HERNIE CRURALE RÉDUCTIBLE

La hernie crurale peut se présenter à trois états diiférens : elle est réductible , irréductible ou étranglée.

Comme l'ouverture à travers laquelle passe la hernie est d'un très - petit diamètre , il y a incessamment imminence d'étranglement.

Cette hernie, alors même qu'elle est réductible et qu'elle rentre dans l'abdomen pendant la nuit, offre une réductibilité toujours beaucoup plus dificile que celle de la hernie inguinale , et les phénomènes de l'étranglement peuvent y survenir par le seul fait d'un état de distension des intestins et de divers troubles apportés dans les fonctions digestives.

La réduction par le taxis est aussi beaucoup plus difficile que dans les autres espèces de heinies; et, eu égard à l'étx'oitesse de l'ouverture à travers laquelle descend l'intestin, aussi bien qu'à la direction qu'il suit dans son trajet, les manœuvres de la réduction doivent être différentes. Voici de quelle manière on doit agir.

La position du malade doit être telle que l'abdomen soit aussi relâché que possible. Pour atteindre ce but, les épaules seront élevées, et les cuisses fléchies à angle droit sur le tronc ; mais cette attitude n'aurait encore qu'un résultat peu satisfaisant si l'on n'avait pas le soin de rapprocher en même temps les genoux l'un de l'autre. Que l'on dissèque la région crurale avec l'intention expresse de constater les modifications que détermine la position dans la tension respective des diverses parties sur le cadavre , et l'on reconnaîtra :

l°Que quand les cuisses sont dans l'extension, l'arcade crurale et tous ses fascia sont tendus. »

2° Que quand, au contraire, les cuisses sont fléchies , les genoux restant portés en dehors , les fascia sont déjà un (x u relâchés.

3° Enfin que quand les cuisses sont fléchies et les genoux rapprochés , l'arcade crurale et ses fascias sont dans im relâchement très-prononcé auquel on ajoute encoie, en portant une des cuisses, fléchie, au-devant de celle du côté opposé.

Une fois que le corps est dans la position horizontale, que les cuisses sont fléchies et les genoux ramenés en dedans , le chirurgien doit se pencher sur le malade; et, appliquairt ses deux pouces sur la surface de la tumeur, il doit exercer une pression douce directement on airière , essayant en quelque sorte , plutôt d'enfoncer la lumcur dans la cuisse que de la diriger vers l'abdomen. Lorsque cette pression a été soutenue sans aucune interruption pendant qiM'Iqiics minutes et jusqu'à ce que la \x\meur ait été déprimée en bas au niveau de l'arcade crurale, l'on doit diriger la hernie vers i'ahdomcn, oùcUe pourra dealers effectuer sa yeatrée.

Je suis convaincu que la plupart des difficultes qu'on éprouve à réduire la hernie cru-__ raie dépendent de la mauvaise direction don-" née aux efforts. Si, en effet, on dii'ige de prime abord la tumeur vers l'abdomen , elle se réfléchit sur l'arcade crurale, au lieu de passer audessous d'elle, et, dans cet état des choses, les efforts les plus énergiques ne peuvent rien pour la réduction; le seul résultat qu'ils puissent amener, c'est la rupture de l'intestin,

11 importe, dans la réduction de la hernie crurale, d'apporter les mêmes précautions que celles qui ont été indiquées à l'occasion de la hernie inguinale. Ainsi, quand la position du malade et la direction des efforts sont métho^ diques , la réduction doit être tentée par une pression long-temps continuée, pourvu que cetle pi'ession soit douce et que l'on ait l'attention d'éviter toute violence qui, loin de favoriser en rien les tentatives , pourrait amener des conséquences très-fâcheuses ; j'en ai cité des exemples nombreux pour la hernie inguinale, et j'en ai vu de même plusieurs dans les cas de hernie crurale.

Un bandage à ressort est le seul moyen de prévenir les dangers auxquels expose la hernie crurale. Les préceptes déjà exposés pour l'application du bandage dans la hernie inguinale sont, à peu de diiféience près, les mûmes que pour la hernie crurale. Quand la tumeur est petite , on peut employer exactement le même bandage que pour la hernie inguinale; mais la pelotte doit être appliquée un peu plus bas que dans cette dernière.

Si le bandage inguinal ordinaire peut suffire dans les cas de hernies crurales petites , il devient insuffisant, et l'on est obligé de recourir à un autre bandage , lorsque la hernie est volumineuse, parce que l'orifice du sac herniaire a proportionnellement plus d'étendue.

La distance comprise entre l'anneau crural et l'anneau abdominal est jusie d'un pouce; d'un autre côté , entre l'anneau inguinal et le centre de l'anneau crural, la distance est d'environ un pouce ; et enfin l'anneau crural est â un demi-pouee ou trois quarts de pouce au-dessous d'une ligne qui , du centre de l'anneau abdominal, aboutirait au centre de l'anneau inguinal. Il est donc nécessaire de faire porter la pelotte du bandage d'un demi-pouce à trois quarts de pouce plus bas que dans la hernie inguinale , de manière à ce qu'elle exerce une pression sur la partie supérieure de la cuisse. Pour atteindre ce but, on doit préférer une pelotte un peu coudée en bas , et ne confondant pas sa direction avec celle du ressort,ainsi que cela a presque lieu danslehandage inguinal. Disposée ainsi, la pelotte pourra reposer dans le creux de la partie supérieure de lacuisse, en dehors de l'épine pubienne; et, comme elle portera sur l'arcade crurale le»

mouvemens de la cuisse n'auront pas de tendance à déplacer le bandage construit de cette manière.Or, il faut remarquer que le déplacement du bandage a constamment lieu dans les exercices Yiolens , toutes les fois qu'on veut , pour contenir une hernie crurale volumineuse, se servir d'un bandage inguinal amené en bas.

Un bandage ainsi construit, et porté constamment , empêchera le retour de la hernie et pourra finir, avec le temps, par oblitérer entièrement l'orifice du sac.Mais je dois convenir que d'après mes observations, ce résultat s'obtient plus rarement dans la hernie crurale que dans l'inguinale. J'ai vu, en effet, des personnes chez lesquelles après qu'un bandage eut été porté pendant un temps considérable, la hernie se reproduisait cependant avec très-peu de diminution dans son volume, aussitôt que le bandage était mis de côté. Ces différences tienn>3nt, je (e crois , à ce que lorsqu'une hernie crm-ale s'est une fois formée, et que l'anneau crural a été dilaté par suite de la formation âe cette hernie, le trajet , à partir de l'abdomen, regarde directement en bas pendant la station, et la pression des viscères contenus dans l'abdomen est toujours plus forte et plus directe, alors même que la pression de la pelotte s'exerce avec le plus de force. Dans la hernie inguinale , au contraire , la partie supérieure du sac ayant une direction oblique, la pression des viscères abdominaux tend à appliquer l'une contre l'autre les parois de la portion de canal comprise entre les deux anneaux , d'où il résulte que le sac tend à revenir sur lui-môme aussi longtemps que le canal qui y conduit a conservé cette obliquité. Une autre raison de la rareté comparative de la guérison radicale dans la hernie crurale, à la suite de l'application des bandages, c'est la variation continuelle de tension de l'arcade crurale à chaque mouvement du corps, différences de tension qui doivent aussi constamment faire varier le degré de pression du bandage et détruire celte uniformité d'action que l'on peut regarder comme nécessaire pour l'oblitération graduelle de l'ouverture de communication avec le sac (1).

Que cette explication soit ou non la véritable, il n'en reste pas moins que la hernie crurale est plus susceptible de reparaître ; aussi le bandage doit-il être constamment gardé nuit et jour, et cela pendant quelques années, avant

qu'on puisse le quitter sans imprudence, pour essayer le résultat de son action.

Pour prendre la mesure d'un bandage destiné à cwileuir la hernie crurale, on fait coucher le malade sur le dos , et la hernie élantréduite on applique le doigt sur l'orifice du sac herniaire ; on engage alors le malade à se relever; si la hernie ne reparaît pas, ou porte un ruban defll, de dessous le doigt placé sur l'orifice du sac, autour du bassin, en le faisant passer à distance égale du grand trochanter et de l'épine iliaque, et on le ramène au point d'où l'on est parti. Cette longueur étant donnée h un fabricant exercé, lui suffira pour construire un bandage convenable. L'angle que la pelolte du bandage fait avec le ressort, doit être un peu plus ouvert que l'angle droit, pour les hernies les plus volumineuses, tandis que dans les hernies les plus petites, il doit se rapprocher graduellement de l'angle qui est exigé pour le bandage inguinal.

Quand la hernie crurale se prolonge beaucoup en bas parallèlement à la cuisse , au lieu, de remonter en haut vers l'arcade crurale, cela tient à ce que l'ouverture latérale de la gaîne des vaisseaux a beaucoup d'étendue. C'est une circonstance dans laquelle il est très-difficile de maintenir les Intestins dans l'abdomen. En pareil cas , il convient de faire choix d'un bandage dont la pelotte soit très-longue et dont le ressort ait beaucoup de force. Il sera en outre utile d'ajouter à l'appareil une lanière qui, de la partie inférieure de la pelotte, s'étende autour de la partie supérieure de la cuisse, afin de prévenir le déplacement de la pelotte vers la partie supérieure.

Un Écossais nommé Hinchliffe m'a dernièrement montré un bandage dont le ressort est formé par de la baleine. Si l'élasticité de cette substance ne s'altère point à la chaleur du corps ou par le changement de climat , ce sera une grande amélioration dans la construction des bandages, car l'acier se rouille et peut" éclater dans des circonstances où il est impossible de remplacer tout de suite un bandage. Quant aux variétés de forme des bandages , les plus simples sont les meilleurs, 1° parce qu'ils contiennent mieux la hernie réduite, 2° parce qu'ils sont moins difficiles à réparer, et que, dans le temps nécessaire à la réparation d'un bandage compliqué, le malade reste exposé aux dangers de l'étranglement.

(i) La hernie crurale, lorsqu'elle est voiumiaeuse, est bien rarement susceptible de guérison , \i raison des difRcultes qu'on éprouve à faire porter une compression sur l'ouverture supérieure du canal crural c'est-à-dire, sur l'ouverture à travers laquelle la hernie sort de l'abdomen. L'anneau crural est inaccessible à la compression, il est immédiatement subjacent au ligament de Poupart , qui s'oppose d'une manière puissante h. ce que la pression du bandage détermine l'adhérence des parois du collet du sac. La seule époque !» laquelle puisse être obtenue une cure radicale, c'est peut-être lorsque le sac est encore peu considérable et qu'il peut être refoulé dans l'abdomen. Dans la hernie crurale, le sac, tant qu'il n'est pas volumineux , adhère si lâchement aus parties environnantes, que pendant un temps considérable il peut rentrer dans la cavité abdominale. Il peut arriver souvent que dans les dissections, le sac d'une hernie crurak échappe b la vue , h raison de la mobilité dont il jouit dans la position qu'il occupe, mobilité qui lui p«r- B»«{ d'être retiré par l'intérieur de l'abdomen. a ir

Il n'y a aucune difficulté à appliquer mi connu la position précise de l'ouverture herbandage convenable une fois qu'on a bien re- niaire.

HERNIE CRURALE IRREDUCTIBLE.

Trois causes doivent , selon moi, rendre la hernie crurale irréductible. La première est la formation d'adhérences entre l'épiploon ou l'intestin, et la surface interne du sac herniaire. La deuxième est l'accroissement de volume des parties déplacées, accroissement qui s'oppose à leur rentrée dans l'abdomen; la treisième enfin, un resserrement partiel dans un point du sac herniaire.

Relativement à la première cause , je dois faire remarquer que j'ai très-rarement observé l'adhérence de l'intestin et que je ne la crois pas aussi commune dans la hernie crurale que dans la hernie inguinale. Néanmoins, j'ai rencontré deux fois cette adhérence dans des cas pour lesquels l'opération avait été faite. Dans le premier, les adhérences étaient dues à une lymphe récemment épanchée ; elles furent facilement détruites ; dans la deuxième , elles étaient anciennes et formaient une lame membraneuse, ferme, qui nécessita l'emploi du bistouri. J'ai aussi rencontré sur un cadavre un cas d'adhérence très-forte de l'intestin à la surface interne du sac. L'adhérence était tellement complète dans ce cas, qu'elle ne laissait entre l'intestin et la surface interne du sac aucun espace intermédiaire.

Souvent on trouvel'épiploon adhérent au sac; mais c'est une circonstance peu importante dans l'opération, tandis que l'adhérence de l'intestin ajoute beaucoup aux difficultés de l'opération et à ses dangers.

Quelquefois l'adhérence de l'intestin à la surface interne du sac est le résultat d'une ulcération. En voici un exemple :

Observation ^^^'^ communiquée par M. John Kent. — Madame B. , bouchère , portait depuis 30 ans une hernie crurale à droite. Lorsque M. Kent fut appelé près d'elle , elle éprouvait des symptômes qui annonçaient une affection abdominale, et elle fit mention, sans y attacher d'importance , d'une tumeur qu'elle avait à l'aine droite. En examinant cette tumeur , on la trouva ulcérée dans une étendue d'environ un shilling; des matières fécales passaient fréquemment à travers cet orifice ; toutefois le passage des matières par l'anus se faisait encore en partie. Elle souffrit long-temps de cette maladie et enfin moiu-ut hydropique.

L'acci-nissemcnt de volume, deuxième cause d'irréductibilité survient par suite de ce qu'on a négligé de porter un bandage , de telle sorte que l'épiploon qui est resté long-temps dans un état de non réduction, participant au développement général de l'individu, dilate le sac de toutes paris et acquiert cnfm un volume tel

qu'il ne peut plus repasser par la petite ouverture à travers laquelle il était descendu dans le principe.

En pareil cas , il est bien important que la hernie soit comprimée , de manière à pi'évenir son accroissement. Dans plusieurs cas, j'ai eu la satisfaction d'observer que par l'emploi de ce moyen, l'accroissementultérieur du volume de la hernie avait été complètement prévenu, et que, même sous l'influence de la compression prolongée , il s'était produit dans les organes déplacés une résorption graduelle qui non seulement s'était opposée ;"( l'accroissement fâcheux de la tumeur, mais qui l'avait même fait entièrement disparaître. Du reste , on ne doit recourir à l'emploi de ce moyen qu'après qu'on a réduit l'intestin avec le plus grand soin.

Observation 270 *. — M. Gasely me pria de voir avec lui un homme qui avait depuis longtemps une hernie crurale irréductible. J'essayai la réduction; mais ce fut sans succès. Alors je lui prescrivis l'application du bandage employé ordinairement dans cette hernie ; mais avec cette modification que la pelotte était concave de manière à embrasser la surface de la tumeur. Sous l'influence de la compression exercée par ce bandage, la tumeur diminua très-rapidement, cessa d'être incommode, et finit par disparaître complètement au bout de quelques semaines.

Le motif qui me porte à préférer au bandage ordinaire un bandage à pelotte concave, c'est que les malades le supportent mieux et que son usage peut être soutenu sans douleur aussi long-temps que cela est nécessaire.

Mais si l'intestin est renfermé dans la hernie, la pression d'un bandage , alors même qu'il serait construit de cette manière, ne pourrait être supportée dans les cas de hernie crurale. Appliqué sur une enterocèle crurale, chez une dame que je voyais avec M. Pugh, le bandage détermina des douleurs telles que je fus obligé d'en suspendre l'usage au bout de quelques jours.

La troisième cause d'irréductibilité est la formation d'un resseirement partiel du sac herniaire. J'en possède un exemple. C'est une hernie volumineuse dans laquelle le resserrement siège à un pouce au-dessous de l'orifice du sac. Ce resserrement a été produit par la pression du rebord falciforme du fascia lata. Mais généralement on le trouve à l'orifice du sac et il s'observe beaucoup plus fréquemment dans la hernie crurale que dans la bernie inguinale.