucoup de temps pour leur consolidation complète ; le col logé dansle tissuréticulaire, est mobilependant long temps dans sa nouvelle position, quoiqu'il y soit reçu de manière à ne pouvoir en être séparé.

TrMtemeîst. — Dans le traitement de cette

fracture , on doit se proposer de maMt'eair les fragmens en contact, en pressant de diehors en dedans sur le trochanter. Pour conserver la longueur du membre , on applique une bande roulée autour du pied du côté malade^ et l'on attache les deux pieds fortement euseBable , afin de prévenir le retrait du membre malade, de sorte que le membre sain est comm* uae attelle permanente au membre fracturé* Urne

I arge ceinture de cuir doit être bouclée autour du bassin et renfermer le grand trochaiater, afin de presser fortement les fragmens l'un contre l'autre. La meilleure position du membre est celle dans laquelie son axe fie coiifond avec celui du corps.

J'ai vu aussi retirer des avantages du mode suivant de tiaitoment : Le malade étant tsouché sur un matelas > on élève la cuisse sur ttn double plan incliné, composé de troisplanches, l'une en-dessous qui s'étend de la tubérositéde l'ischion au talon, les deux autres qui se réanissent au milieu de la longneur de l'appareil en une articulation, ^jui sert à élever Ou à abaisser le genou à "volonté. Quelques trous sont pratiqués dans la planche et reçoivent une cheville, au moyen de laquelle on empêche tout changement dans l'élévation «lu aaemtore, excepté ceux qui sont opérés par le chirurgien. Sur cet appareil on peut placer un coussin , afin que le membre soit dans une position aussi commode que possible.

Quand le membre a été mis ainsi dans l'extension, on place au côté exteine de la cuisse une longue attelle, qui dépasse le grand trochanter et à l'extrémité supérieure de laquelle est adaptée une forte ceinture de cuir serrée autour du bassin , de manière à pousser les fiagmens l'un contre l'autre. L'extrémité inférieure de cette attelle est fixée le plus solidement possible autour du genou. Le membre doit être maintenu dans la plus grande fixitë possible, pendant plusieurs semaines, et l'on permettra au malade de quitter son lit, quand il pourra le faire sans beaucoup de douleur.

II doit coiiserver pendant long-temps la ceihtuie qui entoure le bassin. Sous l'influence de ce traitement , le membre fracturé conservera son utilité , quoique raccourci.