FRACTURE OBLIQUE DU FÉMUR IMMÉDIATEMENT AU-DESSUS DE SES ÇONDYLES

Cette espèce de fracture est extrêmement grave dans ses conséquences; souvent, en effet, elle entraîne la difformité du membre, ou rend impossible la flexion de la jambe.

J'ai eu dernièrement l'occasion de disséquer un cas de ce genre. Le fragment inférieur fait saillie en avant, et forme, au dessus de la rotule, une pointe aiguë qui perce le muscle droit, menace de déchirer la peau, et souvent traverse les tégumens. La rotule, le tibia et les çondyles du fémur s'enfoncent dans le jarret, et sont attirés en haut derrière le corps du fémur.

Cette fracture se produit dans les: cbutes,

d'une hauteur considérable, sur les pieds ou sur les çondyles, lorsque le genou est fléchi. Dans tous les cas que j'ai vus, la fracture était dirigée très-obliquement à travers le corps du fémur ; de là, cette saillie aiguë et la difficulté de maintenir les fragmens en rapport.

Observation 158'. — On apporta à la salle de dissection de l'hôpital Saint-Thomas, un cadavre qui offrait Jes lésions suivantes: à l'examen de la cuisse, le fémur paraissait fracturé immédiatement au dessus du genou ; le corps de l'os soulevait la peau, au dessus du ni

▼eau du bord supérieur de la rotule. La réunion était solide : mais le volume de l'os était considérablement augmenté. Quand les iégumens furent enlevés, on vil que l'extrémité du fragment supérieur avait percé le muscle droit antérieur , à travers lequel elle faisait encore sailie. Les mouvemens de la rotule , en haut , étaient extrêmement bornés par cette saillie anormale. Les condyles du fémur et le fragment inférieur étaient attirés en arrière du fragment supérieur , et s'étaient soudés au corps de l'os par un cal très-solide. Celte union avait nécessairement diminué de beaucoup le mouvement d'extensipn de la jambe : car le muscle droit antérieur était réellement accroché en bas par l'extrémité pointue du fragment supérieur. Mais, lors même que ce muscle n'aurait pas été percé, l'élévation de la rotule eût été également impossible , parcequ'elle venait heurter contre l'extrémité du fragment supérieur, dans la contraction du muscle droit.

Il paraît donc que, dans le traitement de ces cas , l'extension doit être solidement et continuellement maintenue, afin de prévenir la rétraction, qui autrement aurait lieu. Mais on peut voir par les deux cas suivans, qu'on ne peut qu'avec beaucoup de difficulté prévenir une consolidation vicieuse : dans l'un et l'autre, en effet, la flexion du membre resta impossible après la guérison.

Observation 15Q'. '-Fracture compliquée immédiatement au dessus des condyles du fémur. — M. Kidd, honmie d'un poids considérable ( il pesait 180 livres ) , tomba sur ses jambes d'une hauteur de 21 pieds , et se fractura le fémur par la violence de la secousse. Cet accident arriva le 9 novembre 1819. La fracture avait son siège au dessus des condyles du fémur , et l'extrémité du corps de l'os sortait à travers les tégumens et le muscle droit, immédiatement au dessus de la rotule. Le malade fut rapporté aussitôt chez lui, et je le vis , avec M. Philipps, peu d'instans après l'accident. Nous jugeâmes à propos de réséquer sur le champ toute la portion sortante du fragment supérieur , et de rapprocher les bords de la plaie de manière à mettre la fracture dans les conditions d'une fractui'e simple , ce qui fut fait aussitôt. Le membre fut placé sur un double plan incliné. La plaie se cicatrisa facilement et notice premier but fut atteint. Le 30 novembre,' des attelles furent appliquées dans le dessein de rapprocher solidement les fragmens. Le 23 décembre, la jambe fut redressée et le plan incliné fut déprimé de maaière à ce que le meijibre arrivât par degrés à la position rectilign e.

Le 2 février, le malade put s'asseoir dans son lit. Le 7, quelques mouvemens ayant été imprimés au genou, les fragmens semblèrent se séparer; et le lu, le défaut de réunion était manifeste.

Le 16, une ceinture de cuir, munie de plusieurs courroies, fut étroite) tnent appliquée

FRACTURES DU GENOU. l'69

autour du genou. L'essai du décubitus laté-

ral n'ayant eu pour résultat qu'un plus grand écarlement des fragmens, on revint de nouveau au décubitus sur le dos.

Le 3 mai, la fracture était consolidée. Le 12, la ceinture de cuir fut enlevée et le membre placé sur un coussin.

Le 10 juillet , le malade se remuait avec difficulté d'un côté du lit à l'autre , et le 16, on le changea de lit, mais on fut obligé d'élever ce nouveau lit exactemenli au môme niveau que celui qu'il quittait, afin d'opérer ce changement sans inconvénient.

Le 19 juillet, on le transporta de Londres à Kcnsington dans une litière. On fit des fomentations sur la cuisse dans le but de diminuer son volume et sa dureté ; mais il fallut y renoncer, parce que ces fomentations semblaient augmenter le gonflement.

Le 15 août, la jambe fut bassinée avec une solution de sous-acélate de plomb , à laquelle on ajouta de l'alcool. La peau avait été ulcérée par la pi-ession du bandage.

Le 26, le malade put se mettre sur un sofa pendant deux heures ; mais le 28, il fut oblige de garder le lit, à cause de l'irritation et du gonflement déterminés par les mouvemens des deux jours précédens.

Le 3 novembre, on le transporta sur une chaise d'une chambre dans une autre.

Le 29 janvier 1822, il marcha pour la première fois avec des béquilles , et le 24 février fut le jour de sa première sortie.

En mars 1822, son état était le suivant : l'os était considérablement tuméfié au dessus du genou. La rotule était fixée au dessous de l'extrémité du fragment supérieur du fémur dont la pointe était adhérente à la peau. Quoique le muscle droit eût été percé par l'os, le malade n'éprouva jamais de contraction spasmodique du membi'e. Le pouls ne s'éleva jamais au dessus de 63 pulsations.

Observation l(iO° recueillie par M. Welbank. — Fracture simple du fémur au dessus des condyles.— Le 20 juillet 1821, M , de moyen,

âge , sujet musculeux , de haute taille, fut jeté hors de son cabriolet , et tomba sur le cheval qui s'était abattu. Il est probable que le condyle externe du fémur droit supporta tout le poids de la chute sur le pavé. On fit parc ourir au malade un assez long trajet en voiture, les jambes pendantes hors de la portière. Lorsque son chirurgien le vit pour la première fois , il était couché sur le dos dans son lit, la jambe droite lléchie et croisant la jambe gauche vers le milieu de sa longueur. Une excavation profonde située en dehors de l'articulation, au niveau du condyle externe, déterminait l'aspect d'une luxalion latérale du genou. Au dessus de cette excavation, tout près de l'articulation et à son côté externe, on observait distinctement une saillie osseuse, âpre et aiguë. Une extension modérée opéra la réduction des parties, et l'on s'aperçut alors que la cuisse avait été détiée

en dedans, par suite d'une fracture oblique, près de la rotule. La rotule elle-même était dilTiGile à reconnaître à travers un épanchement circonscrit, placé au devant de l'articulation. Au dessus de son bord supérieur , un léger sillon indit[uait la trace de la fracturé. Un examen superficiel aurait pu faire prendre cette lésion pour une fracture transvereale de la rotule. La flexion faisait saillir le fragment supéi'ieur du fémur, et l'extension rétablissait facilementl'aspect naturel des parties, à l'exception toutefois du gonflement situé au devant de la rotule et qui persistait. La crépitation était très-obscure , si même on pouvait la percevoir.

Pendant la première semaine , on se contenta de maintenir l'extension avec de courtes atlelles, et de combattre l'inflammation conséculive de la capsule articulaire. Ensuite une longue attelle fut appliquée et solidement maintenue par des courroies et des boucles depuis le grand trochanter jusqu'au côté externe du pied; une autre attelle fut opposée à )a première, en dedans du membre , depuis le milieu de la cuisse jusqu'au milieu de la jambe. Le membre reposait sur un plan incliné , et ou prévint soigneusement toute flexion ; pour prévenir tout mouvement du bassin, on! reçut les matières fécales dans des seiviettes. Cependant la position ne fut pas invariablement conservée , et on trouva à plusieurs reprises que le fragment supérieur formait une saillicvariable et chevauchait plus ou moins au-dessus de la roiule. Pour prévenir cet inconvénient , on établit avec avantage une légère extension permanente au moyen de poids suspendus aux pieds ; j'ai tout lieu de croire que la posilion n'avait pas été observée avec l'exactitude prescrite, car j'ai appris depuis qu'on avait à plusieurs reprises nettoyé le malade. Le bord du fragment supérieur paraissait cependant faire une saillie si peu considérable, qu'on jugea plus convenable d'assurer la consolidation que de s'exposer à produire des déptacemens dans le désir d'obtenir une coaptation parfaite.

Le 7 septembre, la consolidation fut regardée comme suffisante , mais le chirurgien ne tenta pas la flexion et ne la permit point au malade. Le 10, le malade fut ti-ansporté à la

DU CENOO;

campagne dans une voiture à litière , sa santé étant altérée. Pendant le voyage , le membre fut soutenu par des attelles , et la position fut repi-ise. Lorsqu'on changeait le malade de Ut, ainsi que dans tout autre changement de position, la flexion déterminait une saillie considérable du fémur. Cet aspect qu'on pouvait rapporter à l'abaissement ou plutôt à l'enfoncement de la rotule dans la flexion , disparaissait en élevant la jambe sur la cuisse comme dans l'extension. Le membre fut donc replacé dans l'extension pendant 15 jours.

Le 25 septembre, à un nouvel examen, on jugea nécessaire de prolonger le repos, parce que l'augmentation delà saillie dans la flexion du genou, et une légère mobilité latérale , firent penser que la consolidation était imparfaite. Il est bon de remarquer que la grande proximité de l'articulation , la mobilité de la rotule , et le gonflement général rendaient les explorations extrêmement difficiles et incertaines. Une courroie fut étroitement serrée sur le lieu de la fracture , dans le but de maintenir les fragmens solidement affrontés.

Le 16 octobre, la réunion étant considérée comme complète, on permit au malade de se lever. Le 1" novembi'e, il reprit ses occupations.

Pendant long-temps , le membre est resté douloureux et tuméfié, et la guérison ne s'est effectuée que progressivement et avec lenteur. En mai 1822, le malade marchait dans sa chambre sans béquille ni bâton. La flexion du genou est restée extrêmement bornée. Cependant l'articulation est mobile en apparence, et les mouvemens ont lieu au dessous de la rotule. Celle-ci est fixée sous le bord supérieur du fémur , qui évidemment la déborde et la déplace. Il y a un raccourcissement manifeste du membre, et la cuisse est un peu recourbée en dehors.

Pour prévenir les suites fâcheuses de cette fracture, j'ai fait construire un appareil propre à maintenir la cuisse dans un état constant d'extension. On fléchit d'abord la jambe, afin d'attirer le muscle droit sur la fracture, ensuite on applique l'appareil, et le membre est placé en extension permanente dans une position rectilignc.