HERNIE U\GLI1ISA.LE PETITE

Quelquefois les hernies s'étranglent lorsqu'elles ont encore assez, peu de volume pour ne pas déborder en bas, l'tspace compris entre l'anneau abdominal et l'anneau inguinal.

Cette espèce de hernie est recouverte par l'aponévrose du grand oblique ; le cordon et l'artère épigastrique sont placés derrière elle; le ligament de Poupart est au-dessous, et les bords des muscles pelil oblique et transverse, ainsi que le crémaster, passent au-dessus, en décrivant un trajet semi circulaire. En unmot, c'est une hernie renfermée dans le canal inguinal.

Cette variété delà hernie demande pour être reconnue sur le vivant, un examen attentif. En effet, elle ne présente point celte tumeur détachée et circonscrite que forme la hernie , quand elle a franchi l'anneau inguinal ; elle présente l'aspect d'un simple bombement audessus de l'anneau et du ligament de Poupart. Lorsqu'elle s'étrangle, cette hernie est tièsdouloureuse à la pression, et la douleur qu'elle cause augmente considérablement pendant la toux. Avant que l'étranglement ne survienne, le malade, chaque fois qu'il se livre à quelque exercice , épi'ouve dans la partie un sentiment de faiblesse.

Cette tumeur se montre beaucoup plus fréquemment qu'on ne le suppose généralement. Je l'ai fréquemment rencontrée sur le cadavre de sujets qui n'avaient jamais pensé qu'ils fussent atteints de cette maladie et qui n'avaient jamais porté de bandage. Lorsqu'elles s'étranglent, ces hernies sonlbienplus fréquemment traitées par des médecins que par des chirurgiens. Le malade , en effet , ne sachant pas lui-même qu'il porte une tumeur à l'aine, on attribue à une inflammation du péritoine les symptômes de l'étranglement, et le malade succombe à ce qu'on regarde comme une péritonite idiopathique.

Observation2liU'. — On reçut à l'hôpital Saint - Thomas, un homme qui avait les symptômes d'une hernie étranglée, et qui depuis cinq jours , était traité pour une péritonite , sans qu'on eût le moindre soupçon de la véritable cause des accidens. A l'examen du malade, on vint à découvrir une saillie faisant relief au-dessus du ligament de Poupart. En exerçant ;une pression sur cette partie, on sentit une tumeur très-peu volumineuse, sembl?Jbleà l'extrémité du petit doigt, siégeant à l'anneau inguinal, et qui reprenait sa place première, quand on cessait la compression. Cette compression était douloureuse pour le malade, et quand on l'exerçait sur ce point , elle y déterminait une souffrance très-vive.

Comme il s'était écoulé cinq jours depuis la première apparition des symptômes, l'opéra-

tion ne laissait que peu d'espoir de succès. En effet, non-seulement le malade était pris de vomissemens , mais les hoquets avaient déjà commencé depuis quatre heures, le ventre t'tait douloureux à la pression , et le pouls à peine perceptible. Toutefois , comme l'opération était la seule chance de salut, on y procéda ; en incisant sur la tumeur, on s'aperçut qu'elle était produite par un sac herniaire ayant un pouce et demi de longueur, et dans lequel on trouva, lorsqu'il fut; ouvert, une certaine quantité de sérosité sanieuse, et l'intestin grêle pincé dans la moitié à peu près de sa circonférence. L'étranglement qui existait à un pouce et demi de l'anneau inguinal fut alors divisé ; l'intestin avait changé de couleur, mais la pointe du bistouri ayant atteint une des veines superficielles de l'intestin, le sang s'en écoula libremeot. C'était une preuve que l'intestin était encore en état d'être réduit, ce qui fut fait aussitôt que l'écoulement de sang eut cessé. Au bout de douze heures , le malade eut des selles ; et, malgré une diarrhée abondante qui survint ensuite , il finit par se rétablir complètement.

Voici de quelle manière on doit procéder à l'opération dans cette espèce de hernie : l'incision doit être commencée sur la tumeur, à dislance égale delà symphyse du pubis et de l'épine iliaque, et doit s'étendre parallèlement au ligament de Poupart jusqu'à l'anneau inguinal. Cette première incision ne doit comprendre que les tégumens^ et doit mettre à nu l'aponévrose du grand oblique , qui sera ensuite divisé dans la même direction, sans que l'incision soit prolongée jusqu'à l'anneau inguinal. De cette manière le sac herniaii'e est mis à nu, et on le voit s'étendre depuis l'annean inguinal jusqu'à l'ouverture' par laquelle le cordon sort de l'abdomen. On doit ensuite ouvrir le sac, en suivant le procédé qui a été décrit dans le chapitre précédent, et l'on examine l'intestin ; ensuite , un bistouri boutonné étant introduit sous l'étranglement, lequel est v formé par l'aponévrose du muscle transverse, le débridement sera fait en haut. Dans ce cas, toutefois, il importe peu que l'étrangement soit divisé en haut, ou bien en haut et en dehors , vers l'ilium. En effet , dans cette espèce de hernie , l'ai'tère épigastrique est nécessairement située à la partie interne du sac; aussi doit-on toujours , en pareil cas, éviter avec le plus grand soin de diriger l'incision en dedans ou vei'S le pubis ; et le meilleur moyen de n'éprouver, dans l'opération, aucune hésitation, c'est de diriger lincision en haut, en la portant sur le milieu de l'orifice du sac.

Comme , après cette opération , la région des pai'ois abdominales , sur laquelle elle a été pratiquée , est affaiblie par suite de l'incisiou faite

280 HERNIE INGOINAlE PETITE.

à l'aponévrose, oa doit recourir le plus tôt dans aucun cas, cette réduction ne doit être possible à l'application d'un bandage. faite sans qu'on ait préalablement débarrassé

On a proposé de réduire le sac herniaire sans le sac des matières qui y sont contenues , et en avoir fait Fouvertui'e. Il faut, avant tout, lever l'étranglement, ensuite on fait rentrer les parties contenues dans le sac , et c'est alors

seulement qu'on peut repousser ce dernier dans la cavité abdominale.

Cette réduction du sac est praticable dans de très-petites hernies, parce que celui-ci n'a pas encore contracté de fortes adhérences avec les parties environnantes; c'est principalement chez les femmes que cette opération est facile. Mais si la hernieest volumineuse, onne saurait réduire le sac qu'au moyen de dissections trèsétendues. Or , celles-ci , dans la hernie inguinale chez l'homme , ne peuvent pas toujours être faites avec sécurité, à cause des fréquentes variétés dans le trajet du cordon spermatique, dont les vaisseaux, dans les cas de hernies volumineuses, sont toujours plus ou moins déviés de leur trajet naturel.

Le temps de l'opératio» qui oiTre souvent le plus de difflcultés , est celui qui consiste à réduire le sac. Il est préférable de se borner à repousser les parties contenues dans le sac , sans chercher à réduire ce dei-nier , puisque le malade n'en reste pas moins exposé au retour de la hernie , ainsi que le démontre le cas suivant , lors même que le sac aurait été réduit.

Observation 2/i5*, —M. Weld, junior, chirurgien à Romford, fut appelé, le 24 mai dei'nier, près de la nommée Moore , qui offrait les symptômes d'une hernie étranglée ; cette femme présentait une tumeur de l'espèce de celle que je viens de décrii'e, et située à l'anneau inguinal. Toutes les tentatives de réduction ayant échoué , on pratiqua l'opération , qui consista à inciser sur la tumeur , à l'isoler de ses adhérences , et à diviser l'étranglement ; le sac et les parties qui y étaient contenues , furent réduits dans la cavité de l'abdomen, comme il n'y avait , en ce cas, aucun motif de soupçonner l'existence de la gangrène. La plaie se cicati'isa dans l'espace de quinze jours, et là malade se rétablit complètement.

Cette opération fut couronnée d'un plein succès; mais M. Weld, dont r'autorité est d'un grand poids , m'a écrit depuis , que la hernie avait reparu, et que la femme ne pouvait porter de bandage, à cause de la sensibilité qui existait dans la région de l'aine depuis l'opération. Il n'en résultait, du reste , aucun inconvénient.

Ainsi donc , puisque la rentrée du sac dans l'abdomen ne peut être considérée comme un moyen de cure radicale , du moment qu'il y a quelque danger dépendant du volume de la tumeur ou de la position des vaisseaux spermatiques, la léduction du sac ne doit point être tentée , à moins que des adhéienccs ne se soient établies entre le sac et l'intestin ; et ,

sans qu'on se soit assuré que l'étranglement est réellement détruit ; car , autrement , on serait exposé à voir les symptômes d'étranglement persister, dans le cas oîi l'orifice du sac étant resserré , on n'en aurait pas opéré le débridement.

Je terminerai ces chapitre par l'exposé d'un cas du plus haut intérêt. Il s'agissait d'uiie petite hernie qui descendait en arrière du cordon spermatique , et qui existait chez un sujet at*teint en même temps d'une hydrocèle de la tunique vaginale.

Observation 2liQ',. communiquée par M. Blizard, — On reçut, à l'hôpital de Londres, un homme qui portait un bubonocèle à droite depuis plus de six années; pendant tout ce temps il avait constamment porté un bandage. Depuis deux ans , environ , une tumeur s'était développée au tesiiculo du même côté. Cette tumeur , d'après le récit du malade, était actuellement semblable à celle qu'il portait du côté gauche, et qui était une fcydrocèle. Cette tumeur avait disparu graduellement en quelques mois, et le testicule gauche s'était atrophié et s'était retiré vers l'aine. Tels furent les renseignemens donnés par le malade.

Loxsque j'arrivai auprès de lui, je trouvai, du côté droit , un bubonocèle peu volumineux» et il me fut facile de sentir distinctement le testicule du même côté; seulement il était trèspetit, répondait à la base de la hernie et était porté en avant. Les tentatives de réduction ayant été inutiles , je pratiquai l'opération. Vingt heures à peu près s'étaient écoulées depuis l'étranglement. Après avoir disséqué une membrane qui me parut être le sac herniaire , j'y pratiquai une ponction à la partie supérieure , et l'incisai dans toute son étendue. Le sac ?e prolongeait jusque dans l'anneau que je fus obligé de dilater, afin de pouvoir compléter l'exploration du sac. A un examen plus attentif» je trouvai que la hernie était située plus profondément, et que la membrane que j'avais ouverte était la tunique vaginale du testicule, qui avait acquis du développement par la formation de l'hydrocèle qui avait complètement disparu. En conséquence, j'incisai la paroi postérievu'e de la tunique vaginale, et j'ouvris le sac herniaire qui contenait une petite portion d'intestin qui était déjà presque noire. Comme j'avais déjà dilaté l'anneau, je pus passer le doigt un peu au-dessus de lui , et je découvris que l'obstacle de la réduction tenait à un resserrement siégeant à l'orifice du sac ; je levai l'étranglement, enmeservant d'une sonde cannelée, et je réduisis l'intestin. Le malade a guéri.

Dans ce cas, la hernie devait être située en arrière du cordon.

La hernie inguinale suit généralement le trajet des vaisseaux spermatiques , et, par conséquent, dans le lieu où cette hernie sort de l'abdomen, elle se trouve située en dehors de l'at"tère épigastrique; mais, quelquefois, elle se forme plus près du pubis qu'à l'ordinaire, sortant de l'abdomen immédiatement derrière l'anneau inguinal; dans les cas de ce genre, la hernie est située en-dedans de l'artère épigastrique.

Celte variété de la hernie s'est déjà présentée très-souvent à l'observation, et il y a plus de quarante-cinq ans qu'elle est décrite dans les leçons faites à l'hôpital de Guy et à l'hôpital St-Thomas.

Le 6 mai 1777, M. Cline faisant avec M. Adair Hatvkins , l'ouverture du corps d'un pension" naire de Chelsea, trouva, du côté droit, une hernie dont le collet était situé à un pouce et demi en dedans de l'artère épigastrique.

De mon côté , je possède quatre pièces ana* tomiques offrant la même disposition, ce qui, avee une autre préparation que j'ai détruite en étudiant le trajet précis de la hernie, fait six exemples de cette variété de hernie inguinale qui sont venus à ma connaissance, sans comp» ter les Cas qui vont être décrits dans ce chapi^ tre. J'ajouterai à cela que , depuis la première édition de cet ouvrage, j'ai eu de fréquentes occasions de rencontrer cette variété de la hernie inguinale i enfin , indépendamment des pièces que je Viens de citer , il existe , dans la collection de l'hôpital Saint-Thomas , une préparation semblable, qui a été disséquée par M. Baynham.

L'anneau inguinal est fermé du côté de l'abdomen par les aponévroses des muscles petit oblique et transverse. Ces aponévroses , à leur partie inférieure, s'insèrent au pubis et s'unissent avec le fascia.qui, du muscle grand oblique, s'étend au ligament de Poupart. Si cette aponévrose présente une faiblesse anoi-male , ou si , par suite d'un vice de conformation , elle manque totalement , ou bien ^ enfin , si une violence extérieure en a déterminé la ruptui'e, il peut se former une hernie qui se fasse jour directement derrière l'anneau inguinal. Je n'ai jamais vu la hernie directe se produire sans qu'il y eôt faiblesse de cette apo^ névrose , ou sans qu'elle eût été rompue par le fait d'une violence extéi'ieure.

Observation 2Z|7*. — J'ai été consulté pour un malade qui avait fait de dessus son cheval une chute, dans laquelle il reçut, à l'aine, un coup qui lui avait causé une vive douleur et avait déterminé , dans cette région , l'apparition d'une saillie produite par une hernie de cette espèce. Cette hernie n'avait pu être produite ainsi soudainement que par suite de la rupture de l'aponévrose du muscle transverse.

J'ai cité , plu« haut , l'exemple d'un cas de celte espèce, observé chez un enfant, chez lequel la hernie avait eu Heu à la suite d'un coup de pied, que lui avait donné son maître d'école.

Examinée au-dessous de l'anneau inguinal, la tumeur présente un aspect différent dfr celui du bubônocèle ordinaire , en ce qu'elle est située plus près du pubis, et en ce que le cordon spcrmatique , au lieu de passer en arrière d& la hernie, comme cela a lieu surtout au niveau et au-dessUS de l'anneau inguinal , passe à son côté externe.

Au-dessus de l'anneau inguinal, le sac se porte directement en avant, de telle sorte qu'aucune partie de la tumeur n'offre la direction oblique de haut en bas, dé dehors en dedans et d'arrière en avant, que présente habituellement la hernie inguinale.

Disséquée avec soin , cette hernie présente le trajet suivant : le sac se fait d'abord jour entre les fibres de l'aponévrose du muscle transverse, à environ un pouce de l'anneau ingninal^ et directement au-dessus de lui , poussant ordinairement au-devant de lui l'aponévrose du transverse; ensuite il passe sous le bord inférieur de l'aponévrose du muscle petit oblique, côtoyé à sa partie externe par l'artère épigastrique, et n'ayant, au-dessus de l'anneau, aucun rapport avec le cordon. Après cette première partie de son trajet, la hernie sort de l'anneau inguinal , côtoyée , en dehors , par le cordon , et recouverte par le fascia que fournit l'aponévrose du grand oblique ; mais nullement recouvçrte par le muscle cremaster.

Je n'ai jamais vu la hernie directe acquérir un volume aussi considérable que la hernie inguinale ordinaire. Du reste, un volume assez considérable n'ajoute rien à sa gravité; dans le plus grand nombre des cas , j'ai tiouvé que cette variété de hernie coexistait avec des maladies de l'urètre.

Observation 2Û8".— Sur l'une des préparations que je possède, on trouve six hernies de cette espèce. Cette préparation provient d'un malade de M. Weston, chirurgien à Shereditch. Ce sujet avait éprouvé pendant long-temps de la difficulté à ui-iner , et n'avait pu être soumis aux moyens ordinaires de traitement, tant parce que la santé générale de ce sujet était trop profondément altérée, qu'à cause de l'excessive irritabilité que présentait chez lui le canal de l'urètre. A l'autopsie , je trouvai plusieurs rétrécissemens, et derrière l'un d'eux, un calcul enchatonné dans l'urètre. Il y avait six hernies , trois de chaque côté ; toutes étaient directes.

Ainsi que pour les autres espèces de hernies, on peut, eu égard au traUement, coU'

sidérer celle-ci à trois états différens: elle bienne. Afin de pratiquer la réduction, je mis

est réductible , irréductible ou étranglée. le malade dans une attitude telle, que les cuis-

Quand elle est réductible, le ressort du ban- ses étaient fléchies sur le ventre , et alors sai-

dage doit avoir plus de longueur que celui sissant la tumeur avec la main droite, et exer-

qu on emploie pour la hernie ordinaire. En çant au niveau du collet du sac uue pression

effet, l'ouverture par laquelle le sac sort de dirigée de dehors eu dedans, et de bas en haut

1 abdomen est située à un pouce et demi plus dans la direction de l'ombilic , j'opérai la ré-

en dedans vers le pubis, de telle sorte que la duction avec beaucoup de promptitude, et

pelolte du bandage doit atteindre jusqu'à l'an- tous les symptômes d'étranglement disparu-

neau inguinal lui-même , cependant il faut rent.

qu'elle ne puisse porter sur le pubis. Sauf Si dans la hernie directe étranglée , on pra-

cette modification, il n'y a rien à changer dans tiquait l'opération en suivant le procédé pres-

la construction du bandage. crit pour la hernie inguinale ordinaire, c'est-

Si la hernie directe est irréductible, il faut à-dire, en débridant le sac el l'étrauglement

recourir a l'emploi des mêmes moyens que enhaut et en dehors, l'artère épigastrique serait

dans la hernie ordinaire. certainement divisée. On a donc , avec raison ,

Si la hernie est étranglée , le taxis doit être conseillé de donner à l'incision une direclioa

pratique dans une direction différente de celle différente et de débrider en haut et en dedans,

suivant laquelle on exerce les efforts dans la afin d'éviter l'artère épigastrique ; c'est en ef-

hernie inguinale oblique. La tumeur doit, il fet le procédé qui offre le plus de sécurité,

est vrai, être saisie avec uue main comme quand on est bien sûr d'avoir affaire k cette

dans le cas de hernie oblique, mais les doigts variété de hernie. Mais si, pour certaines va-

de l'autre main devront être placés à l'anneau riétés de hernies, on conseille à l'opérateur de inguinal pour pétrir en quelque sorte la tumeur, en même temps que les pressions, exercées sur celle-ci, la diz-igeront en haut et en dedans au lieu de la diriger en haut et eu dehors.

Observation 2Zi9*. — Il entra l'été dernier à l'hôpital de Guy, un homme qui avait une hernie inguinale directe, étranglée. Il avait été amené pour une autre maladie , mais s'étant plaint à M Stocker, médecin de l'hôpital , de nausées fréquentes suivies de vomissemens , celui-ci l'examina et découvrit une hernie au côté droit du scrotum. Ayant été appelé près de ce malade, je remarquai que la tumeur ne s'étendait pas au-dessus du niveau de l'anneau inguinal, où on la perdait; le cordon sperma-

tique passait au côté externe de la hernie qui , ponde à la partie moyenne au lieu d'offrir l'obliquité habituelle de la her- cette direction, on évite , d

faire son incision dans une direction donnée, tandis que pour d'autres variétés , on lui conseille de suivre une direction opposée, on aura toujours lieu de redouter une méprise qui, alors , aurait les plus graves conséquences. Une telle méprise , il est vrai , doit être commise très-rarement par un chirurgien familiarisé avec les dissections ; mais pour le plus grand nombre des praticiens, les caractères distinctifs des deux variétés de hernie ne sont pas aussi tranchés qu'on pourrait le désirer. Il serait donc pi'éférable d'adopter un procédé opératoire, qui offrît toute sécurité pour le malade, quelle que fiit la variété de hernie à laquelle on aurait affaire. On trouve ces avantages dans la méthode, qui consiste à diviser directement en haut , sur un point qui corresdu sac. En suivant d'une manière assu-

me ordinaire, se portait vers la région pu- rée , l'artère épigastrique (1;.

(l) Les caractères diagnostiques propres à diriger l'ope'rateur dans le jugement qu'il doit porter sur l'espèce de hernie qui se présente pendant l'ope'ration, reposent sur des circonstances de nature trop varia- Lie pour mériter une entière confiance. La forme de la tumeur, k situation de l'artère épigastrique et du cordon, l'aLsence d'une tunique complète formée par le crémaster, impriment à la hernie directe un caractère spécial et distinclit; mais ces conditions anatomiques ne sont pas assez constantes pour qu'on puisse s'appuyer sur elles dans une opération si délicate, ou Lieu, sont telles que la dissection seule peut les rendre évidentes.

La forme de la tumeur diffère de celle de la hernie inguinale oblique , en ce qu'elle ue descend pas aussi loin dans le scrotum , et en ce que le collet du sac est plus volumiueuï proportionnellement au corps de la tumeur. Cette particularité de forme est due : i° à la dilatation de l'anneau inguinal ; dilatation qui, dans cette hernie est considérahle , et par conséquent laisse plus d'ampleur au coUel du sac; a° i ce que le fascia apouévrotique du muscle Iransverse étant chassé au-devant du sac, cède rarement au point de permettre a la tumeur de descendre très-bas dans le scrotum.

La situation de l'artère épigastrique ue peut être appréciée que lorsque l'opérateur a divisé l'étranglement et a pu passer le doigt dans l'abdomen pour reconnaître les pulsations de ce vaisseau, mais la connaissance des vrais rapports de l'artère n'est plus que d'une faible importance. Quant à la tunique incomplète lournie par le crémaster, au trajet du cordon à la partie externe du sac, et à l'absence d'obliquité dans la direction de la tumeur, toutes ces circonstances ue sauraient inspirer beaucoup de confiance. En effet, d uue part, le défaut d'oldiquilé se présente souvent dans la hernie ordinaire, à l'époque où les deux anneaux amenés a un parallélisme presque complet, se répondent centre pour centre, et, d'autre part, l'absence de tunique crémastéricnnc el la position du cordon en dehors , sont loin d'être constantes dans la hernie

L'opération doit donc être exécutée de la manière suivante : le chirurgien commence par faire sur le milieu de la tumeur une incision qui s'étend depuis sa partie supérieure jnsqu'à sa partie inférieure , et parallèlement à son grand diamètre , de telle sorte que si la tumeur se porte obliquement en dedans , vers l'ombilic, l'incision sera dirigée du même côté. Le fascia étant ainsi mis a nu , est alors divisé depuis l'anneau inguinal jusqu'à l'extrémité la plus déclive de la tumeur; et enfin le sac herniaire, qui se trouve à nu, après l'incision du fascia , est ouvert à partir d'un pouce au-dessous de l'anneau jusqu'à la partie inférieure du sac, en prenant toutes les précautions qui ont été précédemment décrites. Une fois ces incisions faites , le chirurgien porte le doigt dans l'intérieur du sac, et reconnaît l'étranglement.

Si L* étranglement est formé par l'anneau inguinal, on introduit un bistouri boutonné entre le sac et l'anneau, et ou incise ce dernier directement en haut, dans une étendue assez considérable, pour permetti'e la réduction des parties déplacées.

Si L'étranglement siège au-dessus de l'atineau, on atteint cet étranglement et on le divise dans la même direction, et dans un point cor- Fespondant à la partie moyenne et antérieure de l'orifice du sac, jusqu'à ce que la dilatation soit suffisante pour permettre à son doigt de pénétrer dans la cavité de l'abdomen; après cela , on réduit la hernie , ou bien , si les parties étranglées ne sont pas dans un état qui permette la réduction, on se comporte comme je l'ai indiqué dans un chapitre précédent.

Les parties placées au-devant de l'anneau et qui ont été comprises dans l'incision, sont les aponévroses du transverse et du petit oblique.

Si l'étranglement est dans le sac , on doit encore inciser dans la même direction; mais, dans ce cas , le bistouri sei-a introduit dans le sac même.

En agissant ainsi, l'artère épigastrique sera sûrement évitée , ce qui n'aurait pas lieu si

l'étranglement était divisé en dehors , ou bien si, dans le cas où l'on aurait affaire à une hernie ordinaire, on débridait en dedans.

Quelques chirurgiens, il est vrai , ont élevé des doutes sur la possibilité de la lésion de l'artère épigastrique , quelle (jue fut la diieclion de l'incision; et, à l'appui de cette opinion , ils ont cité un grand nombre d'opérations, qui ont été faites par divers praticiens , sans que cet accident ait eu lieu. Mais il n'est pas impossible que, dans plusieurs de ces cas, l'artère épigastrique ait été divisée , et que cette lésion ait fait périr le malade en causant un épanchemeut dans la cavité de l'abdomen, sans que le chirurgien se fut douté de l'accident auquel l'opération avait douné lieu , sans compter que, même dans certains cas où les chirurgiens ont reconnu cet accident , ils ont pu le passer sous silence. Afin d'établir la possibilité des lésions de cette artère dans ledébri dément, je citerai les faits sui vans :

Observation 250". — Un malade de M. Sterry, présentait depuis trois jours les symptômes d'une hei'uie étranglée. Cette hernie , qui était scrotale, ayant résisté à toutes les tentatives de réduction, M. Sterry me pria de voir le malade. Celui-ci consentit à l'opération , que je pratiquai, en me conformant pour le débridement, aux règles généralement établies, c'està-dire, en débridant en haut et en dehors. Aussitôt l'incision faite , on vit une grande quantité de sang artériel s'échapper dans le sac, à la surface aes intestins, et les intestins ayant été réduits aussitôt, du sang artériel s'écoula en abondance à la surface interne du sac herniaire. Une compression fut exercée à l'aine sur le trajet de l'artèi-e épigastrique, dans le but de prévenir l'hémorrhagie , et cette compression eut un succès apparent. Mais, au bout de quatre heures, M. Sterry fut appelé pour une hémorrhagie qui avait lieu à travers la plaie. Il comprima de nouveau, et cette fois ce fut sans succès. Le malade succomba dix heures après l'opération , ayant perdu ses forces peu à peu, et présentant une distension de l'abdomen produite par le sang épanché.

directe. Il n'est pas rare, par exemple, de trou-ver l'anneau inguinal tellement dilate , que la hernie , au lieu de refouler le cre'master et le cordon, s'insinue entre eux et se trouve ainsi recouverte par des fibres musculaires.

Nous possédons dans la collection de l'hôpital de Guy, la préparation d'une heruie inguinale directe dans laquelle le sac s'est fait jour entre le cordon et le muscle crémaster, de telle sorte, que ce dernier lui fournit une enveloppe complète , tandis que le cordon se trouve situe' en arrière du sac.

Sur un sujet qui avait une hernie directe de chaque côte, et qui a ete soumis à l'observation de Sir A.. Cooper, j'ai trouve la hernie recouverte par les feuillets reunis de l'aponévrose du muscle transverse et du fascia transversal. Ces deux membranes étaient si intimement confondues, qu'il n'esistait entre elles aucune trace saisissable de démarcation. Elles étaient transformées en une tunique qui enveloppait complètement le sac herniaire. Cette enveloppe offrait une épaisseur variable dans ses diffèrens points ; Ji sa partje antérieure et supérieure, elle conservait son caractère aponévrotique, mais vers la partie inférieure elle s'amincissait et ressemblait à du tissu cellulaire condensé; chez ce sujet, le fascia de l'anneau inguinal était trèsmince et ne s'était nullement épaissi sous l'influence de la pression exercée parle sac.

Suivant M. Jules Cloquet,-la proportion de la hernie directe 'a la hernie oblique, est de un k cinq. D'après nos dissections, cette proportion serait de beaucoup trop forte.

Observation 251*., communiquée par M. Davie. Le malade fut alors reporté dans son Ut, et ou — «Daniel Pyson, garçon de ferme à Wingham, prescrivit de le tenir fraîchement; lorsqu'il âgé d'environ 20 ans et d'une bonne coustitu- fut revenu à lui, il sembla que l'hémorrhagie lion , portait, depuis son enfance, une hernie était entièrement arrêtée; mais le lendemain, inguinale, qui, le 25 septembre 1801, s'élran- à quatre heures du matin, à la suite d'un vo^ gla,mais fut réduite par M. Ferriar, au moyen missement, des caillots sanguins, en quantité de l'application de la glace. En août 1802, celte d'à peu près quatre onces, qui s'étaient formés hernie s'étrangla de nouveau, et comme je me dans l'abdomen, près de la plaie , furent chastrouvais dans les environs, je fus appelé. Je ses au dehors, et il survint une seconde héreconnus que le sac de la première hernie morrhagie telle, qu'avant que j'arrivasse aupour laquelle le malade avait porté un ban- près du malade, son lit était déjà traversé, et dage, s'était complètement ferme ; mais qu'au le sang s'était répandu sur le plancher. Lorscôté externe de l'ancienne hernie, et plus près que je le vis , à huit heures, le pouls était à de l'épine iliaque, il s'était foi'mé une autre peine appréciable. Prévoyant une mort cerhernie. taine, si je ne prévenais définitivement l'hé-

La tumeur était scrotale, avait le volume morrhagie, je me déterminai à découvrirl'ard'un œuf de poule environ, et présentait tous tère. Toutefois, désirant la présence de quelles caractères d'une hernie, à cela près, d'une ques confrères , j'allai consulter M. Wood, de légère inégalité qu'on y remarquait près de Wingham , après avoir eu soin , en quittant l'anneau. Ayant employé, mais en vain, les mon malade, d'introduire Une tente de charmoyens ordinaires de réduction, je procédai pie dans la plaie, et après avoir prescrit une à l'opération. compression continue et très forte sur utt

Après avoir fait une incision, qui s'étendait point situé à égale distance de l'anneau inguide la partie supérieure de la hernie jusqu'à sa nal et de l'épine iliaque. A mon retour, je vlS partie inférieure, je pratiquai avec précaution avec plaisir qu'il n'y avait plus eu d'écoulé* une ouverture au sac, et je reconnus, non ment de sang au dehors, et qu'une amélioi-asans étonnement, qu'il ne contenait ni épi- tion s'était opérée dans l'état du malade. Oli ploon, ni intestin, mais seulement deux onces jugea donc convenable de laisser en place là de sérosité envivon. La cavité du sac n'avait tente de charpie et de faire continuer la comaucune communication ni avec l'abdomen, pression, qui fut maintenue sans relâche pen« ni avec la tunique vaginale du testicule; elle dant quatre jours, après lesquels la charpie avait l'apparence d'un ancien sac herniaire « fut retirée sans accident. L'affaiblissemeH^ et comme je ne savais pas alors que le malade considérable qu'entraîna cette hélnorrhagiëj avait eu autrefois une hei'nie étranglée 5 je ne détermina une telle torpeur des intestin§i pouvais me rendre compte de cette circon- qu'il n'y eut pas de selles avant le troisième stance; je prolongeai l'incision en haut, de jour, et qu'on n'en obtint, au bout de cô manière à mettre à découvert l'anneau ingui- temps, qu'à l'aide ducalomel, de la coloquinte nal, et je vis alors un second sac herniaire ^ et des lavemens. Le même motif m'obligea à ayant à peu près le volume du pouce , traver- recourir à la sonde pour retirer l'urine de la sant cet anneau et placé à côté de l'ancien; vessie. Malgré tout cela , au bout de cinq seayant ouvert ce second sac, j'y trouvai une maines, le malade était si bien rétabli qu'il anse d'intestin étranglée qui était étroitement put reprendre ses occupations habituelles. » embrassée par l'anneau, j'introduisis aloi's Dans le premier de ces deux cas , la tumeur entre l'intestin et l'aponévrose, un bistouri de était sans aacun doute une hernie directe, Pott, et je divisai celle-ci qu'il m'était facile dans le second cas, c'était une hernie ordide reconnaître distinctement. Le sac se con- naire ; mais personne maintenant ne met en tinualt en haut sous l'aponévrose, et en y in- doute la possibilité de la lésion de l'artère épi* troduisiint le doigt, je trouvai que l'étrangle- gastrique ,que dans le débridement d'après la ment était beaucoup plus serré en cet endroit, méthode ordinaire. Je pourrais accumuler ici de sorte que j'essayai long -temps, sans succès, d'autres preuves; mais je n'ose me permettre d'introduire la pointe d'un bistouri courbe de le faire sans en avoir obtenu la permission dans le lieu de l'étranglement. Enfin , je par- de la part des chirurgiens qui avalent opéré vins à opérer le débridement ; mais quoique je dans les cas où l'épigaatiique a été blessée, me tinsse en garde contre le danger d'attein- Voyez les cas de MM. Lawrence et Giratid. dre l'artère épigastrique, je la divisai dans le Quoi qu'il en soit, dans toutes les variétés, qui débridement, ce que je reconnus aussitôt à un ont été observées dans la disposition des parjet très-fort de sang artériel (1). ties , le débridement directement en haut,

La lésion de l'artère épigastrique n'étant plus vis-à-vis le milieu du collet du sâc, met à l'a-

douleuse, l'indication qui se présentait était bin de tout danger. Il n'existe qu'un cas où on

d'arrêter l'hémorrhagie. Je fis, mais en vain , puisse faire exception à cette règle, c'est celui

denomhreuseslentatlvespour yparvenir.mals où le cordon spermatique passe surle sac, au-

au bout d'une heure , le malade étant tombé quel cas il faut faire le débridement en de-

en syncope , un caillot se forma sur la plaie, hors.

(0 M. Turner, qui assistait k l'opération, m'a rapporté que M. Jîavie avait tlétridé l'anneau inguinal en haut et le collet du sac eu dedans. Â. C.