HERNIE ENKYSTEE DE LA TUNIQUE VAGINALE

longée , puis(iu'0ii ne pouvait trouver aucune hernie; les lèvres de la plaie furent rapproche'es et le malade placé dans son lit. [Calomel et opium, an grain toutes les quatre heures.)

Cependant la constipation et tous les autres symptômes perslstèx'eut.

Le 29, pouls petit et faible; ventre tendu; visage anxieux ; extrémités froides ; le malade s'affaissa graduellement, et mourut dans la matiuée du 30 , quatre jours après son entrée et deux jours après Fopération.

Autopsie. — On reconnut que ce qui était situé sous le crémaster , et ce qu'on avait regardé comme le sac herniaire, était la portion réfléchie de la tunique vaginale , dans la cafité de laquelle le doigt avait été introduit; mais ce dernier avait pu pénétrer dans l'abdomen par suite de la disposition suivante : la tumeur qu'on avait sentie dans le canal inguinal , était un sac herniaire, situé derrière le cordon et contenait une portion d'intestin étranglée, offrant une couleur" noire et une large tache gangreneuse. L'étranglement était situé au collet du sac, derrièi'e l'anneau abdominal,

et dans le point correspondant à la partie inférieure de son pourtour. La communication entre la tunique vaginale et lacavité abdominale, n'était pas complètement fermée, mais le doigt n'avait pu pénétrer de la cavité vaginale dans la cavité péritonéale à cause de la compression exercée par la hernie. Immédiatement au-dessous de l'ouvertui-e delà tunique vaginale dans l'abdomen, était situé le collet d'une poche anormal qui descendait en bas et en dedans , derrière le fascia transrversalis, dans la direction de l'anneau crural. C'était dans ce renflement qu'une portion de l'iléon était descendue et avait é:é étranglée. Il semble probable que lors de l'entrée du malade à l'hôpital, une portion considérable de l'intestin était descendue dans la tunique vaginale, car celle-ci offrait toutes les apparences d'un ancien sac herniaire; que cette portion contenue dans la tunique vaginale avait été facilement réduite tandis que la portion contenue dans l'autre sac était restée non-réduite, et avait, par suite de son étranglement , déterminé les accidens auxquels succomba le malade.

HERME CRURALE

SYMPTOMES. ~ Le premier symptôme de la hernie crurale est une douleur qui se manifeste lorsque le malade étend la cuisse; cette douleur se propage à l'estomac et détermine des nausées. Si l'on examine la cuisse , on trouve un ganglion lymphatique, plus distinct dans l'aine de ce côté que dans l'autre , et qui fait éprouver une sensation très-douloureuse à la pression la plus légère. En général , cette douleur est perçue pour la première fois le soir, quand le malade, après s'être assis pour se déshabiller, se lève subitement et étend le membre. Elle persiste quelque temps après qu'il s'est couché , et le force à lever le genou, attitude qui amène un prompt soulagement.La douleur qui est ainsi produite par l'extension de la cuisse reconnaît pour cause la tension des fascia de la cuisse et la pression qu'ils exercent sur la tumeur.

Le premier phénomène appréciable qui indique la présence de la hernie crurale , est un gonflement général de la région qui en est le siège ; ce gonflement est facile à réduire par la pression ; il devient déclive dans la station, remonte dans la position hoi'izoutale, et semble d'abord n'être qu'une dilatation delà gaine des Taisseaux cruraux. En second lieu^ on trouve une petite tumeur circonscrite , offrant à peu près le volume de l'extrémité du doigt, située sous l'arcade crurale, à un pouce environ en dehors de la tubérosité du pubis et gisant dans le creux situé entre cette éminence et les vaisseaux cruraux. Lorsque la tumeur augmente de volume, au lieu de se diriger en bas, comme la hernie Inguinale, elle passe en avant, et souvent contourne le bord antérieur de l'arcade crurale , parce que , dans ce sens , elle éprouve moins de résistance que dans tout autre. Dans ses progrès, la tumeur prend plus de volume sur les côtés qu'en haut et en bas, de sorte que sa forme est oblongue transversalement. Chez la femme , elle est généralement plus mobile ; sa mollesse et l'absence de changement de couleur à la peau , lui donnent simplement l'aspect d'une tumeur formée par l'un des ganglions inguinaux. Mais chez l'homme, la peau est ordinairement moins lâche, la tumeur n'est pas si distinctement circonscrite,

et paraît en quelque sorte plus enchâssée dans l'épaisseur delà cuisse.

VOLUME. — Les hernies crurales les plus volumineuses que j'aie vues , existaient l'une chez un homme, l'autre chez une femme. Chacune d'elles avait le volume du poing. Elles occupaient la totalité du creux compris entre l'épine iliaque antérieure et supérieure et l'épine dupubis.M.Thompson, professeur de chirurgie militaire à Edinburgh, a rapporté le cas d'une femme qui avait une hernie crurale ancienne et irréductible, et chez laquelle la tumeur s'étendait jusqu'à la partie moyenne de la cuisse.Dans ce dernier cas , les parois de l'abdomen étaient tellement minces, qu'elles permettaient de voir le mouvement péristaUique des intestins (1). Du reste , il n'est pas besoin de dire que la hernie crurale est comparativement plus petite que la hernie inguinale et que, par conséquent, elle est plus dangereuse, en ce qu'elle échappe plus facilement à l'investigation.

DIRECTION. — La hernie crurale se dirige obliquement en dedans et en avant, exceptera son début où elle se porte un peu plus en bas; de telle sorte qu'en divisant la peau sur la tumeur, c'est sur son fond que l'on incise. Quelquefois cependant il arrive qu'au lieu de croiser la cuisse dans la direction de l'arcade crurale, elle s'étend en bas , sur le côté de la veine crurale et delà saphène interne.

AiVATOMiE. — A l'examen anatomique de la hernie crurale , lorsque la peau a été enlevée , on voit à nu le fascia superficiel du grand oblique qui, quoique d'une texture délicate dans son état ordinaire , devient extrêmement épais et très-distinct sous l'influence de la pression exercée par une hernie, surtout chez les sujets chargés de graisse. Au-dessous de cette première enveloppe, se trouve ordinairement un autre fascia, qui offr* exactement la forme de la hernie et embrasse étroitement celle-ci. Un fascia mince recouvre à l'état normal l'ouverture à travers laquelle passe la hernie. Ce fascia tapisse en descendant la face postérieure de l'os pubis. Aussi quand la hernie pénètre dans la gaine (2) , elle pousse ce fascia

(i) Voyez un Essai sur la hernie crurale, par M. Wood, cHr. à EdinLurgh. [■>) Gaînç des vaisseaux fémoraux d'A. Cooper.

HERNIE CRURALE

au-devant d'elle, dételle sorte qu'on peut en retirer par l'intérieur du ventre le sac herniaire en laissant parfaitement distinct au dehors le fascia qui le recouvrait. Le fascia qui constitue la gaîne crurale et dans lequel sont pratiquées les ouvertures qui livrent passage aux vaisseaux absorbans , est aussi repoussé en avant et s'adosse au précédent, de manière que les deux fascia ne forment qu'une môme enveloppe. Sur les hernies volumineuses, on trouve que le premier de ces deux fascia ne peut être suivi en haut au-delà du rebord de l'ouverture situé au côté interne de la gaîne crurale dans laquelle descend la hernie ; mais dans les hei'nies peu volumineuses , il peut être suivi dans l'abdomen jusque près du péritoine , et dans ce cas il constitue à la hernie une poche qui représente une enveloppe complète, quand on en a relire celleci Dans une hernie peu volumineuse , cette enveloppe est plus épaisse que le sac lui-même; mais , par suite de l'extension graduelle qu'elle subit , elle devient plus mince et moins distincte, et je l'ai rencontrée intimement unie avec le fascia superficialis chez une femme atteinte de hernie et dont j'ai fait la dissection.

J'ai observé ce fascia pour la première fois , en disséquant le cadavre d'un homme qui fut apporté à l'hôpital St-Thomas en l'année 1800, et qui avait d'un côté une hernie crurale étranglée et de l'autre une hernie crurale réductible. La pièce ana tomique est conservée dans le musée de l'hôpital de Guy. Je l'ai vu une seconde fois, dans l'opération pratiquée sur Madame Bispham dont l'observation est rapportée ci-dessous.Depuis ce moment, je l'ai toujours fait voir sur le cadavre , dans mes leçons sur la hei'nie crurale. Il peut être nommé le fascia propria de la hernie crurale; lorsqu'il est divisé, on trouve entre lui et le sac beaucoup de tissu adipeux, et ce n'est qu'après avoir incisé ce tissu qu'on voit à nu le sac péritonéal lui-même. Derrière le sac , se trouve le feuillet profond du fascia lata; le sac est placé dans l'espace compris entre le feuillet du fascia lata qui recouvre les vaisseaux cruraux et celui qui passe sur le pectine et le triceps ; ainsi donc la hernie se ti^ouve au-devant du fascia lata.

La forme du sac dans la hernie crurale diffère de celle qu'il présente dans la hernie inguinale.

Dans cette dernière , il est pyriforme; mais dans la hernie crurale, la partie qui en constitue le fond est hors de proportion avec son orifice: et sa forme , quand il est insufflé et séché, est celle d'une fiole à goulot très court. L'orifice du sac est entouré par un fascia ou membrane celluleuse, rendue très-épaisse par suite d'adhérences , et qui forme avec le fascia subjacentun sac complet, del'intérieur duquel la hernie peut être retirée, en laissant une poche complète. Entre l'orifice du sac herniaire et la tubérosité du pubis, est située l'insertion du grand oblique à la crête et au ligament pubien (1). Derrière l'orifice du sac on rencontre le pubis recouvert par'.son ligament et le fascia iliaca ; au-devant le bord postérieur de l'arcade crurale , et plus bas toujours en avant , le bord semi-lunaire du fascia lata et une partie de la gaine crurale ; à son côté externe est une lame très-mince qui le sépare de la veine iliaque. Du reste, suivant que le volume de la hernie est plus ou moins considérable, on voit persister une portion plus ou moins étendue du fascia qui dans l'état normal s'étend depuis l'insertion de l'oblique externe jusqu'à la veine iliaque, c'est-à-dire du septum crurale. Si la hernie est petite, une portion de ce fascia persiste autour de l'orifice du sac, mais si elle est volumineuse, l'orifice du sac occupe tout l'espace compris entre l'insertion du grand oblique et la veine crurale (2) ; seulement il reste entre la veine et le sac une portion mince de ce fascia. La veine longe le côté externe du sac herniaire;, à environ un demi-pouce du centre de son orifice ; et le centre de l'artère iliaque externe se trouve à un demi-pouce en dehors de la veine. L'artère épigastrique naît de l'artère iliaque externe à trois quarts de pouce du centre de l'orifice du sac; et, dans son trajet en avant et en haut , elle se rapproche du centre de cet orifice d'environ un quart de pouce.

Voici les distances ordinairement comprises entre ces divers points :

1° Chez l'homme :

De la symphyse du pnbis au centre de l'orifice du sac. 2 pouc. angl.

Du centre de l'orifice du sac à l'artère iliaque externe. 1 pouc.

Du centre de l'orifice au centre de la veine iliaque externe. 0 1/2 pouc

(l) M. Thompson, \ qui nous devons des remercîniens pour les expllcatious qu'il a bien voulu nou (looner an sujet de pluiieuts passages d'A. Cooper , a désigné sous le nom de ligament pubien d'A. Coope^ lu trousseau fibreux qui recouvre l'os pubis dans le lieu indiqué.

{'.) Ce passage, qui du reste est traduit littéralement, pouvant offrir quelques difficultés avant d'être bien compris, nousalloûs chercher !i le rendre plus intelligible. Voici , selon nous, le véritable sens de^ expressions d'A. Cooper.- Le septum crural forme dans l'état no/mal une cloison ou un obturateur qui ferme l'orifice supérieur du canal crural , c'est-à-dire que cette cloison est circonscrite en dedans par le jigament de Gimbernat , en dehors par la veine crurale. Maintenant, qu'il se forme une hernie peu volumineuse , le collet du sac étant peu volumineux n'occupera pas tout l'espace compris entre le ligament dg Gimbernat et la veine , en sorte qu'il restera autour du collet du sac, une marge , une portion du plancher que formait le septum ; la hernie au contraire est ellu-nicme volumineuse, le collet du sac comble alors ja totalité de l'espace compris entre les deux points indiqués, de telle sorte qu'il n'y a plus de marge ni^de pofcon du plancher ou septum i-ural, (,NoCe des Trucl.)

3/4 pouc.

pouc

pouc

Du centre de l'orifice à l'origine de l'artère épigastrique. 0

Du centre de l'orifice au bord interne de l'anneau abdominal. 1

De la tubérosité du pubis au centre de l'orifice da sac. 1

2° Chez la femme :

Chacune des mesures cpii précèdent se trouve plus grande d'un 1;8 à 1/4 de pouce , lorsque le bassin est bien conformé.

Le cordon sperma tique cliezl'hommeet le ligament rond chez la femme, sont, dans leur trajet, distans d'environ un demi-pouce de la partie antérieure du sac herniaire. Situés d'abord à son côté externe , ils croisent ensuite sa partie antérieure (1).

Lorsqu'on examine, à sa partie antérieure, l'ouverture à travers laquelle passe le sac herniaire , on trouve que ce dernier après être descendu un peu dans la gaine crurale , se dévie en dedans , et fait saillir la partie intei'ue de cette gaine dans le lieu où s'engagent les vaisseaux absorbans. Dans cet endroit, le sac herniaire se trouve placé entre deux bandelettes de la gaine crurale. De ces deux bandelettes, l'une se détache de la pai'tie antérieure de l'insertion du muscle grand oblique au pubis, se réfléchit en arrière de la veine crurale et passe sur le collet du sac ; l'autre provient de l'endroit où le grand oblique s'insère à la ligne iléopectiné , et au ligament du pubis. Cette dernière bandelette se continue en arrière du collet du sac, et se confond enfin avec le fascia qui recouvre la veine crurale et avec la partie du fascia lata qui recouvi-e le pectine.

DIAGNOSTIC. — La hernie crurale est caractérisée par les mêmes symptômes généraux que la hernie inguinale ; la tumeur paraît dans la station et disparaît dans la position horizontale ; elle augmente de volume pendant la toux \

cette espèce , ou bien parce que la tumeur herniaire a resté complètement inaperçue.

Je conçois h peine que la hernie crurale puisse être confondue avec un engorgement glanduleux de l'aine; cependant cette erreur a été commise, ainsi que le prouve le fait suivant : un malade atteint de hernie crurale fut envoyé à l'hôpital de Guy par un chirurgien d'une grande pratique. Pendant trois jours on avait appliqué des cataplasmes sur la tumeur, qui avait été prise pour un bubon vénérien, et lorsque l'opération fut faite, on trouva l'intestin gangrené.

Observation 265', communiquée par M. Bé-

iliune — M. Bélhune fut appelé auprès d'un

malade qui portait dans l'aine gauche une tumeur et qui coïucidemment avec l'existence de cette tumeur^était atteint de conslipalion. La tumeur av^it été traitée par des cataplasmes, parce qu'on la croyait en voie de suppuration. Les symplômes ayant persisté pendant 3 jours, on pratiqua sur elle une petite incision qui donna issue d'abord à des gaz , puis à des matières fécales.BientôlvSurvinrent des symptômes d'inflammation intestinale, les lavemens sortaient en partie par la plaie de l'aine , et le malade succomba 10 jours après l'opération; c'est probablement l'S iliaque du colon qui était contenue dans la hernie.

Une telle méprise est due au peu d'attention que l'on donne aux renseignemens fournis par le malade sur la marche de la maladie , ainsi qu'à diverses circonstances telles que l'apparition de la tumeur dans l'attitude verticale , sa disparition dans la position horizontale, et surtout son accroissement causé par la toux , telles encore que la constipation, les éructations .les vomissemens. Toutefois l'observation suivante nous fera voir quelle minutieuse attention on doit apporter dans les cas de ce genre.

Observation 266°. — Je fus appelé par M. Owen auprès d'une dame âgée de 55 ans qui, depuis

quand c'est l'intestin qu'elle renferme, elle est le mercredi 12 novembre 1806 jusqu'au vendredi

uniforme et élastique au touclier, et fait enten- 21 du même mois, éprouvait les symptômes

dre un bruit de gargouillement à l'instant où d'unelhernie étranglée; deuxmédecins l'avaient

elleentre dans l'abdomen; quand elle renferme traitée pour un iléus; mais elle ne leur avait

l'épiploon, sa surface est moins égale, elle est point dit qu'elle eût une tumeur dans l'aine,

pâteuse au toucher , et elle ne donne lieu à au- Dans cette région, et du côté droit, M.

cun bruit dans le moment où elle rentre dans Ovs^en découvrit une tumeur qui, me dit-il,

l'abdomen. était extrêmement dure , et ne lui parut point

La hernie crurale est moins susceptible que produite par une hernie. Néanmoins, d'après

la hernie inguinale d'être confondue avec la nature des symptômes , il diagnostiqua une

d'autres maladies, parce que les tumeurs de hernie. Qnand j'examinai la malade , je trou-

l'aine , qui tiennent à d'autres causes qu'une "^ai un ganglion qui avait acquis le volume

hernie, sont beaucoup moins fréquentes que <i'un œuf de poule, était très-mobile, et der-

les tumeurs non herniaires flu scrotum. Néan- rière lequel je reconnus une tumeur ■ élas-

moins le diagnostic de cette maladie exige tique et très-distincte du ganglion engorgé ;

encore de la part du chirurgien une grande après 7 minutes de compression, une partie de

attention. Plusieurs individus , à maçonnais- la tumeur rentra brusquement dans l'abdo-

sance, ont succombé par suite d'erreurs de ïï^en et !x minutes après le reste de la hernie es

(i) Lorsque la hernie crurale est accompagnée J'une hernie inguinale da même côte', le trajet du cordon spermalique suliit une déviation considérable , tenant îi ce que le canal inguinal a perdu son oldiquité. Dans ce cas, le cordon, au lieu d'être ante'rieur au collet de la hernie crurale, est situé ^ sou côté inleruei J. Cloçiuet, dans ses recherches aaatonii<jues, i-apporte uacas de cette espèce, A. K.

304 HERNIE CRURALE

réduisit avec gargouillement. Au bout de 15 l'opératiou il avait trouvé l'étranglement à minutes, la malade eut une selle qui fut sui- l'anneau inguinal. Après une pareille méprise, vie dans la soirée de plusieui's autres évacua- il est bien heureux que la malade n'ait pas suctions. Alors les symptômes d'étranglement combé par suite de l'opération, avaient disparu. La tumeur formée par legan- Un autre chirurgien , en opérant une hernie glion persista. Ce fait me parait important, au- qu'il supposait inguinale, vit survenir une tant sous Je rapport de la durée des symptômes hémorrhagîe veineuse , qui fit suspendre l'od'étranglementqui fut de 10 jouï's, que sous le pération pendant 15 minutes, et qu'on eut point de vue de la complication des deux ma- beaucoup de peine à arrêter; il s'agissait d'une ladies. hernie crurale , et c'était probablement la Les abcès du psoas et la hernie crurale , ont veine fémorale qu'il avait atteinte dans son inquelques symptômes communs ; aussi le chi- cision dirigée vers l'épine iliaque, rurgien est-il exposé à prendre ces affections On peut tomber dans ces fâcheuses méprises l'iuie pour l'auti'e. Au premier aspect, le siège quand on n'apporte pas la plus grande attention de la tumeur formée par l'abcès est presque dans le diagnostic; en effet la hernie crurale, le même que celui de la hernie; son volume aprèsuntrajet descendant vers la cuisse, rétros'accroît par la toux précisément comme celui gi-ade souvent en haut au-devant de l'ai'cade de la hernie , la tuméfaction est un peu plus crurale, considérable dans l'attitude verticale que dans Les caractères distinctifs sont, d'après mon

la position horizontale.

Les signes distinctifs sont les suivans;les abcès du psoas sont précédés d'une douleur de l'aine qui dure plusieurs semaines. Quoique la position influe d'une manière appréciable sur la tension de la tumeur, il est rare que celle-ci

observation , les deux suivans :

1° Dans la hernie inguinale le collet est situé au-dessus de l'épine du pubis , tandis que dans la hernie crurale, il est au-dessous et en dehors.

2" Si dans la hernie crurale, on tire le sac en bas, on peut reconnaître au-devant de ce

rentre entièrement dans l'abdomen ; on peut collet le trajet de l'arcade crurale, aussi en général sentir de la fluctuation ; la tu- Uue dilatation de la veine fémorale peut être meur , bien qu'étant située à peu de chose près prise pour une hernie crurale, dans le lieu qu'occupe la hernie crurale est Oôseryafiojt 267. —M. Hosegood me fit appeler ordinairement un peu plus rapprochée de l'é- pourvoir une malade portant à l'aine une piue iliaque. En outre, la tumeur ne coexiste tumeur qui se dilatait pendant la toux, dispoint avec un état de constipation , et enfin paraissait dans la position horizontale et repaquand une fois la saillie qu'elle forme a paru à raissait dans la station ; cette tumeur, d'après la partie supérieure de la cuisse , son accrois- le récit de la malade , avait été prise pour une sèment est beaucoup plus rapide que celui de hernie ; le diagnostic dans ce cas était facile ; la hernie. Toutefois, il y a moins de danger à se en effet, quoique la tumeur disparût dans l'atmépreudre sur l'existence de l'abcès que sur titude horizontale, elle se reproduisait aussitôt, l'existence de la hernie; car le premier n'exige même quand la malade conservait cette posipas de la part du chirurgien une action immé- tion, pourvu que l'on pressât sur la veine audiate,etenoutreonverrasemanifesterplustard dessus; de l'arcade crurale, et que, de cette dans le cours delà maladie des signes caracté- manière, on fît obstacle au retour du sang, ristiques; mais l'erreur la plus commune, et La malade ayantsuccombé à un rétrécissement celle qu'on doit le plus redouler, consiste à du colon, j'en fis l'autopsie. La veine crurale prendre une heruie crurale pour une hernie était assez dilatée pourpermettrel'introduction inguinale ; les dangers de cette méprise sont du doigt; mais il n'y avait point de hernie. .ivTdens dans le taxis en ce que les manœuvres Dernièrement j'ai disséqué le cadavred'un sudoivent être dirigées d'une manière tout-à-fait jet dont l'observation est rapportée plus loin, et différente dans l'une ou l'autre de ces mala- qui, àlasuited'une;opération de hernie, avait eu dies ; ils sont plus imminens encore dans l'o- un anus contre nature. Chez ce sujet et du côté pération , surtout si le chirurgien a pour habi- gauche,ie trouvai une tumeur stéatomateuse qui tude de débrider dans la hernie inguinale en occupaitexactementia place d'une hernie cruhaut et en dehors vers l'épine iliaque. J'ai été raie. Le sujet de cette observation avait eu pro-

appelé en consultation avec un médecin des environs de Londres afin de pratiquer l'opération pour un prétendu cas de hernie inguinale; je trouvai une hernie crurale qui était étran-

bablement.uue hernie crurale; le sac était revenu sur lui-même graduellement , car il n'en restait qu'une très-petite portion au niveau de l'anneau crural, et l'espace qui avait ainsi été

gléc depuis 3 jours , pendant lesquels on avait laissé libre setroïlvait comblé par de la graisse

fait des tentatives répétées pour réduire la qui s'était accumulée au point de former une

tumeur en la comprimant dans la direction de tumeur volumineuse.

l'épine iliaque: elle fut réduite en 5 minutes Le docteur Monro jeune rapporte un cas de

par un taxis dirigé d'après les principes qu'on tumeur hydatique qui fut extirpée de la partie

doit adopter dans le cas de hernie crurale. supérieure et interne de la cuisse et qui eut pu

Un cliirurgien qui avait opéré une femme at- facilement être confondue avec une hernie. Il

teinte de hernie crurale, ayant envoyé sa ma- en rapporte un autre exemple tiré de la pra-

lade à Londres, pour se procurer un bandage tique deDesault, qui reconnut la transparence

conveuablc, écrivait dans sa lettre : que dans de cette tumeur en plaçant une cliauUelIe de

IIKRNIE CRUR\LF..

l'aulro côté , et qui put la détacher de l'aioade crurale do manière à laisser un espace en Ire la tumeur et l'abdomen, ce qui prouva que celle tumeur ne provenait pas de l'abdomen.

On a avancé que deux sacs herniaires pouvaient passer en arrière de la mOme arcade crurale ; mais quoique je ne voulusse pas nier l'existence de ce fait, je n'ai jamais vu d'exemples dcsacs ayant deux orifices dislincls dansla cavité de l'abdomen. Mais j'ai vu un sac herniaire descendant dans la gaine des vaisseaux cruraux et croisant leur partie antérieure, tandis qu'une autre portion située hors de la tunique, fila cuisse, s'étendait dans la direction habituelle.

La hernie crurale se rencontre plus fréquemment du côté'droit que du côté gauche , ce qui tient probablement à ce que l'on fait généralement de plus grands efforts avec le côté droit du corps qu'avec le côté gauche. Toutefois, mes dissections m'ont appi'is que, quand il existait une hernie volumineuse d'un côlé , il s'en trouvait généralement une autre petite dn côté opposé, bien que la plupart du temps cette dernière n'eût pas été découverte pendant la vie.

La hernie crurale se rencontre plus fréquemment chez la femme que chez l'homme, ce qui tient, d'une part, aux différences anatomiques que nous avons indiquées dans la disposition des parties situées derrière l'arcade crurale; et d'une autre part , à ce que l'orifice qui livre passage au cordon chez l'homme est beaucoup plus considérable que celui du ligament rond chez la femme. Il résulte de là que c'est la hernie inguinale qui se rencontre le plus souvent chez l'homme, et que chez lui par contre il existe une prédisposition à éviter la hernie crurale.

Néanmoins, il m'est arrivé de rencontrer sur le même sujet, deux hernies d'un seul côté, l'une crurale, l'autre inguinale, cela seulement il est vrai, dans deux cas. Quelquefois on trouve une hernie crurale d'un côté et une hernie inguinale de l'autre.

J'ai aussi observé un cas dans lequel il y avait sur un côté une hernie crurale et une hernie inguinale, la dernière était guérie par adhérence. Sur le côlé opposé il y avait une hernie inguinale encore existante.

Les femmes qui ont eu des enfans sont plus exposées que les autres à la formation des hernies crurales; c'est sans doute à cause de l'extension qu'ont subie les muscles abdominaux pendant la gestation , distension qui , après la grossesse, laisse dans un état de relâchement les parties situées au-dessous de l'ai cade crurale.

La hernie crurale renferme le plus ordinairement l'intestin seul ; c'est en général l'iléon ; quelquefois on trouve l'intestin et l'épiploon. Je n'ai rencontré que deux cas dans lesquels l'épiploon seul formât la hernie. Quelquefois le cœcum est coutenu dans la hernie crurale

du côlé droit ; on a aussi trouvé les ovaires dans la hernie crurale, et j'ai vu un cas dans lequel l'utérus avait été amené jusqu'à l'orifice du sac.

Le moins âgé des sujets chez lesquels j'ai observé la hernie crurale , avait sept ans : c'était ime fille, profondément débilitée par des affections scrophuleuses : elle avait porté un bandage pentlant environ six mois. J'ai encore observé un cas de hernie crurale chez un enfant de 11 ans. Le sujet le plus jeune après les deux que je viens de mentionner était une dame de 19 ans, cliente de M. Skutcr. Dans ce dernier cas dont l'observation sera rapportée plus tard, je pratiquai l'opération. La fréquence de celte hernie est proportionnelle ii l'âge des sujets ; et ce n'est pas seulement par suite du relâchement qui, chez les personnes âgées , est plus fréquent que chez les jeunes sujets ; cela tient encore à ce que le psoas et l'iliaque interne par suite des habitudes plus sédentaires de l'âge avancé , diminuent de volume. Comme, par suite de cette atrophie, ils occupent moins de place derrière l'arcade crurale, il y reste pour l'amplialion de la gaine crurale un espace plus considérable. En outre, les fascia s'afi'iibîissent beaucoup dans l'âge avancé par l'effet d'une résorption plus active.

Les causes qui produisant la hernie crurale sont à peu près les mêmes que celles qui ont été signalées comme déterminant la hernie inguinale. Ce sont en général toutes les circonstances qui ont pour effet d'augmenter la pression des viscères et de diminuer la résistance des parois abdominales. Mais il est une circonstance sous le rapport de laquelle ces deux hernies diffèrent l'une de l'autre. Je n'ai , par exemple , jamais vu la hernie crurale déterminée par un coup. Cette affection ne peut Cire que la conséquence d'une pression et d'une distension exercées graduellement sur les parlies, dont l'organisationest telle qu'elles ne pourraient se rompi'e que sous l'effort d'une violence considérable. C'est donc surtout à cette espèce de hernie que le mot de rupture est inapplicable.

Lors du développement de l'utérus , durant la gestation , la hernie crurale disparaît ordinairement.

Cependant j'ai obseiréavec M. Richard Pugh une hernie crurale et une hernie inguinale trèsvolumineuses, chez une femme grosse de 5 à 6 mois.

Observation 268'. — J'ai observé un cas dans lequel une hernie crurale, de chaque côté, était survenue chez un homme, par suite des efforts que nécessitait l'expulsion des urines rendue difficile par un rétrécissement de l'urètre. La hernie du côté gauche était petite et complètement renfermée dans la gaine des vaisseaux , celle du côté droit était volumineuse et s'était fait jour h travers une ouverture de la même gaîne.

HERNIE CRURjVLE.