DES HERNIES VOLUMINEUSES

Lorsqu'une hernie est très-volumineuse , et surtout lorsqu'on a en même temps des raisons de croire que les parties qui y sont contenues, adhérent à la surface intérieure du sac, l'opération doit être différente de celle qui vient d'être décrite, et qui est applicable aux cas ordinaires.

Les motifs de celte différence sont les suivans;

1" Dans les hernies anciennes , très- volumineuses, la cavité de l'abdomen est tellement diminuée, par suite de la sortie permanente de l'intestin et de l'épiploon déplacés, qu'elle conserve à peine assez de capacité pour les recevoir de nouveau. Si, dans de telles circonetanccs, on tente la réduction, la force que l'on est obligé d'employer pour l'cffoctuor, peut déterminer la rupture de l'intestin. Cet accident est arrivé à l'hôpital Saint-Thomas. La hernie était très-volumineuse ; la diminutiou delà cavjltC'abâ.Omii]iale nécessita, pour U

réduction, des efforts considérables, pendant lesquels l'intestin creva; le sujet mourut au bout de cinq jours.

2° Une grande étendue de l'intestin est exposée à l'air et soumise aux manœuvres du chirurgien , pendant un temps assez considérable pour faire craindre , lors môme qu'il ne se fait aucune rupture , le développement d'une in^ flammation dont les suites seront probablemen t funestes.

3° Lors môme qu'api'ès avoir surmonté toutes les diflicultés, on est parvenu à replacer les viscères dans l'abdomen, il est extrêmement difflcile de les maiutenir dans cette cavité, qui se trouve ainsi distendue à l'excès, de sorte qu'un accès de toux ou le plus léger effort suffit pour les faire sortir de nouveau, et pour donner lieu par la suite à une inflammation grave.

Ix' Enfin, lorsqu'il existe des adhérences ÉteAdues,la dissectioa dea surfaces a<Uiéren-

lés est si longue, qu'on peut craindie h juslc titre que le malade n'y puisse survivre. On a recommandé, dans ce cas, de séparer par la dissection le sac des parties environnantes, et de le replacer dans la cavité abdominale après ledébridement. Mais cette opération, qui est praticable dans les cas de petites hernies , dc- Tient extrêmement dangereuse lorsque la hernie a un volume considérable, à cause des rapports de celle-ci avec le cordon spermatique dont elle écarte quelquefois les vaisseaxix ainsi qu'il a été déjà dit.

Dans ces cas , je crois qu'on doit se borner à diviser l'anneau inguinal, ou, si l'étranglement siège plus haut, le bord inférieur du muscle transverse. Le sac ne doit point être ouvei't, à moins que l'étranglement n'ait son siège dans son intérieur. L'observation suivante démontre les avantages d'une telle pratique.

Observation 241*. — Charles Beegey , âgé de 54 ans, entra à l'hôpital Saint-Thomas, le vendredi û février 180?, pour une hernie étranglée. Cette hernie, qu'il portait depuis sa plus tendre jeunesse , et qui s'était produite à la Suite d'un coup sur le pommeau d'une selle , avait toujours été réductible, en grande partie, mais non en totalité. En effet, après qu'il avait vidé le sac autant qu'il le pouvait, il y restait encore quelque chose qui était très-appréciable au toucher. Le lundi 31 janvier, pendant que le malade était à son travail , la henaie cessa dès-lors d'être réductible. Presqu'aussitôt. il fut pris de coliques et de vomissemens.

Lel" février, augmentation de tous les symptômes ; selles ti'ès-peu abondantes et présentant la quantité, de matières que l'on pouvait supposer contenue dans le gros4nlestin au-dessous de l'étranglement: cette supposition devint très - vraisemblable, car le malade n'éprouva aucun soulagement de ces évacuations. Les jours suivans , les symptômes allèrent en s'aggravant , jusqu'au moment où le malade entra à l'hôpital.

M. Birch,dans le service duquel il élaitplacé, étant absent, je fus chargé de le remplacer.

La tumeur était énorme, et s'étendait jusque vers le milieu delà cuisse; elle était dure et très-douloureuse à la pression. L'abdomen était dur et tendu, mais peu douloureux. Le malade avait des nausées , vomissait par Intervalles, et n'avait pas eu de selles depuis le mardi. On fit en vain plusieurs tentatives de réduction. L'état du malade ne permettait pas d'espérer que l'on pût lui sauver la vie sans pratiquer l'opé-

HERINIR INGUmA.LE VOLUMINEUSE. 277

surer, avant d'ouvrir le sac, s'il était possible de diviser l'anneau et les parties situées audessus de lui; je résoins en outre de chercher à replacer la portion réductible de la hernie, sans metlre 'i nu les parties qui constituaient cette hernie.

Dans ce but , je pratiquai une incision de ti'ois pouces de longueur, immédiatement sur l'anneau inguinal, que je mis à découvert, ainsi que le fascia qui en naît. Je Os ensuite à ce fascia une ouverture sufflsante pour introduii'e une sonde cannelée, que je fis glisser audessous de l'anneau inguinal entre cet anneau et le sac. Passant alors sur ce dernier un bistouri boutonné courbe, je divisai cet anneau. J'introduisis ensuite le doigt , et sentant quel- que résistance due au muscle transverse, je conduisis le bistomù sur la sonde jusque dans ce point; après ce second déhridement, j'eus la satisfaction de voir qu'une pression légère suffisait poiu' faire rentrer dans l'abdomen toute la partie non adhérente de la hernie ; celte partie fut, en effet, réduite avec gargouillement aussitôt que j'eus appliqué la main sur la tumeur. Le malade éprouva promptement du soulagemeirt. Les bords de la plaie furent rapprochés et on le pla(. a dans son lit.

Seize heures après l'opération, tous les symptômes d'étranglement avaient disparu; la plaie était à peine douloureuse. Une circonstance qui me permit de juger combien la pratique que j'avais adoptée est convenable, c'est que, pendant la toux, la tumeur augmentait considérablement de volume

et que l'intestin^ bien que facile à réduire , descendait de nouveau à chaque quinte de toux. Le degré de pression que les parties pouvaient supporter, était iout-à-fait insuffisant pour maintenir l'intestin dans l'abdomen. Dans le cas présent, ce déplacement fut sans gravité ; mais si le sac avait été ouvert , l'irritation portée sur les parties qu'il contenait, aurait probablement entraîné de fâcheuses conséquences.

Le malade n'éprouva aucun symptôme défavoi-able. Au bout d'une semaine, il put supporter l'application d'un bandage lacé, semblable à celui que j'ai décrit, et dont j'ai conseillé l'usage pour les hernies volumineuses et irréductibles. Au bout de trois semaines, la plaie était parfaitement cicatrisée.

Dans le cas suivant , qui fut terminé par la mort , on suivit une pratique opposée. Ce fait vient également à l'appui du procédé opératoire que je viens de préconiser.

Observation 2û2". —M. Johnson, chirurgien.

ration. Mais cette ressource même semblait me fit appeler pour une de ses malades , âgée

désespérée , eu égai'd à l'âge du malade, au volume de la tumeur, et à l'état d'adhérence des parties que celle-ci renfermait. A tant de circonstances défavorables se joignait une toux habituelle, qui s'opposait presqu'invinciblement à ce que les viscères déplacés pussent ôtre maintenus dans la cavité abdominale après leur réduction.

D'après ces considérations , je voulus m'as-

de 68 ans , qui portait depuis long-temps une hernie ventrale irréductible , d'un volume énorme; cette hernie s'était étranglée. Diverses tentatives de réduction ayant été faites sans succès , on proposa l'opération , qui fut acceptée par la malade. A l'ouverture du sac , on trouva l'épiploon et l'intestin adliérens entre eux , ainsi qu'aux parois du sac , de telle sorte que la rédiuction était tout-à-fait impossible.

Le sac, lui-môme, était trop vaste, pour pou- été laissée à nu dans le sac , et aux puissantes

voir être décollé des tégumens qui le recou- raisons qu'on avait de craindre l'inflammation

vraieni , et replacé dans l'abdomen. Je me re- du péritoine ; un ici cas n'est qu'une excep-

peivtis donc d'avoir ouvert le sac. Je détruisis lion à la règle générale ; tous les chirurgiens

l'étranglement, et je fermai le sac aussi com- expérimentés doivent reconnaître que les opé-

plètement que possible, en rapprochant les té- rations qui ont pour objet des hernies volumi-

gumens , avec beaucoup d'exactitude, au neuses, sont bien souvent suivies d'accidens

moyen de la suture. Les vomissemens et la mortels, et ils ne peuvent manquer d'attribuer

douleur abdominale cessèrent aussitôt, et le cette terminaison fatale à l'inflammation éten-

cours des selles se rétablit. Toutefois, le jour due et à l'irritation générale que provoque la

suivant, l'inflammation s'empara des tégu- mise à nu d'une aussi large surface de l'intestin,

mens et du sac; l'abdomen devint très-dou- Monro, d'Edinburgh , s'est élevé hautement

loureux, et la malade mourut trente -sept enfaveur de l'opération qui consiste à débrider

heures après l'opération. l'anneau inguinal sans ouvrir le sac, dans tous

Si, dans ce cas, j'avais opéré sans ouvrir le les cas de hernie en général. Je suis convain-

sac , et en me bornant à dilater l'étrangle- eu que cette opération restera dans la pra-

ment, la vie du malade aurait été probable- tique générale , quand elle aura été convena-

ment conservée. blement expérimentée, et qu'on reconnaîtra

En 1816 , M. Carpenter me consulta pour un que , pour peu qu'elle soit pratiquée assez tôt,

cas de hernie volumineuse , qu'il avait traité elle est exempte de daugei-s, et ne s'accom-

par l'opération, et dans lequel il avait été pagne d'aucune difficulté esti'aordiuaire.

obligé de laisser une masse considérable d'in- On a objecté contre cette pratique que,

testin à nu dans le sac. Voici ce fait : dans les cas où. l'on peut craindre que l'iu-

testin ne soit gangrené, elle ne permet pas de

Observation 243% communiquée par M. Car- s'assm-er de l'étal de ce dernier, ou de porter penîer. — « Un ouvrier, âgé de près de 60 ans , secours, lorsque la gangrène existe. Cette obme fit appeler. Quand je le vis, il présen- jection sans doute est fondée, quand d'après tait les symptômes d'une hernie étranglée ; la durée de l'étranglement, ou a des raisons d'après son récit , cette hernie était irréduc- de soupçonner la gangrène de l'intestin. Mais tible depuis de nombreuses années. C'est, au- l'opération sans ouverture du sac, peut être tant qu'il m'en souvient , la plus volumi- admise avec sécurité , dans tous les cas où le ïieuse hernie que j'aie jamais vue. Je tentai chirurgien, d'après son expérience générale, les moyens ordinaires de réduction , mais ce est convaincu que si les lavemenS de tabac ou fut sans succès , et il fut nécessaire de re- tout autre moyen non sanglant amenait la récourir h l'opération, pour mettre l'intestin duction , l'intestin pourrait reprendre ses en liberté. Au moment où le sac fut ouvert, fonctions.

une masse considérable d'intestin , et une pe- On a encore objecté que cette opération tite portion d'épiploon se présentèrent tout-à- est également inapplicable aux cas dans lescoup. L'étranglement étant divisé, j'essayai de quels l'étranglement siège au collet du sac, et réduire l'intestin, mais je trouvai des adhé- où il est occasionné par l'épaississement du l'ences si étendues, à cause de l'ancienneté de sac lui-même. Mais on peut répondre à cette la hernie , que je ne crus pas devoir chercher à objection , que ces cas ne sont pas aussi frêles détruire. Le volume de la hernie était tel, quens dans la hernie inguinale qu'on l'a penqu'on ne pouvait rapprocher assez les tégumens se , et qu'on a souvent pris pour un étranglepour recouvrir l'intestin qui, par conséquent, ment dû à l'orifice du sac , un étranglement resta à nu dans le sac. Dans cet état, on re- qui siégeait au-dessus de l'anneau et à l'intéplaça le malade dans son lit, en recouvrant rieur du sac, ainsi que je l'ai expliqué plus l'intestin avec delà charpie. Contre toutes mes haut. Mais lors même que l'étranglement est prévisions , les symptômes s'améliorèrent ra- dû à un épaississement du sac , la division des pidement et il y eut des selles naturelles. La parties situées à l'extérieur de celui-ci, charpie qui avait été appliquée sur l'intestin y n'expose le malade à aucun danger, et n'auresta adhérente, et celui-ci se couvrit bientôt rait pu d'ailleurs être évitée dans le débridede bourgeons charnus ; j'eus le plaisir de voir ment de la partie qui est le siège de l'étranl'intestin perdre une partie de son volume glement.

dans la cavité du sac , on sorte qu'au moyen Enfin , à l'ob ection qui s'appuie Bur ce que d'empiàtres agglutinatifs, il me fut bientôt dans les cas d'adhérence des parties contenues possible de ramener les t(>gumens sur lui. La dans le sac , l'opération pourrait laisser le plaie se cicatrisa rapidement, et en moins d'un malade avec une hernie irréductible, je rémois le malade reprit ses occupations ordi- pondrai que cette adhérence doit être au coanaires. traire une très-forte raison pour ne pas ouvrir

Cette terminaison peut être considérée le sac , puisqu'une telle pratique serait une

commeexcessivementhcuieuse, si l'on aégard source de graves dangers pour la vie du ma-

k la portion considérable d'intestin qui avait lade (1).

(i) Quelques bonnes conside'rations sur les avantages de la re'ductioa des Lcrniei sans ouvrir le sac , ont

étéconiignëes dans \<i dixième -volume du Journal d'JEdinbourg p. 390. A. C.