LA. TUNIQUE VAGINALE

La connaissance de la conformation dés piliers de l'anneau i nous fait comprendre la manière dont ils se comportent à l'égard du cordon, et nous explique comment une compression exercée sur l'abdomen, tend à dilater l'ouverture à travers laquelle le cordon sort de cette cavité. Dans le fœtus , ou l'enfant nouveau né , les piliers de l'anneau réagissent sur le cordon , l'embrassent étroitement et s'opposent ainsi efficacement au passage des intestins : quand toutefois l'effort est plus considérable, si une portion de l'intestin peut s'échapper, alors nous savons que nous pouvons , jusqu'à un certain point, parer aux obstacles mécaniques qui s' opposent au retour de l'intestin. Car, en se rappelant que le pilier supérieur envoie cette bandelette pour croiser l'insertion du pilier inférieur et pour se prolonger le long de la partie interne de la cuisse, on comprend que l'intestin doit être plus comprimé dans telle position de la cuisse que dans telle autre. En mettant la cuisse dans la rotation en dedans, et l'articulation de la hanche dans l'extension, cette bandelette atteint son maximum de tension, elle est tirée en bas, se rapproche du pilier inférieur et serre étroitement tout ce qui est placé entre les deux piiiers. Conséquemment , quand des parties contenues dans l'abdomen sont déplacées, cette bandelette , si elle n'est pas relâchée par une attitude appropriée, retient solidement , dans leur position actuelle , les parties déplacées. C'est ainsi que nous avons vu quelquefois un praticien échouer dans ses tentatives de réduction , tandis qu'un autre venant après lui, et plaçant la cuisse dans une autre position, parvenait à obtenir la réduction.

On doit donc placer le membre dans la rotation en dehors , faire croiser la cuisse du côté sain par celle du côté malade, et , si en outre on a eu soin de fléchir préalablement le genou, on éloignera aussi complètement qu'il est passible toute cause de compression sur les parties déplacées, et de cette manière , on facilitera singulièrement la réduction.

Quant à la hernie crurale de la femme qui fait le sujet de l'observation 263, nous trouvâmes une disposition particulière du repli du ligament de Gimbernat; cette disposition, toutefois, n'était pas exactement la môme des deux côtés : à gauche, le repli falciforme était refoulé extérieurement de manièie à former une enveloppe pour le sac herniaire. Pour faire comprendre comment cette disposition était produite , nous devons rappeler que dans quelques cas on trouve une cloison qui est tendue en travers de l'ou\erture crurale, n'offrant qu'un petit trou à son centre. Lorsqu'on exerce une pression sur cette cloison, on la refoule en avant et elle prend la forme d'une capsule qui renferme le sac herniaire , et qui présente à sa partie inférieure une petite ouverture. Sur le bord supérieur et externe de la cloison ainsi projetée , se trouve l'expansion falciforme du fascia lata. Mais dans ce cas, il est manifeste qu'on aurait

HERNIE ENKYSTÉE DE pu diviser le fascia sans détruire en rien l'étranglement.

A droite, le repli senai-lunaire était aussi refoulé au dehors, mais ici la corne inférieure passait derrière la veine fémorale, la supérieure était située au-devant d'elle, et ces deux coines venaient s'insérer à la gaine de l'artère crurale, ou à la cloison qui sépare l'artère de la veine. L'expansion falci forme de ce côté était située sur la come antérieure de la cloison refoulée,et avait suivi le môme trajet qu'elle, en conséquence , il y avaitl'apparence de deux expansions falciformes, ce qui n'est pas rare. Toutes les deux étaient en contact, et toutes les deux doivent avoir été divisées en même temps. Par cette double incision;, l'arcade aura été considérablement dilatée, et la cause de l'étranglement détruite (1).

Le cas suivant est un exemple de troche formé à l'entrée de la tunique vaginale, par suite d'adhérence incomplète de cette membrane.

L'intestin qui était descendu dans le scrotum fut réduit;, cependant les symptômes d'étranglement n'ayant nullement diminué , on ouviit le sac pour dégager la portion d'intestin qui pouvait être restée à l'anneau abdominal, mais l'opérateur ne put découvrir aucune trace de hernie. Ce ne fut qu'à un examen attentif, qu'on reconnut qu'une portion d'intestin était étranglée dans un diverticulum situé au-dedans de l'abdomen à l'orifice du sac.

Observation 264% communiquée par M. Key. — Thomas Hardiug , âgé de 58 ans , entra à l'hôpital de Guy le 26 juin 1825, à 9 heures du matin, ayant une hernie scrotale à droite, et offrant tous les symptômes de l'étranglement. Depuis plusieurs années il était sujet à de fréquentes descentes d'une hernie qu'il pouvait quelquefois réduire lui-même, mais pour laquelle il avait été souvent obligé de recourir aux soins d'un médecin. La hernie s'était i-eproduile la veille au soir, un chirurgien avait fait une large saignée, et avait fait, mais en vain , plusieurs essais de réduction. Au moment de son

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entrée, le malade éprouvait une Vive douleur à l'épigastre, des vomissemens, et, de temps en temps, des hoquets; le pouls était fréquent et petit; M. Morgan ; yant donné au malade une position convenable , réduisit facilement la hernie par un taxis bien méthodique. On prescrivit des lavemcns ordinaires et le malade fut replacé dans son lit. Le lendemain matin , les symptômes d'étranglement avaient reparu avec la même intensité; les lavemens avaient été rendus avec très peu de matières; pouls à 98, petit et filiforme ; langue chargée; abdomen tendu et douloureux; sangsues et fomentations. Une exploration minutieuse fit reconnaître une petite tumeur située dans le trajet du canal inguinal. [Saignée de douze onces ; vésicatoire sur l'abdomen; lavemens purgatifs. ) L'huile de ricin ayant été administrée, fut vomie immédiatement. Malgré cette médication énergique , les symptômes n'éprouvèrent pas la plus légère amélioration, ils persistèrent avec une violence extrême pendant la nuit, et le lendemain matin le malade était beaucoup plus mal. M. Morgan, pensant qu'il existait encore une portion d'intestin étranglée , se décida h l'opération. Il divisa la peau , le fascia si^perficialis, et le crémaster, d'après le procédé généralement suivi , et mit à découvert ce que l'on prenait pour le sac herniaire. Il ouvrit ensuite ce sac, et y ayant introduit le doigt, il le fit pénétrer sans peine à travers l'anneau dans l'intérieur du cawal inguinal. Il y avait bien dans le canal une saillie anormale, mais on ne pouvait reconnaître dans cette saillie la présence de l'intestin, et, d'un autre côté, le doigt ne pouvait pénétrer dans l'abdomen. Le canal inguinal fut alors ouvert, en fendant de bas en haut l'aponévrose du grand oblique ; on prolongea l'incision déjà faite à ce qu'on regardait comme le sac, mais alors encore on n'aperçut aucune trace d'intestin, et on ne put trouver aucune communication entre le sac et la cavité abdominale. Ce qu'on sentait dans le canal semblait consister dans un épaississement du cordon. Regardant comme dangereuse une investigation plus pro-

(i) Les changetnens que suLit la tunique vaginale après la descente du testicule, et l'aspect qu'elle présente chez les divers sujets , sont très-bien indique's dans les recherches anatoniiques de M. Cloquel .■•:ir la formation de la hernie conge'nitale et de l'hydrocèle du cordon. Le point de re'union de la cavile' vaginale avec la cavité péritonéale , est marque' par une dépression situc'e à cinq ou six lignes du hord externe de l'ouverture du fascia transversalis, et existe aussi tien chez la femme que chez l'homme. Chez la première, le pe'riioine forme souvent à la partie antérieure du ligament rond, un petit canal ( canal de Nuck) qui se présente quelquefois sous la forme d'un tube cylindrique, se terminant en pointe ou en cul-de-sac arrondi, variable dans sa longueur et dans son calibre. Quelquefois au contraire, ce petit canal présente la forme d'une espèce d'ampoule à collet étroit qui communique avec l'abdomen. Ce petit cul-de-sac adhère toujours inti-mement au ligament rond. Quelquefois il ne peut admettre qu'une soade ; chez d'autres sujets, il peut loger l'extrémité du petit doigt. M Cloquet l'a rencontré , non seulement chez les fœtus femelles, mais encore chez les jeunes filles et chez les femmes de tout âge. {Recherches anatomicjues, p. l^X.)

L'existence de ce canal donne lieu à la hernie congénitale chez les femmes, du moins peut-on présumer que la hernie inguinale, qui apparaît chez les très-jeunes filles, est due à ce que les parties contenues dans l'abdomen sont poussées dans cet appendice allongé du péritoine qui correspond à la tunique vaginale de l'homme. 11 semble qu'on ne puisse expliquer autrement la fréquence de la hernie inguinale chez les sujets très-jeunes du sexe féminin , en ayant égard à la rareté de celte affection chez la femme adulte. M. Dupuytren m'a annoncé comme résultat de ses observations, que chez les jeunes fîlles,la proportion de la hernie inguinale à la fémorale est d'environ deux sur quinze. A. K.