FRACTURE OU FÉMUR DANS L'ÉPAISSEUR DU GRAND TROCHANTER

Quelquefois, la fracture a son siège dans l'épaisseur du grand trochanter, qu'elle divise obliquement de haut en bas et de dehors en dedans : le col de l'os est tout-à-fait étranger à celle fracture. ,

Cet accident peut s'observer à toutes les époques de la vie; voici quels sont ses symptômes :

Le raccourcissement est très-peu considérable et quelquefois nul; le pied est engourdi; daus quelques cas , le malade ne peut pas se

retourner dans son lit , et les tentatives qu'il fait dans ce but lui causent une vive douleur. La portion de trochanter attenant au 'COi^ïS de l'os est, dans quelques cas , tirée en aVant vers l'os iliaque; dans d'autres cas, elle est abaissée vers la tubérosilé sciatique;mais, en général, elle s'éloigne considérablement de la portion qui reste fixée au col de l'os. Le pied est fortement tourné en dehors ; le malade ne peut s'asseoii% et les efforts qu'il fait pour prendre cette attitude lui causent une douleur excès-

sive. La crépitation est difficile à sentir quand la portion de troclianter attenant au corps de l'os, est fortement déviée, soit en avant, soit en arrière (1).

Les caractères distinctifs de cette fracture sont : 1» l'immobilité de la partie supérieure du trochanter pend,;mt que le fragment inférieur obéit aux mouvemens imprimés à la cuisse ; 2» la rotation du pied en dehors; 3° le déplacement manifeste du grand trochanter; 4" la crépitation qui se fait entendre dans les mouvemens très-étendus de la partie supérieure du membre; 5° le peu de raccomcissettieat de ce dernier.

l\7ais quand la fracture a son siège au-dessous de l'insertion des principaux muscles rotateurs , le fragment inférieur est fortement tiré en haut par le grand fessier, et le membre devient beaucoup plus court, et, après la consolidation, le cal, par son exubérance, détermine une saillie anormale au niveau de la soudure. Cette fracture se consolide d'une manière ti'ès-parfaite et beaucoup plus rapidement que la fracture du col à la base du grand trochanter ; le malade recouvre un usage très-Complet de son membre.

Observation 1Z|3% — Le premier cas de cette espèce que j'aie observé, s'est présenté à l'hôpital Saint-Thomas vers l'année 1786 ; .on croyait avoir à faire à une fracture intrà-capsulaire du col du fémur. D'après le conseil de M. Cline, le membre fut étendu sur un coussin roulé et placé sous le creux du jarret, avec des attelles de chaque côté. La consolidation osseuse s'effectua avec une difformité à peine sensible ; seulement le pied resta un peu tourné eu dehors , ce qui ne gênait en rien la marche. Au moment de sa sortie, le malade fut pris d'une fièvre à laquelle il succomba.

Autopsia. — On trouva une fracture du fémur dans l'épaisseur du grand trochanter, dontla consolidation s'était effectuée avec trèspeu d'irrégularité.

Observation Ihk' , recueillie par M. Harris,— M. Harris fut appelé, le 20 juillet 1821, auprès de M. B. , âgé de 51 ans, qui était tombé sur la hanche gauche, dans une chute que son cheval avait faite. M. B. s'était relevé immédiatement après et avait fait quelques pas; mais bientôt, il lui fut impossible de porter la jambe gauche en avant, et il éprouva de la douleur dansla hanche du même côté. On le plaça sur une chanette, et, soutenant sa jambe gauche au moyen d'un étrler dans lequel il passait son pied, il fut rapporté chez lui à une distance d'environ quatre milles. Le docteur Harris le vit deux heures après l'accident, et, dès le premier instant, il jugea qu'il n'y avait point de luxation.

Aucune crépitation ne se manife»tait dans les mouvemens de rotation imprimés au membre malade qui avait la même longueur que l'autre, et n'élait tourné ni en dedans ni en dehors. Le malade pouvait le maintenir dans toutes les positions oîi on le plaçait. 11 y avait dn gonflement autour du grand troclianter. Le malade y éprouvait de la douleur, mais on pouvait porter le membre dans toutes les directions, sans augmenter les souffrances; seulement, quand ou portait la cuisse malade de manière à croiser celle du côté opposé , le malade éprouvait une vive douleur dans le point correspondant au petit trochanter.

M. Harris pensa qu'il n'y avait ni luxation ni fracture , et que la guérison seiait accomplie en quelques jours [Application de sangsues sur le grand troclianter ; lotions évaporantes; saignée du bras, de 12 onces ; un purgatif.)

Ce malade avait eu la rotule du genou droit fracturée trois fois, en 1795, en 1796 et en 1800. Les deux fragmens étaient réunis par une substance fibreuse de la longueur de 2 pouces.

Le 21, le malade n'avait pas dormi, il lui était impossible de mouvoir le membre sans aide.

Le 22 , aucune amélioration; le gonflement était considérable , quoique les sangsues eussent tiré beaucoup de sang.

Le 20, M. B. fut pris d'une hépatite aiguë qui faillit le faire périr. Depuis ce jour jusqu'au 28 , on lui tira en quatre fois 96 onces de sang , et il fit usage de calomel.

Pendant ce t«mps, le membre resta dans le môme état. On lui impiimait des mouvemens chaque joui'. M. Harris commença à trouver que l'amijlioration ne s'effectuait pas aussi promptement qu'il avait cru devoir i'espérer. Ce résultat l'étonnait d'autant plus, qu'ayant considéré d'abord la lésion comme une simple contusion, il pensait que le traitement antiphlogistique dirigé contre l'hépatite, avait dû avoir un résultat favorable pour la lésion de la hanche.

Le lu août, on crut percevoir de la crépitation pendant les mouvemens communiqués au membre. Le lendemain le docteur Harris la reconnut manifestement dans les mouvemens de rotation. Il soupçonna alors que cepouvait être une fracture du col du fémur, malgré l'absence de tous symptômes autres que la crépitation. Dans cet état d'incertitude , on appela en consultation le docteur Brodie, qui , après iine exploration minutieuse et une longue hésitation, finit par obtenir de la crépitation, en imprimant au membre des mouvemens de rotation très-étendus. Cependant lorsque le malade se tenait debout , hors de son lit , en élevant la jambe droiie , il se soutenait ti'ès-bien sur le membre malade. L'avis du docteur Brodie fut qu'il y avait une fracture au col du fémur , ou à la partie supérieure de

[l] D?ns quelques cas de fractures obliques dans l'épaisseur du grand trochanter, les muscles moyen et petit fessiers, et celui du fascia lata, tirent le fémur en avant, et lui impriment un mouvement de rotation «n dedaDs, Sir A. Cooper a vu une préparation qui confirme cette opinion. {Note des trad.f

FR\.CTrRES DE L.V HANCHE.

cet os. aupoint de jonction du col avec le corps Le 16 octoire, Sir A. Cooper jugea qu'il y

du fémur. Il conseilla l'usage d'une longue at- avait un commencement de consolidation. Le

telle à la partie externe du menibre. une bande membre était tuméfié: la douleur se faisait

jusciu'à la hanche, sentir dans la direction du petit trochanler. Le

roulée depuis les orteils pendant un mois , et l'absence de tout mouvement.

Le 11 septembre , Sir Astley Cooper, ayant été appelé . examina le malade. Celui-ci étant couché sur le dos , il passa la main sous le orand trochanter, l'éleva facilement et reconnut une fracture du fémur dans l'épaisseur de cette éminence. à l'endroit où elle se réunit au col; il prescrivit de maintenir le grand tro-

malade était purgé tous les deux jours.

Le 30 décembre. Sir A. Cooper enleva le bandage pendant deux heures , l'os resta dans sa position naturelle : il y avait beaucoup de gonflement autour du trochanter. On convint que l'appareil serait replacé tous les jours pendant une heure , que le membre serait frictionné dans toute sa longueur. A partir de cette époque , le malade se leva tous les jours;

chanter dans sa position normale , de placer le membre continuant à être très-gonflé , il fut le malade dans la position horizontale, et de frictionné tous les jours pendant deux à quatre lui faire garder le repos le plus parfait. heures ; le genoune pouvait être fléchi. Cepen-

Oa fit faîreunmatelasen crin. d'environ cinq dant lorsque le malade marchait avec ses bépouces d'épaisseur . très-uni , et couvert d'un quDles . les mouvemens de la hanche s'exécudrap. Une partie de ce matelas fut disposée de t aient parfaitement. L'usage long-temps soutemanière à être retirée du côté opposé à la frac- nu des embrocations huileuses , des frictions et ture. de sorte que le malade pouvait aUer à la selle sans mouvement du corps. Avant de retirer cette portion du matelas , une planche longue de deux pieds et large de six pouces , façonnée en coin, était glissée sous la fesse du côté dioit ; par ce moyen , on empêchait les fesses de s'enfoncer dans l'ouverture quand la moitié mobile du matelas était retirée , et le côté malade était encore appuyé sur la partie immobile du matelas. Une planche sur laquelle était placé le matelas . prévenait tout enfoncement par le poids du coi-ps.

Sir A. Cooper recommanda le bandage suivant : une large pièce de toile assez longue pour entourer le corps au-dessus des hanches , fat fixée avec des boucle» et des courroies ; un appendice fut ajouté pour le rendre plus large à Tendroit où il passait sous le trochanter fracturé: cette pièce fut garnie d'une ceinture de chamois et rembourrée. Un coussin de six pouces de long . sur trois pouces de large et autant d'épaisseur , et terminé en pointe , fut placé immédiatement an -dessous du grand tiochanler fracturé , de telle sorte que le coussin passait dans le creux situé au-dessous du trochanter . t't quand le bandage fut serré , il poussait le trochanter en haut et en avant. dans sa position naturelle: un autre coussin trèsépais, de huit ponces canes, en forme de coin, fut placé sous la partie supérieure de la cuisse, après que le bandage eut été fisc. Le malide fut placé sur le dos , le membre appuyant sur le talon ; pour empêcher tout mouvement du pied et du tronc , une large pièce de bois fut fixée au pied du lit, on y ajouta d»ux autres pièces rembourrées, disposées de manière à emboîter le pied et à prévenir tout mouvement de latéralité. Un coussin fut placé Tis-k-vij l'autre pied . qui par là trouvait un point d'appui contre la planche: parce moyen, le corps ne pouvait glisser vers le pied du

Le malade resta dans celle position pendant trois semaines , l'appareil étant modérément serré. Mais alors la crépitation se faisant encore ententlre , 9n le serra davantage.

des mouvemens communiqués , rétablit la mobilité de l'articulation du genou, et la hanche fut entièrement guérie.

Observation liS*. — M. Peggler, âgé deâôans, tomba . le 13 novembre 1817. sui" une bouteille de verre qu'il avait dans sa poche : lorsqu'il essaya de se relever, il ne put se tenir debout. An bout d'un quart d'heure , il ressentit une vive dou'eur, et le membre malade ne put supporter le poids du corps. Le pied ne parut point d'abord tourné en dehors; mais cette disposition eut lieu, quand le malade fut placé dans son lit et couché sur le dos: la jambe semblait um peu raccourcie , mais elle était ramenée assez facilement à sa longueur ordinaii'e : le pied était engourdi et resta ainsi pendant un an- Pour prévenir tout déplacement de l'os, le malade fut couché avec un traversin sous la hanche , les genoux et les pieds attachés ensemble.

Dans le mois de décembre , il ne pouvait se tourner dans son lit sans aide et sans beaucoup de douleur ; la jambe du côté malade était un peu plus courte que l'autre : le trochanter était attiré eu avant vers l'épine iliaque; on pouvait reconnaître un écartement considérable entre la portion de cette éminence attenant au corps du fémur, et celle qui restait unie au col de cet os; le pied était tourné en dehors, le malade ne pouvait s'asseoir, et les plus légers efforts pour se lever causaient des douleurs violentes. Je diagnostiquai une fracture dn fémur dans l'épaisseur du graud trochanter. En moins d'un mois, le malade put marcher avec des béquilles ; trois mois plus tard . il remplaça une de ses béquilles par un bâton , et bientôt il n'eut besoin que d'un bâton seulement ; mais il ne recouvra l'entier usage de son membre qu'au bout d'un an. Le membre malade esl resté plus court que l'autre de près d'un pouce : la portion de trochanter attenant au fémur s'est réunie à la partie antérieure de la portion de trochanter attenant au col de l'os , et se trouve par conséquent plus près de l'épLae iliaque que dans l'état normal ; le pied

est aussi légèrenaenl tourné en dehors, mais sa longueur naturelle en le tirant en bas, on lui

le sujet marche avec beaucoup de facilité. imprime alors des mouTcmens de rotation, à

Le fait précédent est exactement semblable la douleui' ressentie au niveau du petit tro-

à tous les autres cas de fracture du fémur dans chauler ; ajoutez à cela, que la fracture est

l'épaisseur du grand trochanter que j'ai ob- produite par des causes légères, et qu'elle s'ac-

servés, je n'ai trouvé de différence, entre tous compagne d'une fièvre et d'un gonflement lo-

ces cas , que dans la facilité plus ou moins cal modérés, ainsi que d'un changement peu

grande avec laquelle on percevait la crépita- considéiable dans l'aspect des parties,

tion , qui était d'autant moins manifeste que Les fractures extra-capsulaires du col se re-

la fracture était plus rapprochée du ligament connaissent à l'infiltration du sang au milieu

capsulaire. J'ai produit des fractures du fé- des muscles, au gonflement considérable, à

mur dans l'épaL^seur du grand trochanter , l'ecchymose qui parait aussitôt après l'acci-

chez cinq animaux vivans. La réunion s'est dent, à la fixité anormale de l'articulation qui

opérée , mais avec beaucoup de difformité et est telle, que les mouvemens de flexion eld'ex-

de raccourcissement ; le cal était extrêmement tension ne peuvent être exécutés, à la douleur

irrégulier.

CoxcLcsio\. —Comme le raccourcissement du membre, et la rotation en dehors du pied et du genou, sont des signes communs à toutes les fractures delà cuisse, il convient, avant de quitter ce sujet , de réunir, en un tableau, les signes distinctifs des trois espèces de fractui'es que j'ai décrites.

La fracture intra-capsulaire du col , à de trèsrares exceptions près, se reconnaît à l'âge cartementdesfragmens, qui est tel, qu'on peut avancé du malade , à sa plus grande fréquence loger le doigt entie eux, à la crépitation qui se chez la femme que chez l'homme, à l'absence fait sentir en plaçant les doigts sur le trochaude gonflement et d'ecchymose , à l'élévation et ter et en portant le genou en avant , à l'immoà la saillie en avant du trochanter , à la plus bilité du fragment supérieur dans les mouvegrande mobilité de l'articulation qui permet mens communiqués au fragment inférieur , eV des mouvemens de flexion et d'extension, ac- enfin, quand la fracture a lieu à la partie iucompagnés il est vrai de douleur et de résis- férieure du grand trochanter , à l'étendue du tance musculaire, à une crépitation qui ne de- chevauchement, ainsi qu'au gonflement et à vient sensible que lorsque, rendant au membie l'exubérance du cal.

excessive qui accompagne les plus légers mou- Teuicns de l'articulation et de la partie supérieure du fémur , à la crépitation qui se manifeste au plus léger mouvement de l'os , sans qu'il soit nécessaire de donner préalablement au membre sa longueur naturelle, à l'inflammation -, à la tuméfaction et à la fièvre qui entraînent souvent la mort du malade.

La fracture du fémur dans l'épaisseur du grand troc/ianter se reconnaît facilement à l'é-

FRACTURE DU GRAÎVD TROCHANTER.

Observation 146', communiquée par M. C. Aston Key. — Le 15 mars 1822 , une jeune fille , âgée de 16 ans, fit une chute , dans laquelle sa hanche porta violemment contre le bord arrondi d'un trottoir. Elle se releva aussitôt, et se rendit chez elle sans beaucoup de douleuiet de difficulté. La douleur qu'elle ressentait à la partie interne de la cuisse, s'étant augmentée , elle se présenta à l'hôpital de Guy , cinq jours après l'accident. Les symptômes généraux étaient évidemment plus intenses qu'il ne le sont ordinairement dans les fractures du fémur: la malade fut placée dans un service do médecine. M. Key ayant examiné le membre, le trouva dans unerotation considérable en dehors, et paraissant plus long d'environ un demi-pouce que celui du côté sain. Il pouvait lui communiquer des mouvemens dans tous les sens, mais ceux d'abduction étaient accompagnés d'une vive douleur. La malade avait le libre usage de tous ses muscles, excepté des rotateurs en dedans. Comme elle avait marché avant d'entrer à l'hôpital et depuis son enti'ée, on fut indécis sur l'existence d'une fracture , et l'exploration la plus attentive du trochanter et du corps de l'os ne put faire ob«

tenir la plus légère crépitation, ni le moindi-e déplacement. Le lendemain, la même exploration fut recommencée, mais avec aussi peu de résultats. La fièvre, jointe à d'auh-es symptômes du côté de l'abdomen, faisant craindre pour sa vie , le membre ne fut pas soumis à u:i autre examen. Elle mom'ut neuf jom's après l'accident.

Autopsie. — Avant d'enlever les parties molles, le docteur Rey remua !e membre dans toutes les directions, en fixant le trochanter et la tète du fémur; mais il ne put constater aucune crépitation, ni aucune autre altération dans l'état habituel des parties : il n'y avait aucune tuméfaction , par conséquent, le trochanter et la tête du fémur se distinguaient facilement , et se prêtaient à l'examen, aussi bien que dans l'état naturel. La capsule articulaire étant mise à découvert, on trouva à côté du pectine une cavité qui se prolongeait en arrière et en bas, vers le petit trochanter et qui contenait un peu de pus. On pouvait, à travers cette cavité, passer les doigts jusqu'au grand trochanter, en arrière du fémur. On luxa la tète de l'os en divisant les ligameus , et ce ne fut qu'alor* It

^'on reeonaiil «ne fractare à la base du grand irocbanter. Après avoir enlevé la moitié supérieure du fémur, le doc leur Key découvrit la raison qui avait fait échapper la fractare à ses recherches. Le trochanter était séparé du corps et du col de l'os, mais sans déchirure des tendons qui s'insèrent à la portion externe de l'éminence. Ces tendons sont ceux du petit «t du moyen fessier, et la portion la plus éle- Tée de celui du vaste externe; s'ils avaient été déchirés, le fragment osseux eût été tiré en haut par l'action des deux premiers muscles, et alors, la lésion eût été facile à reconnaître;

mais ils s'opposaient tellement h toute mobilité de la portion fracturée, que quand le membre fut séparé du corps , tout mouvement était impossible excepté dans une seule direction. Ce mouvement ressemblait à celui qui eût été produit sur un gond; les tendoos faisant l'office d'un large gond , et permettant seulement des mouvemens en haut et en bas. Il est évident que ce mouvement n'aurait pu être produit par aucune direction imprimée au membre, pendant la vie, et que, par conséquent, il était impossible de reconnaître la lésion.