C. — Plaie du péricarde et du cœur

[ C’est à dessein qu’à l’exemple des classiques nous ne séparons pas la lésion de la séreuse de celle de l’organe, car i une plaie du péricarde s’accompagne presque forcément d'une plaie du muscle cardiaque. Nous ne ferons pas davantage la distinction entre les plaies pénétrantes et les plaies non péné- : trantes du myocarde, car, pour nous, la conduite à tenir sera ! uniforme.

L’immobilité dans le décubitus dorsal, autant du moins que la dyspnée le permettra, la glace sur le thorax et la digitale constij tueront les éléments du traitement. Quant aux corps étrangers ; i (fragments de fleuret, d'épée, aiguilles, etc. ..), on ne doit , | point s’en préoccuper si on ne les sent pas à l’extérieur, et si . i on les sent, il est difficile de donner un conseil. Tillaux laissa 5 une barre de fer et se trouva momentanément bien de ne point

la toucher. Hahn retira une mince tige en plusieurs séances.' Turner fit l’extraction d’une1 aiguille enj un seul temps, que conclure ? Probablement ceci : si le corps étranger est volumineux, le retirer c’est tuer soi-même le malade, et il n’est point douteux qu’il soit préférable à tous les points de vue de Je laisser mourir. Si au contraire le corps étranger est de petite dimension, la technique de Hahn peut et doit être employée.

D. — Complications septiques du côté des séreuses.

La plus fréquemment infectée et de beaucoup est la plèvre Sans Phémothorax,soit primitif au moment du traumatisme, soit ; secondaire par les pansements, ce serait peu de chose. Mais I l’épanchement intra-séreux constitue un bouillon prêt à cultiver les moindres germes, et souvent après quelques jours la fièvre I s’allume. Si cette fièvre est peu prononcée, si l’état général semble bon, la thoracentèse peut suffire ; mais si l’état devient rapidement grave, ou si le liquide fourni parla thoracentèse j est purulent, c’est à l’ouverture large de la plèvre, avec ou sans < résection costale, qu’il faut recourir.

En face d’une infection péricardique on tiendra compte des mêmes indications. Simple, ponction si le liquide paraît peu sep- ( tique, incision large dans le cas contraire.

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Résection des côtes.

Le traitement des plaies de poitrine nous a tout naturellement amené à parler à plusieurs reprises de résection costale. C’est là une opération simple, mais qu’il est indispensable de bien avoir en main pour toute intervention sur la cage thoracique.

La résection peut porter sur une ou plusieurs côtes, et dans ce dernier cas on est allé jusqu’à mobiliser ou désosser toute une partie de la cage thoracique. Dans la pratique de la chirurgie courante il suffit de répéter sur plusieurs segments costaux ce que l’on sait faire sur un seul, et nous laisserons systématiquement dans l’ombre les procédés qui permettent de mobiliser une grande surface thoracique.

Un minimum d’instruments suffit pour faire une résection costale :

Bistouri.

Pinces à forcipressure.

Rugine courbe.

Costotome.

Nous avons recommandé au début de ce traité le costotome de Farabeuf. Il a l’avantage d’avoir un mors d’appui fort mince et d’épouser aisément la face interne des côtes sans que l’on i ait besoin de prendre des précautions spéciales. Servez-vous,

! si vous ne pouvez faire autrement, d’une quelconque des cisailles que l’on rencontre dans le commerce, mais sachez que leurs i pointes imprudemment poussées perforent aisément la plèvre pariétale.

On pourra joindre à l’instrumentation précédente une serin- | gue de Pravaz stérilisable (i), car il est important de pouvoir ! à tout instant vérifier la position exacte de la collection que l’on veut ouvrir.

i° Incision. — Enlève-t-on une seule côte? Une incision parallèle à la côte à enlever suffira, à condition d’être plus longue que le segment osseux à réséquer.

Enlève-t-on deux côtes? Une seule incision suffira encore, mais elle portera sur l’espace intercostal intermédiaire.

Si l’on s’attaque à un plus grand nombre d’arcs costaux, l’incision en V à pédicule postérieur et supérieur sera commode.

Quelle que soit l’incision, d’un seulcoupallezjusqu’au périoste ! costal, et dénudez complètement le segment osseux sur lequel [vous allez agir.

2° Résection. — On recommande généralement de faire l’incision du périoste à égale distance des deux bords costaux. On jréussit ainsi, mais on a toujours du mal à contourner sa côte. La rugine est bridée par trop de périoste sur la face interne pour pouvoir agir aisément sur la face profonde. Essayez sur un cadavre. Détachez le lambeau périosté supérieur, et vous jverrez que, même avec une rugine courbe, même avec une longue incision périostée, le manche de l’instrument ne peut se relever, tandis que le bec tranchant de la rugine menace plutôt le thorax que la côte.

(i) Ou mieux encore une seringue tout en verre de Luër dont nous lavons déjà parlé ; les aiguilles doivent être en platine. U suffit de les flamber pour les stériliser ; on plongera la seringue pendant quelque temps dans une solution antiseptique forte, ou on la fera bouillir en prenant la précaution de garnir le fond de la casserole d’une épaisse couche d’ouate ou de flanelle.

Laconséquence est qu’il faut faire sur le périosteieimncisions „ parallèles aux bords costaux et situées tout près d’eux. Dès lors I plus de brides périostées à craindre, la rugine courbe(unedroite j suffirait) descend aisément entre la côte et le périoste profond. 'S

Dès que la voie est faite, engagez de bas en haut, dans le tunnel d’où sort votre rugine, le mors d’appui du costotome. Puis agissant transversalement à l’aide de ce seul mors, dé-* collez un bon manchon de périoste. Ce temps se fait d’ailleurs j de la façon la plus aisée.

Quant à la section costale elle peut se pratiquer de deux ma- * nières. Les classiques recommandent de la faire aux limites || mêmes du segment à réséquer. Mais la pratique montre qu’il est i plus aisé de la faire porter sur la partie moyenne de la portion J à enlever, puis en deçà et au delà de sectionner de deux coups 1 de costotome les deux extrémités osseuses.

Les soins consécutifs, les temps opératoires ultérieurs, le 1 mode de réunion et de drainage, s’il y a lieu, varieront suivant le but que l’on se propose.

Thoracentèse .

Tout épanchement pleural à condition d’atteindre une cer- ;■ taine quantité est justiciable de Ja ponction. Une exception |i doit être faite pour les épanchements purulents où en général 1 ! un traitement plus radical est de mise.

Indications de la thoracentèse. — Il faut ponctionner à partir j du moment où le liquide crée par son volume une gêne sé- j|: rieuse pour le malade ou un danger. Pour apprécier ce moment T précis on doit considérer comme des signes infidèles et trompeurs les modifications de la dyspnée, la transformation ou la ; cessation du souffle, la mensuration au cyrtomètre ; seuls î c le déplacement des organes et surtout l’étendue de la matité b doivent servir de points de repère. A gauche : le déplacement de la pointe du cœur, la disparition de la sonorité de l’espace [s de Traube, une matité et une absence des vibrations remontant jusqu’à l’épine de l’omoplate, commandent la ponction. A droi- | te : une matité semblable et surtout l’abaissement du foie constitueront une indication formelle.

Opération. — On emploiera l’aspirateur Potain ou Dieu- f lafoy. Le malade s’assied sur son lit, les deux bras tendus en avant et les mains tenues par un aide, tant pour soulager le malade de toute fatigue que pour se prémunir contre des mouvements intempestifs. La chemise étant largement rele-