RÉGION CRURALE

mais en continuant la dissection , on remarque que ce feuillet forme un bord semi-lunaire, tranchant, qui a été nommé par M. Allan Burns , prolongement falciforme. Ce bord semilunaiie est uni à la partie antérieure de la gaine des vaisseaux fémoraux, et ajoute à sa solidité. Lorsque le fascia lata est enlevé , oH voit à nu les muscles et le nerf crural i mais l'artère et la veine fémorale sont encore renfermées dans une gaine. Au premier aspect , la partie supérieure de cette gaine semble provenir de l'ar-cade crurale , mais On peut facilement l'en détacher en passant le doigt derrière cette arcade , et l'on reconnaît que la gaiîie fait suite à la partie interne du fascia transversalis (1).

J'ai dit que ce fascia présentait deux portions î l'une naissant de tout le bord supérieur de l'arcade cruralCj s'élève derrière le musclé transverse et le bord externe de l'anneau aibdominal, tandis que la portion interne, adhérant isolément au pubis, passe derrière l'aponévrose du trausverse avec laquelle elle se confond, et forme les parois inférieure et postérieure du canal inguinal.

Les lymphatiques de la cuisse pénètrent dans l'abdomen, en traversant la paroi interne de la gaine crurale près du pubis. Chez l'homme, je les ai vus entrer dans la gaine par une seule ouverture, en formant un faisceau unique. Mais en général dans les deux sexes , le fascia présente un grand nombre de petites ouvertures pour le passage de ces vaisseaux. Cependant, quand la gaine a été disséquée avec soin, si l'on y introduit le doigt par l'abdomen, le tissu cellulaire et les vaisseaux lymphatiques sont refoulés à travers un de ces trous qui est plus grand que les autres. Quelques vaisseaux absorbans passent aussi entre l'artère et la veine, et même, chez quelques sujets, on en voit qui pénètrent par deux petits trous situés k la partie antérieure de la gaine et qui longent le côté externe de l'artère.

Si l'on détache le péritoine de la face postérieure des muscles abdominaux, depuis la symphyse du pubis jusqu'à l'épine iliaque j on trouve , dans l'espace compris entre ces deux éminences, les paities suivantes :

De cette partie de l'arcade crurale qui est comprise entre l'épine iliaque antérieure et

(i) Cette portion interne du fascia transversalis qui naît du pubis et de la ligné iled-pectine'è , au îieit de se terminer, comme la portion externe, au ligamehl de Pouparl, contourne le Lord externe du ligament dé GimLernat, doat on peut facilement la détacher, et, descendant derrière l'arcadcf crurale , passe sur lés vaisseaux femo;aux , et forme ainsi la partie antérieure de leur gaîne.

11 est surprenant nue J. Cloquct, qui a de'crit le fascia transversalis comme envoyant un prolongement sur le ligament de Gimbeiiiiit , n'dit pas reconnu le trajet ultérieur de li portion interne au-dessous de l'arcade crurale. En piulantdu ligament de Giniheinal, il dit p. 6o : « Ce ligament est forme chez la plupart des suie'.s de deux couc'ies Irès-dislincles que 1 on peut facilement séparer l'une de l'autre , nM;s qui sont unies plus intimement en his pour s'insérer ensemlde à la çrèle du pubis. De ces deux feuillets, l'un est poste'rieur et proCondément situe , il est continu avec le fasci i transvers.dis et le tendon du muscle droit, l'autre nsl antérieur et superficiel , et se confond avec le pilier inférieur de l'annsau .»

Dans 1b premier feuillet, on reconnaît la description exacte de l'origine de la galnèy telle qu'elle est donnée iiar Sir A.Coopcr .tandis que dans la defnier> un relroiiTC à proprement parler le ligameht de Gimbernat.

ANiTOMIE DE LA. RKflION CRURALE.

supérieure , et rar|:ère Mia<ïue externe, naît un fascia très-résistant, qui s'étend en haut sur les muscles iliaque et psoas; ou peut le suivre, en dedans , deriière les vaisseaux fémoraux, jusqu'à la ligne iléo-pcctinée , au niveau de laquelle il adhère à l'expansion aponévrolique qui recouvre le pubis , et au tendon du petit psoas, quand ce muscle existe.Ce fascia a été décrit d'une manière spéciale par Giufbernat, et pourrait être appelé fascia iliacfl. pnle disséquant avec soin, on voit qu'il naît de la moitié externe de l'arcade crurale , conjointement avec la portion externe du fascia IransrcrsftUs , la dernière montant audevant du péritoine, tandis que le premier monte derrière cette membrane; les deux fascia se réunissent au côté externe du muscle Iransvei^sc , qt semblent être continus l'un h l'autre , et constituer une même membrane. Par suite de leur réunion au niveau du ligament de Pouparl , et de leur écartement pour cnabrassçr, l'un en avant l'autre en arrière, les viscèies de l'abdomen, ceiix-ci sont reçus daus un pulrde-sac (1), et sont dans l'imppssibilité de descendre au côté externe des vaisspaui; iliaques. Sil'on enlève ces vaisseaux QU vpit le fascia iliaque descendre derrière eux, jusqu'à l'prigine de l'artère profonde, formant ajpsi la partie postérieure de la g5>îne,

Ainsi la g9înc des vaisseaijx de la cuisse , est formée, en ava^it, parle prolongement descendant de la portion interne du fascia transversalis , en arrière , par un prolongement ana-

logue du fascia illnca; le canal est complété par leur réunion îi la partie interne et posléricuro de la gaine. En haut, la gaîne est ample, mais à mcsiue qu'elle descend, elle s'applique plus intimement sur les vaisseaux , ce qui lui donne la forme d'un entonnoir. C'est à la partic supérieure et interne de cet entonnoir que pénètrent les lymphatiques, lui donnant, ainsi que je l'ai remarqué plus haut, un aspect cribriforme. Dans cette partie , la gaîne offre un tissu moins serré que dans la portion où elle embrasse l'artère et la veine fémorales, et où elle est dense et peu extensible.

Lorsque la gaîne est ouverte , on voit que le organes qui s'y trouvent contenus, sont isolé les uns des autres par deux cloisons membraneuses , dont l'une est placée entre l'artère e la veine, et l'autre également distincte, es placée entre la veine et les lymphatiques. Les deux cloisons sont formées par un prolongement, qui, du fascia transversalis qui forme la partie antérieure de la gaine , va se fixer au fascia iliaca , qui en forme la partie postérieure. La gaîne n'est pas aussi étroitement appliquée sur toutes les parties qu'elle renferme ; l'artère et la veine remplissent complètement dans la gaîne l'espace qui leur est assigné, mais les lymphatiques sont lâchement unis à leur enveloppe par un tissu cellulaire graisseux qui , n'offrant aux viscères abdominaux qu'unerésistance insuffisante, permet quelquefois la formation d'une hernie.

C'est à l'ouverture (2) située à la partie interne de la gaine et occupée par les vaisseaux

(i) An sujet du ftscia iliaca , J. Clocjuet dit : «En se continuant avec le fascia transversalis, cette apunevrose repi'éienle une sorte de ciil-de-sac fibreux , qui remplit l'angle rentrant forme' par le muscle ili'noue et J.1 paroi Hnte'rieure de l'ahilomen, et qui s'oppose très-puissamment au passage àei viscères abdominaux au-dessous de la partie eiterne de l'arcade crurale. Quand on a détruit ces deux aponévroses, lo péritoine se laisse pousser trcs-facilenjent par le doigt entre l'arcade crurale et le muscla iliaque. » A. K.

(2) .Scarpa, dans l'ouvrage déjà cité, diffère de Sir A. Coopsr, eu égard à l'ouverture qui donne passage à la hernie crurale ; après avoir clairement exposé les idées de Sir A. Cooper, <i ce sujet, il ajoute : « Je regrette de ne pouvoir partager çtitte niaaière de voir, et je dois déclarer que , dans mon opinion, le grand chirurgien anglais a compris sous la dénomination de g'flt«e des vaisseaux fèmora\ix , deux parties distinctes l'une de l'autre, savoir : la gaîne fibreuse des vaisseaux proprement dite, et le canal crural. » La manière de voir de Scarpa n'est nullement en harmonie avec celle d'A. Cooper, ainsi qu'on peut le voir dans la planche 9 de Scarpa, qui représente l'anneau crural dépouillé delà memLra.-ie fine qui le recouvre. La membrane qui a été enlevée , pour l'exécution dâ celte planche , n'est pas simplement le fascia cribriforme qui recouvre l'ouverture crurale , ainsi que le décrit Scarpa , mais bien la forte insertion fibrersa du fascia transversalis au pubis , dans }e lieu où ce fascia commence à former la gaîne crurale. Il est pro'; ible, au reste ^ que pette divergence d'opinion, sur ce point de l'anatomie de la hernie, pi'ovient surtout du luoda suivant lequel a été exécutée la dissection. Ou ne peut se faire une idée nette de cette gaîne, que pir une dissection attentive de la partie interne dn fascia transversalis et de l'aponévrose du muscle transverse , et après avoir isolé le fascia transversalis, du ligament de Gimbernat et du ligament de Poupart.

M. Hey, dont l'autorité est si imposante , a disséqué l'enveloppe fournie au sac par la gaîne crurale ; mais il a complètement négligé le feuillet delà gaîne crurale , interposé entre le collet du sac herniaire et le ligament de Gimbernat, comme on peut eu juger par le passage suivant : « La hernie passe à travers un trou qui est formé en dedans , par lé ligament de Gimbernat, à sa partie antérieur-^ , par le même ligament conjointement avec le fascia lata , et h son côté externe par cette portion de la gaîne qui entoure immédiatement la veine fémorale. » {JTejr' s Surgical pbsefi'ations , p. i47-)

M. Lawrence décrit ainsi celle ouverture : «11 reste entre la veine iliaque et le bord mince de l'aponévrose {ligament de Gimbernat), un petit espace qui n'est pas fermé du côté de la cavité abdominale, et qui, par conséquent, offre une issue favorable à la production des hernies. Cet espace est limité, en haut et en avant, par l'arcade crurale , en bas et en arrière, par le pubis, h son côté interne, par la bord trancliaut et concave du ligament de Gimbernat , et, en dehors, par la veine crurale. »

Dans toutes les dissections que j'ai faites à ce sujet, j'ai constamment trouvé, qu'après l'enlèvement