FEACTURES DE LA ROTULE

C«t os est fracturé orclinairement dans le eens transversal ; quelquefois , mais rarement, dans le sens longitudinal : il est aussi susceptible de fracture simple et de fracture compliquée; mais cette derni.ère se présente rarement.

FRACTUBE transversale de la KOTIILE.

— Quand la rotule est fracturée transversalement, la partie supérieure de l'os est écartée de l'inférieure , par l'action des muscles droit antérieur , vaste et crural, qui s'y insèrent ; tandis que l'inférieure est maintenue dans sa situation, par le ligament qui s'étend de cette portion à la tubérosité du tibia.

Le degré d'écartement produit ainsi, dépend de l'étendue dans laquelle a lieu la déchirure de l'expansion fibreuse appartenant à la rotule. Quand celle-ci est peu considérable, l'écarlement peut être d'un pouce et demi ; mais dans le cas contraire, Pécartement peut être de cinq pouces ; et c'est, à une seule exception près, le plus grand écartement que j'aie observé.

L'accident peut être reconnu au premier coup d'oeil , par la dépression qui existe entre les deux portions de l'os. Les doigts plongent facilement au-dessous des condyles du fémur dans l'articulation, aussi loin que le permettent les tégumens ; et la portion de la rotule qui est élevée , est facilement mobile à la partie inférieure et antérieure de la cuisse. L'extension du membre devient immédiatement impossible , et, si le sujet est debout, la

jambe de ce côté ne peut plti? ;5tq)pArterle poids du corps , car le genou fléchit en avant par suite du défaut d'action des muscles extenseurs. La douleur est modérée , et La fracture simple est accompagnée de peu de dangers. Quelques heures après l'accident, il se f^it une abondantecxtravasation sanguine an-devant de l'articulation , ce qui donne lieu à une teiat© livide qui est enlevée par l'absorption en peu dé jours. Une inflammation et une fièvre intenses succèdent à l'accident, et il se développe à la partie antérieure de l'articulation, une tuméfaction considérable due à la libre effusion de la synovie, et à l'épanchement qui résulte de l'inflammation. Aucune crépitation n'a lieu dans cette fracture , car les fragment ne peuvent être assez rapprochés pour dooner lieu à ce phénomène. L'écartemeut est ai^^ mente par la flexion du genou. - ; '

Deux causes peuvent produire cet accident ; la première peut être , soit le coup porté sur l'os dans une chute , soit un coup reçu sur la rotule pendant la station ; la deuxième consiste dans la contraction de» muscles extenseurs.

Observai ton 147'. — Un individu se trouvant à la campagne, sauta, quoique n'ayant point l'habitude de ce genre d'exercice, un fossâ d'une largeur considérable ; et , quand il eut alteint le côté opposé, étant dans l'inaminence de tomber, il fit en avant plusieurs enjambées a\cc de grands efforts pour main-

164 FRACTURÉS t>V GENOD.

tenir son é^illbre î dam ces efforts , il sentit

sa rotule craquer. Ayant été appelé près de lui , je trouvai cet os fracturé et les fragmens séparés par un grand intervalle.

Observation 148*. — Une dame descendant quelques marches, plaça le talon près du bord de l'une d'elles, et se sentant dans l'imminence de tomber en avant , elle rejeta un peu le corps en arrière pour prévenir sa chute et redresser le genou. La rotule se fractura.

Ce mode d'action des muscles s'explique facilement. Quand le genou est fléchi, la rotule est attirée en bas sur l'extrémité des condyles du fémur , de manière que son bord supérieur est porté en avant; c'est à ce moment que la rotule est fracturée, le muscle droit agissant, non pas suivant l'axe de l'os , mais à angle droit ou à peu près, et particulièrement sur son extrémité supérieure.

Quelque peu considérable qu'ait été l'écartement, la réunion des fragmens se fait généralement par l'intermédiaire d'une substance fibreuse. L'os lui-même n'éprouve qu'une altération peu marquée; le tissu réticulaire de la surface du fragment inférieur conserve son aspect , bien qu'il soit légèrement poli ; la surface du fragment supérieur est recouverte par une légère couche calcaire ; ainsi le travail osseux est plus énergique dans le fragment supérieur que dans l'inférieur, mais beaucoup moins cependant que dans les os qui ne font point partie des articulations ; la surface articulaire interne de l'os conserve son poli naturel ; il se fait dans le lieu de la déchirure du ligament un épanchement sanguin qui est résorbé en peu de jours; l'inflammation survient et détermine un épanchement de lymphe plastique qui s'étend d'un bord à l'autre du ligament déchiré, et même entre les fragmens auxquels elle est solidement unie; des vaisseaux, qui proviennent des lèvres de la déchirure du ligament, semblent organiser la substance de nouvelle formation , qui constitue un tissu fibreux semblable à celui d'où les vaisseaux tirent leur origine ; cette substance n'est pas toujours continue dans toutes ses portions; j'y ai vu des lacunes, mais elles dépendaient, en grande partie, de ce que le ligament avait été déchiré dans une grande étendue, et de ce que le malade s'était servi trop tôt de son membre. Chez le chien et le lapin, et chez presque tout autre quadrupède, on peut par l'expérimentation suivre le mécanisme de la consolidation de cet os.

Première expérience. — Je divisai chez un lapin la peau qui recouvre la rotule, après avoir eu soin de la tirer fortement sur le côté; ensuite je plaçai un couteau sur la rotule, et, frappant légèrement avec un marteau, j'opérai une fracture transversale ; le fragment supérieur fut, à l'instant, élevé par l'action des muscles. Je laissai revenir les tégumens de manière à empêcher que la plaie ne correspondît à la fracture. Après quarante-huit heures, je fis périr l'animal et j'examinai les parties. Les

fragmens étaient séparés par Un intervalle de trois quarts de pouce , qui était comblé par du sang coagulé.

Deuxième expérience. — J'ai répété la première expérience , et, ayant fait périr l'animal le huitième jour , je trouvai qu'une grande partie du sang avait été résorbée. Une matière adhésive occupait l'intervalle des fragmens.

Troisième expérience.— Ayant répété la même expérience, j'examinai l'animal le quinzième jour. La matière adhésive avait acquis un aspect lisse et plusieurs des caractères des ligâmens.

Quatrième expérience. — Après une fracture semblable, qui fut examinée le trente-deuxième jour , le ligament de nouvelle formation était complet.

Cinquième expérience. — Cinq semaines après une expérience semblable, la partie fut injectée et on trouva des vaisseaux qui, du pourtour du ligament, pénétraient dans la matière adhésive devenue ligamenteuse. Ainsi, au bout de cinq semaines , la vascularité est complète, et quelques vaisseaux partent de l'os , mais surtout du ligament lacéré , pour se propager dans la substance fibreuse de nouvelle formation.

Sixième expérience. — Après avoir divisé l'os, je réunis les deux fragmens au moyen d'une aiguille et d'un fil passé à travers son enveloppe tendineuse ; mais les points de sutures tombèrent et les fragmens se réunirent encore par une substance fibreuse.

Septième expérience. — Je divisai l'os , et je coupai le muscle droit antérieur en travers , la rotule se souda cependant par l'intermédiaire d'une substance fibreuse.

Je n'ai pu, ni chez le chien, ni chez le lapin , obtenir une consolidation osseuse dans la fracture transversale. Cependant j'ai vu, sur un malade du docteur Chopart , de Paris , un cas dans lequel cette consolidation me parut exister. M. Fielding , de HuU , a publié dernièrement un cas semblable. > • .

L'union fibreuse a donc lieii dans la fracture transversale de la rotule , à de très-rares exceptions ^près . Toutefois , le chirurgien doit avoir pour but de rendre cette substance fibreuse aussi courte que possible. Si elle est d'une grande longueur , il en résulte une faiblesse proportionnée à son étendue ; car aussitôt après l'accident , le muscle droit antérieur se contracte , et entraine en haut le fragment supériem- de la rotule; le raccourcissement du muscle , et, conséquemment, la diminution de sa puissance, soùt en raison de la rétraction qu'on a laissée exister. Aussi , les sujets chez lesquels l'écartement est considérable , sontils obligés lorsqu'ils marchent rapidement , de s'arrêter , et sont-ils très-exposés à des chutes dans lesquelles ils se brisent l'autre rotule.

Pour la réduction, le chirurgien fait coucher le malade sur un matelas, étend le membre sur une attelle concave, matelassée , qui est placée derrière la cuisseet la jambe auxquelles elle est fixée par des liens. Le malade doit être

PRACTUHES DU GENOU.

placé, autant que possible, dans la position assise , afin de relâcher le muscle droit. On applique ensuite sur le genou , des lotions consistant dans une solution de sous-acétate de plomb avec de l'alcool- Quant aux bandages, ils ne doivent pas être appliqués d'abord. En mùme temps que le tronc est soulevé pour relâcher le muscle droit, le talon doit Ctre élevé pour amener en haut le fragment inférieur. Si, au bout «l'un ou deux jours, il y a beaucoup de gonflement et d'ecchymose , on doit appliquer des sangsues et continuer l'usage de la lotion; ce n'est qu'après quelques jours ; et quand la tension a diminué, qu'on doit appliquer le bandage. J'ai vu les plus vives douleurs et un gonflement considérable , déterminés dans les cas de cette espèce , au point même de faire craindre la gangrène de la peau quand il existait une forte contusion, par une application prématurée du bandage.

On applique une bande roulée depuis le pied jusqu'au genou , pour prévenir le gonflement de la jambe; le fragment supérieur de l'os cSt poussé de haut en bas, et rapproché du fragment inférieur autant qu'il est possible de le faire sans violence : des tours de bande sont appliqués au-dessus et au-dessous du genou , et maintiennent de chaque côté contre la peau un large ruban de fil qui croise les tours de bande à angle droit ; ces rubans de fil sont renversés et attachés sur les tours de bande de manière à rapprocher ceux d'en haut de ceux d'en bas, et à tenir ainsi abaissé le fragment supérieur. Quelquefois , au lieu d'un ruban de fil de chaque côté , une large pièce de toile est réfléchie sur les tours de bande, au devant de l'articulation, et abaissée de manière à empêcher la surface du fragment supérieur de se retourner en avant.

Je préfère le procédé suivant: un bracelet de cuir est bouclé autour de la cuisse , audessus du fragment supérieur ; à ce bracelet on fixe une lanière qui passe sous la plante du pied, la jambe étant étendue et le pied élevé autant que possible. Cette lanière est placée de chaque côté du tibia et de la rotule ; on peut la fixer au pied et à la jambe à l'aide d'un ruban de fil ; cet appareil convient également dans la luxation en haut ; une bande roulée doit être appliquée sur la jambe.

Cet appareil doit être maintenu pendant cinq semaines chez l'adulte , et six semaines dans un âge plus avancé. A cette époque, on doit commencer à imprimer au membre de légers mouvemens, et on doit le faire avec une circonspection telle que le ligament de nouvelle formation , s'il n'est pas très-solide , ne puisse céder. Si la réunion est assez résistante, des mouvemens doivent être imprimés au membre, de jour en jour, jusqu'à ce que la flexion du membre soit complète.

■ i Faute de recourir à ces mouvemens, on s'expose à ce que l'action des extenseurs ne se rétablisse jamais ; ceux en effet, qui ont gardé le lit avec un repos absolu , ne peuvent, après plusieurs mois, recouvrçr la faculté de fléchir

ou d'étendre le meiqbre. Pour opérer ce» mouvemens, le malade étant assis sur un siège élevé, imprime des oscillations à sa jambe. Quand le muscle droit a perdu de sa longueur, et que le fragment supérieur est séparé de l'autre par un long intervalle, toute contractilité s'éteint dans ce muscle, et il ne semble pas disposé à recouvrer son action volontaire, s'il n'est préalahlement alongé, ce qui a lieu, après l'union fibreuse, quand on met le genou dans la flexion; ce n'est qu'à partir du moment de cette élongation qu'il recouvre sa faculté contractile.

Observation 1Û9'. — Une jeune femme qui avait eu les deux rotules fracturées huit mois auparavant , et qui , depuis ce moment , avait perdu l'usage de ses jambes, me fut apportée par son père. Je lui prescrivis les mouvemens passifs, et je lui conseillai d'essayer à étendre ses jambes après que la flexion en aurait été opérée par le chirurgien ; d'abord, elle ne put effectuer qu'une extension très-bornée. Cependant, par des essais répétés, elle recouvra graduellement l'usage de ses membres .

Les malades sont peu disposés à ce genre de mouvement , à cause de la douleur qui en résulte, et de la lenteur avec laquelle l'action des muscles se rétablit.

Comme je l'ai déjà dit , le degré de rapprochement des fragmens est une chose de haute importance, puisque plus le muscle est raccourci , plus il reste faible. Dans l'ascension , on élève difficilement le membre , et, dans les mouvemens pour descendre, on le tient difficilement étendu. Si la substance fibreuse d'union est très-longue , elle est susceptible de se déchirer ; et, dans les chutes que fait le sujet il est exposé à se fracturer l'autre rotule.

FRACTBRE VEBTICAI.E de I.l ROTULE.— Il

existe dans la collection de l'hôpital Saint- Thomas une rotule fracturée dans le quart de sa longueur ; la surface de la fracture est polie , et aucun rudiment de réunion osseuse n'est apparent.

J'ai été consulté par un homme qui avait eu environ le tiers de la rotule séparé du reste de l'os ; la mobilité des fragmens l'un sur l'autre, indiquait une réunion par substance fibreuse ; la guérison en fut très-prompte, et la marche n'en était que peu gênée.

Pendant l'hiver de 1822 , on disséqua à l'hôpital Saint-Thomas, un sujet sur lequel on trouva les deux rotules fracturées, verticalement. Quoique les fragmens fussent en contact» cependant la réunion s'était faite par une substance fibreuse. Ce fait me surprit, car il me semblait que les muscles avaient de la tendance à rapprocher les fragmens.Jefisdonc, à ce sujet, les expérimentations suivantes :

Première expérience. — Le 31 juillet 1818 , je fracturai longitudinalement la rotule d'un chien à Taide d'un couteau, les tégumens ayant été préalablement attirés de côté j le 12 septembre suivant, les fragmens étaient con-

FRAéTORES

sidéràbîement écartés ;iî existait une union fibreuse. Voici la cause de ce phénomène : Quand j'opérai la fracture de l'os , le genou tombant dans la flexion, les condyles du fémur pressèrent contre la surface postérieure de la rotule , et chassèrent sur les côtés les deux fragmens.

maiÈièine expér ienee.— Le 2 août 1818, je fracfbrai de la même manière la rotule d'un lapin, «t le 3 décembre je trouvai les deux fragmens largement séparés , et réunis seulement par une matière ligamenteuse. Je commençais à croire qu'une réunion osseuse était impossible dans la rotule; mais je résolus de déterminer ce point par d'autres expériences.

Troisième expérience. — Je divisai la rotule îbngitudinalement sur un chien, en prenant la précaution de n'étendre l'incisiOn ni audessus dans le tendon, ni au-dessous dans le ligament , de telle sorte qu'il n'existait pas d'intervalle entre les deux fragmens. Je l'examinai trois sexnaines après, et je trouvai les fragriiéns réunis ; aucune séparation n'existait entre eux. A la macération , on trouva que la réunion était en partie osseuse, en partie formée par un Cartilage non encore complétemeiit ossifié.

Quatrième expérience. — En octobre 1819 , je fis à la rotuleune division cruciale de manière à avoir quatre fragmens ; les deux supérieurs ne se réunirent point ensemble, ni avec les fragmens inférieurs, mais les deux fragmens intérieurs se réunirent par un cal.

Il parait donc que dans les fractures longitudinales et transversales, la réunion se fait généralement par une substance fibreuse, et que ce phénomène est dû à l'écartement des fragmens ; mais que , si cet écartement est pré- Tenu, la réunion osseuse est possible {l).

Observation 150*.— Dans le printemps de 1819, M. Marryat fit une chute de cabriolet, dans laquelle il se fractura la rotule transversalement. Le fragment inférieur étant lui-même divisé longitudinalement, la rotule se trouvait divisée en trois fragmens. La fracture transversale se réunit, comme à l'ordinaire, par substance fibreuse, mais l'autre, par cicatrisation osseuse. One saillie longitudinale , que l'on seul distinctement à travers la peau, indique la place dé cette dernière.

Le meilleur traitement de cette espèce de fracture, consiste dans l'extension de la jambe, les saignées locales et les lotions évaporantes. Au bout de quelques jours, on applique une bande roulée autour du membre, puis une genouillère lacée, et une courroie bouclée autour du genou au-dessus et au-dessous de la rotule; un coussin est placé de chaque côté afin de rendre le contact aussi parfait que possible.

pRAGTtTRE COttPLIQCée &£ LA ItOTCtC; -^ COI

fractures peuvent être le résultat, soit d'une cause extérieure, soit d'un travail d'uleéra»" tion. I ■•■■■

Observation 151*. —Un homme entra à l'hdpi» tal de Guy, en 1796, dans le service de M. W- Cooper, avec une fracture compliquée de la rotule. L'inflammation consécutive fut trèsintense; il se forma de la suppuration; la fièvre fut très-forte; et le gonflement de la cuisse n'ayant pas permit l'amputation, le malade mourut. La pièce anatomique est dans la collection de l'hôpital Saint-Thomas; les fragmens n'offrent aucun<,'. trace d'union. r.

Observation 152*. — Un homme entra à rhô* pital Saint-Thomas, dans le service de M. Bireh, pour une fracture de la rotule , compliquée d'une petite plaie pénétrante. Des fomentations et des cataplasmes furent appliqués sur le genou; il survint de l'inflammation et de la suppuration , et le malade mourut en peu de jom's , avec les symptômes généraux les plus intenses.

Observation 153','-' Un ouvrier, sortant précipitamment de l'atelier où il travaillait, tomba dans la rue et se fit une fracture compliquée de la rotule. On tenta la conservation du membre. La suppuration s'établit et devint excessive. Les symptômes généraux devinrent tellement graves, que je conservai peu d'espérance de sauver le malade; cependant i son état s'améliora un peu, et je lui conseillai d'aller à la campagne. J'ai appris depuis qu'il s'est rétabli peu à peu atec une ankylose de «ette articulation.

Observation 154*. — M. Redhead , dans une chute de cabriolet , le 8 juin 1819 , se heurta violemment le genou contre la roue ; la rotiPLle fut fracturée et l'articulation ouverte. Une plaie située au côté externe du genou, avait fourni une hémorrhagie abondante, donnait issue à la synovie, et permettait l'introduction du doigt. La rotule était brisée en plusieurs fragmens; un de ces fragmens, peu volumineux et tont-à-fait libre, fut enlevé. Le ma]»de ne paraissant pas d'une constitution irritable, on se décida à tenter la conservation du membre. Sachant combien il serait difficile de tenir la plaie fermée à cause de l'écoulement considérable de la synovie , je fis une suture aux tégamens, en ayant soin de ne pas comprendre le ligament dans la suture. Des bandelettes agglutina lives furent appliquées sur la plaie et le tout fut maintenu par une bande peu serrée et constamment arrosée par un mélange d'eaa et d'alcool.

La jambe fut placée dans l'extension, et l'on prescrivit une immobilité absolue, l'usage de» fruits pour alimens.

. ill.Vojw Im dtux obfcrTatioui qu« TOttl ftfon* consignées d^ni la note deU pa^e iSg.

( Note des Trad)

FRACTURES DU GENOU

Le samedi, la nuit avait été bonne ; douleur et fièvre nulles.

Dans la nuit du dimanche, agitation et délire.

Le lundi matin, il prit une dose d'huile de ricin, h la suite de laquelle les symptômes fébriles s'améliorèrent.

Le mardi, la nuit avait été bonne, et, comme il n'y avait ni gonflement, ni inflammation , ni douleur, la suture ne fut enlevée que le 30 juin, époque à laquelle on renouvela les emplâtres agglutinatifs.

Le malade se rétablit sans aucun accident fâcheux. Au bout d'un mois , on le fit sortir de son lit, et au bout de cinq semaines, on imprima des mouvemens passifs h l'articulation. Le 7 août , le malade pouvait traverser sa chambre , et il recouvra l'usage entier de son membre.

Lorsque, dans ces cas , la déchirure est trèsétendue , et que la contusion est considérable, l'amputation doit être pratiquée; mais, si la plaie a peu d'étendue et si le malade est peu irritable, si la nature de l'accident ne donne pas lieu de craindre la gangrène de la peau ou du ligament , il est préférable de tenter la conservation du membre, (.t le traitement adopté dans le cas précédent est celui que je choisirais. La pri4icipale indication à remplir est la

réunion immédiate ; je sais (pi'en général , le» sutures sont susceptibles d'objection , mais, quand les parties sont mobiles, sans soutien, et peuvent être traversées par un liquide sécrété au-dedans de la plaie, alors, non-seulement leur emploi est facile à justifier, mais môme elles sont absolument nécessaires. Les fomentations et les cataplasmes ne doivent pa» être employés dans ces cas : ils s'opposent à la cicatrisation.

Quelquefois, la fracture compliquée de la rotule est produite par ulcération.

Observation 155*. — Une femme fut admise à l'hôpital de Guy, en 1816, pour une fracture transversale simple de la rotule , qui s'était réunie depuis longtemps par une production ligamenteuse d'environ trois pouces de longueur. Des ulcérations s'étaient formées en différentes parties du corps, et l'une d'elles sur les tégumens qui recouvraient l'union ligamenteuse de la rotule. Cet ulcère devint gangreneux, perfora le tissu ligamenteux de nouvelle formation , et ouvrit la cavité articulaire. Il survint des symptômes généraux intenses; une suppuration abondante se forma; et, le gonflement et l'inflammation du membre contr'indiquant l'amputation , cette femme succomba.