II

vée sur la nuque on marquera le point de la ponction. Celleci sera faite dans la ligne scapulaire, au niveau du 7e ou 8° espace, si l’on a affaire à une pleurésie de la grande cavité. Elle sera faite au point où Ton trouve de la matité dans tous les autres cas. La région sera brossée à l’eau bouillie chaude et au savon, puis lavée avec un antiseptique (sublimé, formol, etc...), enfin passée à l’alcool, et si l’on peut, à l’éther. L’aiguille de l’aspirateur, traversée par un fil d’argent, pour en empêcher l’obturation, aura été préalablementbouillie pendant une bonne demi-heure dans de l’eau additionnée de carbonate de soude. Le flambage, employé trop souvent, est un moyen infidèle car il aseptise mal la lumière de l’aiguille, à moins que cette dernière ne soit en platine iridié, car alors on peut la porter à une très haute température sans l’abîmer. On vérifiera le bon fonctionnement de la seringue et de tout l’appareil que l’on aura aseptisés à l’eau phéniquée forte ; on fera le vide.

La ponction sera faite hardiment, d’un seul coup, le vide à la main pour s’apercevoir du moment où l’on rencontre la nappe liquide. Dès que l’appareil est amorcé, il faut limiter la vitesse d’écoulement et au besoin fermer le robinet d’accès pour laisser reposer le malade. En allant lentement on peut vider en une seule séance des collections de deux litres. On devra s’arrêter devant des quintes de toux persistantes, ou lorsque le pouls s’accélère nettement. Il faut d’ailleurs savoir qu’une ponction incomplète peut donner une guérison durable.

Au moment où l’on décide d’arrêter la ponction, l’aiguille sera retirée d’un coup sec, et la minuscule ouverture sera obturée avec un nuage d’ouate et une goutte de collodion iodoformé.

Accidents et complications de la thoracenlèse. — On a parlé de congestion et d’œdème du poumon, d’asphyxie, de syncope, de mort subite, de transformation purulente. De ces divers accidents, deux seulement doivent nous intéresser: la syncope, la purulence.

La syncope peut sans doute se produire, pendant la thoracentèse même, grâce à un appel sanguin très rapide dans le poumon. Mais seuls les imprudents ou les gens trop pressés seront exposés à cette complication. Quant à la transformation purulente de l’épanchement, il est possible que dans un certain nombre de cas une pleurésie séro-fibrineuse ou hémorrhagique soit devenue purulente proprio molu. Mais ce qui est certain, c’est que dans l’immense majorité des cas l’opérateur seul est coupable. Quand on a vu tant de médecins, et non des moin-

dres, faire, avec des mains sales et un trocart flambé, Dieu sait comme 1 une ponction sur un thorax mal lavé, il ne reste qu’un étonnement : la rareté relative de la transformation purulente des pleurésies séreuses.

Opération de Vempyème.

Nous employons ce titre de préférence à celui de pleurotomie, car, dans la plupart des cas, pour avoir un bon drainage, on ne peut se contenter d’une simple incision de la plèvre et l'on est obligé de réséquer une côte.

Nous ne parlerons pas de la distinction que l’on a voulu établir au point de vue du traitement entre les pleurésies purulentes à pneumocoques et les autres.

Dans la plupart des cas, le praticien ne peut guère faire ce diagnostic d’une façon ferme. Et d’ailleurs, dans la plupart des services de chirurgie de Paris, où le diagnostic bactériologique serait une chose aisée, on peut dire que le seul traitement appliqué à l’empyème est l’incision avec résection costale.

En quel point faut-il opérer?

Si l’on a affaire à une pleurésie partielle, il faut attaquer au point où les signes cliniques et la ponction aspiratrice ont montré qu’il y avait du pus, ubi pus ibi évacua.

Dans les cas de pleurésie totale, les avis sont partagés. Walther, préoccupé par la recherche de la déclivité, incise à quatre travers de doigt de l’épine rachidienne sur le 8e espace ou plutôt sur la 8e côte. Peyrot, qui s’est attaché surtout à rendre l’opération facile, recommande de faire partir l’incision de la ligne verticale tirée du sommet de l’aisselle, et de ce point de la conduire en arrière. Les espaces à choisir sont pour lui le 7e ou le 8e, c’est-à-dire la 8e côte. En agissant ainsi on n’opère pas sur des masses musculaires épaisses, et on ne risque pas de tomber sur le poumon rétracté dans la gouttière vertébrale. C’est la pratique de Peyrot que nous recommandons.

Etant donné que nous avons parlé ailleurs de la résection costale (i), la description de l’opération sera des plus simples

Incisez parallèlement à la côte jusqu’au périoste costal. .Sur le périoste bien découvert faites vos deux incisions, tout près des bords osseux. Faites votre voie à la rugine courbe. Décollez et coupez avec le costotome. Vous êtes alors en face de votre périoste profond. Ponctionnez en plein périoste avec

— ii; -

votre seringue de Pravaz, pour vérifier la présence de l’épanchement. S’il y a beaucoup de pus, fendez d'un seul coup, parallèlement à la côte, votre bande périostée. Il reste à mettre deux gros drains fixés par un point.

A propos de cette intervention très simple quelques points de détail prêtent à discussion. Tout d’abord, faut-il endormir le malade ? Nous répondrons que l’anesthésie est dangereuse pour les pleurétiques, et qu’il vaut mieux employer la cocaïne. Une seringue d’une solution au i/iooe dans la peau, une autre sous le périoste, feront l’affaire.

Autre question : Faut-il laver la cavité pleurale après son ouverture? Non, répondrons-nous, car dans la plupart des collections purulentes le lavage est inutile, et nous ajouterons que, dans le cas particulier d’un abcès pleural, il est dangereux. Plusieurs auteurs et notamment Faisans et Jeanselme en ont rapporté des cas. Il sera indiqué cependant dans les cas de pleurésie putride de faire une irrigation de la plèvre sous une faible pression avec du permanganate très faible ou de l’eau oxygénée très diluée.

Ponclion du péricarde.

C’est une intervention qui est loin de donner les heureux résultats de la thoracentèse, et la raison pour Dieulafoy est que la plupart des ponctions qui ont été faites se sont adressées à des péricardites secondaires, souvent associées à la tuberculose et par conséquent incurables.

Le manuel opératoire sera identique à celui de la thoracentèse ; seul, le point à ponctionner diffère.

Dieulafoy conseille de pratiquer la ponction dans le cinquième espace intercostal gauche, à 6 centimètres environ du bord gauche du sternum que l’on fera avec l’appareil Potain ou celui de Dieulafoy, le vide à la main comme pour la thoracentèse, en agissant avec beaucoup de lenteur et de circonspection afin de ne point léser le cœur. Il est bien entendu que dans les cas douteux on aura au préalable éclairé son diagnostic par une ponction avec une seringue de Pravaz rigoureusement aseptique.

Les péricardites purulentes sont justiciables de la même intervention, et l’on se trouvera bien de ne recourir que, la main forcée, à une incision large du péricarde, car étant données les causes de la péricardite purulente, il est peu probable que l’opération ait souvent de grandes chances de sauver le malade.

Tuberculose des parois thoraciques.

Elle se présente au chirurgien sous deux formes nettement distinctes :

Fistule tuberculeuse.

Abcès froid.

Ces deux formes ne représentent d’ailleurs que deux stades successifs de la même lésion.

On devra se souvenir que la tuberculose des parois thoraciques reconnaît des origines multiples. L’abcès (ou la fistule consécutive) peut naître au niveau de la plaie, au niveau d’une côte, aux dépens des ganglions rétro-sternaux, ou provenir d’une simple gomme intra-musculaire ou sous-cutanée. L’intervention devra, dans une certaine mesure, être inspirée par le diagnostic pré-opératoire, et l’on devra savoir que prendre le bistouri dans certains cas, c’est s’exposer à faire une grosse opération sur le thorax, alors que l’on était parti pour un simple grattage costal.

Il est d’abord un principe dont on ne doit pas plus se départir dans ce cas particulier que dans les autres tuberculoses chirurgicales c’est de n’intervenir que sur des sujets résistants, ayant un état pulmonaire aussi satisfaisant que possible. Prenez un sujet à tuberculoses multiples, ayant des lésions pulmonaires avancées, opérez-le d’une de ces lésions bacillaires et vous aurez un échec certain. Tout est donc dans une appréciation exacte de l’état général du sujet, ce qui prouve en passant que le chirurgien de profession doit être doublé du médecin, et partant que la médecine pure n’est pas séparable de la médecine opératoire et vice-versâ.

Plus la médecine avancera, plus cette vérité deviendra évidente. Le grand thérapeute de l’avenir sera le praticien qui pourra réunir aux grandes connaissances thérapeutiques l’habileté, la hardiesse et les connaissances chirurgicales les plus étendues.

Est-ce à dire qu’il ne faille rien faire aux malades débilités } Non, certes, car on peut les soulager grâce à un traitement palliatif. Ponctionnez les abcès froids et injectez dans la j quelques centimètres cubes d’éther iodoformé ou de na camphré, dont vous ferez ressortir l’excès. Traitez les fis par des injections antiseptiques ou légèrement caustiques :

— i iç —

glycérine iodoformée, naphtol camphré, chlorure de zinc au i/ioo®. Quelquefois chez des sujets même débilités, avec de la patience et une asepsie rigoureuse vous obtiendrez des succès inespérés. Dans l’hypothèse d’un malade résistant il faut distinguer, au point de vue des indications opératoires, l’abcès froid de la fistule. •

I. — Fistule tuberculeuse. — Au moment où vous observez une fistule tuberculeuse de la paroi thoracique vous avez affaire à une infection mixte, qui non seulement occupe le foyer originel, mais encore s’est profondément infiltrée dans les parois du trajet. Vous n’avez plus un simple tuberculome constitué par une membrane relativement mince, vous êtes en présence de tissus épaissis, infiltrés, à la surface desquels vous promènerez en vain, dans la plupart des cas, les antiseptiques les plus énergiques et les caustiques les plus puissants. D’ailleurs il faudrait longtemps, même dans les cas heureux, pour guérir par de simples topiques de telles affections : et peu de malades supporteront pendant des mois sans murmurer l’infirmité dégoûtante qu’est une fistule tuberculeuse. Il vaut donc mieux à tous les points de vue agir chirurgicalement et chercher la réunion rapide après extirpation totale. «

Le malade devra subir une préparation. Pendant 2 jours après un lavage soigné des téguments, recouvrez la fistule d’un pansement humide antiseptique. Continuez même ce pansement si, au bout de ce temps, la lymphangite superficielle n’a pas disparu. La désinfection des téguments étant assurée, faites quotidiennement, pendant 3 ou 4 jours, des injections modificatrices dans la fistule. Le chlorure de zinc en solution faible (au i/iooe) rendra là les plus grands services ; ces précautions vous auront permis de vous débarrasser dans la limite du possible, des infections mixtes, et vous pourrez opérer sans crainte d’inoculer les surfaces cruentées avec des bactéries très septiques.

Au moment de l’opération, avant toute incision, faites un curettage énergique avec un instrument que vous mettrez de côté pour ne plus l’employer dans les autres temps opératoires. Puis menez une incision parallèle aux côtes et passant par la fistule. Cheminez ainsi, le bistouri à la main, et en repérant votre trajet avec la sonde cannelée jusqu’à la lésion osseuse par exemple, qui est l’origine des accidents. C’est le moment d’extirper largement avec la pince à griffes et les ciseaux les parois du trajet. Cette dernière précaution contre les infections surajoutées étant prise, jetez les instruments septiques,

désinfectez de nouveau vos mains, changez les champs opé- 1 ratoires s’ils sont souillés, puis conduisez-vous comme dans 1 le cas suivant en prenant toutefois la précaution de drai- 1 ner plus largement que nous ne le recommanderons tout à ^ l’heure.

II. — Abcès froid. — Dans les cas d’abcès peu volumineux, 1 à évolution extrêmement lente, on doit essayer les injections 1 modificatrices après ponction. Il est des cas cependant où une telle conduite serait illogique, par exemple si l’on avait affaire à une origine nettement pleurale, ou à une gomme superficielle qu’en deux traits de bistouri on peut circonscrire et enlever. * La collection pleurale, en particulier, correspondant toujours à un abcès en bouton de chemise, est inaccessible par les méthodes palliatives.

En définitive un certain nombre de cas, beaucoup plus 1 nombreux qu’on ne le proclame, guériront par de simples in- a jections ; dans toutes les autres circonstances, il faudra en ve- 1 nir à l’opération sanglante.

Incisez parallèlement aux côtes, sur la collection même. Si la peau est rouge et amincie, entrez d’un coup dans l’abcès et > ouvrez-le dans toute sa longueur. Dans le cas contraire, dissé- I quez aussi complètement que possible la paroi de la poche, 1 sans ouvrir la collection. Il viendra un moment où, même pour '£ le plus habile opérateur, la collection crèvera, mais il vous 1 sera toujours possible de reprendre lambeau par lambeau ce qui reste de la poche et d’extirper celle-ci presque totalement.

Si des fragments restent adhérents au plan costal, inextirpables, attaquez-les à la curette, et faites avec minutie un exact nettoyage superficiel. Touchez toute la surface cruentée au chlorure de zinc au 1/20, et occupez-vous du second temps opéra- . toire : la recherche de la cause.

L’œil montre parfois un point costal dénudé, une fistule de l’espace intercostal : le plus souvent c’est le bec de la sonde cannelée qui, promené en tous sens, finit par donner le heurt sec et granuleux d’une tuberculose osseuse, ou tout d’un coup file sous le sternum dans une poche d’origine ganglionnaire, :> ou encore glisse dans un trajet qui conduit à une poche pleurale. Est-ce un point osseux ou une poche rétrosternale ? La technique sera la même. Débridez le trajet et, vous armant d’une curette, grattez avec énergie la côte malade, ou nettoyez avec précaution mais complètement la cavité rétro-sternale.

Dans le cas d’une poche pleurale la conduite à tenir est plus complexe. Armé de la sonde cannelée explorez d’abord avec J

soin la cavité profonde. Puis l’espace intercostal sera incisé, et, tenant compte des dimensions de la poche, on réséquera s’il y a lieu, les portions des côtes qui forment sa paroi externe. La curette servira à gratter hardiment les parois de l’abcès, « sans crainte d’ouvrir la plèvre, qui, considérablement épais- « sie, est très résistante » (Souligoux).

L’opération sera terminée par un nouvel attouchement au chlorure de zinc, puis on tamponnera les trajets profonds avec de minces mèches de gaze stérilisée qui, ressortant par un angle de la plaie, constitueront un drainage. Réunion de la peau au crin de Florence.

Le lendemain les mèches seront enlevées et s’il n’y a ni température, ni suintement, on ne les remplacera pas. Les crins seront enlevés, comme dans les opérations aseptiques, le 8e jour.

On a reproché à cette cure radicale de l’abcès froid de laisser après elle une fistule. C’est vrai dans un certain nombre de cas. Mais il faut remarquer que nous ne recommandons cette méthode que dans les cas où les moyens palliatifs ont échoué, et que ces cas deviendront fatalement fistuleux un jour. A ce moment il faudra donc intervenir, et l’on opérera dans des conditions infiniment moins favorables, au milieu de tissus profondément infectés.

Quant à cette fistule post-opératoire unique , siégeant généralement au point de drainage, elle cédera toujours à de petits curettages suivis d’injections, si l’on sait rester aseptique, c’està-dire éviter les infections mixtes.

Abcès du sein.

Traitement prophylactique. — Le sein de toute femme qui va accoucher doit être tenu avec une propreté rigoureuse ; les mêmes soins seront continués, en les augmentant, après l’accouchement. Ces soins consisteront en un savonnage bi-quotidien fait à l’eau bouillie, et en un lavage fait avec la même eau avant et après chaque tétée.

A la moindre menace de gerçure, on lavera le sein plusieurs fois par jour avec une solution de sublimé à ogr. 20 pour 1000. Ce lavage sera suivi d’un rinçage abondant à l’eau bouillie. Enfin, dans l’intervalle des tétées le mamelon ne sera pas laissé au contact des vêtements, on le couvrira de 2 ou 3 compresses de gaze fine bouillies dans l’eau boriquée et très fortement exprimées avant leur application, pour éviter que le mamelon ne macère.

Traitement, abortif. — Très souvent, au début, la compression de la glande, à condition d’être bien faite, rend des services. On laissera le bandage en place pendant deux jours. Au bout de ce temps la poussée inflammatoire est calmée, ou au contraire les douleurs lancinantes et la fièvre apparaissent.

Quant à la méthode de Budin, « l’expression du sein », outre qu’elle n’est applicable qu’aux suppurations intracanaliculaires, elle est des plus infidèles et doit être rejetée surtout parce qu’elle est douloureuse.

Traitement curatif. — On peut dire que rien n’est plus facile que d'inciser un abcès du sein, mais que rien n’est si mal fait, en thèse générale. C’est que les incisions sont toujours trop petites par rapport à la masse des tissus infectés. Le plus souvent le médecin fait une petite ouverture, presque une ponction au bistouri au point le plus nettement fluctuant de l’abcès, j Une certaine quantité de pus s’écoule. Momentanément la malade est soulagée. Mais quelques jours après la douleur et la fièvre reparaissent. « C'est une nouvelle collection qui se ; forme » dit le médecin, et il exécute une nouvelle ponction, suivie de la même série d’accidents que précédemment.

Tout cela est cependant évité quand on prend nettement conscience de ce fait : que l’infection du sein produit un abcès j à loges multiples, un abcès aréolaire. Généralement, de bonne 1 heure, quelques-unes de ces poches se réunissent. C’est la collection que le praticien incise ; mais tout autour évoluent de ; petits abcès qui donnent lieu parfois à de désespérantes réciclives.

La solution est d’inciser largement, presque trop largement. Prendre garde dès l’abord à l’esthétique du sein, c’est 1 condamner la malade à des interventions multiples, qui en dernière analyse laisseront un sein singulièrement malformé. I L’emplacement de l’incision n’est d’ailleurs pas indifférent. Si , la collection est dans l’hémisphère inférieur, faites une incision ; curviligne, à concavité supérieure, parallèle au sillon sous- j mammaire. Dans tous les autres cas incisez suivant un rayon pour réduire au minimum les lésions des conduits galactophores. L’ouverture ainsi faite conduit dans la principale collée- I tion; il reste à effondrer tous les petits abcès environnants. 1 C’est une besogne que le doigt effectue facilement, à condition : de le porter sur tous les points de la poche purulente, en dilacérant tout ce qui cède à une pression modérée.

Lavez alors avec de l’eau bouillie très chaude, et tamponnez*

la cavité avec une gaze aseptique ou antiseptique quelconque. Recouvrez le tout d’un bon pansement compressif.

Le pansement sera changé quotidiennement. En trois semaines la guérison complète sera obtenue.

C’est la méconnaissance de ce principe essentiel : Couverture large , qui a conduit certains auteurs à employer pour la cure de l’abcès du sein les méthodes les plus étranges. C’est ainsi que Weber conseille de faire autant d’incisions radiées qu’il y a d’abcès, et d’enlever tous les tissus nécrosés à la curette tranchante. Félizet recourt à l’emploi d’un chalumeau spécial qui transforme en une escharre la paroi de la poche.

! Sheild fait une double ouverture, dont l’une sert au drainage, tandis que l’autre, destinée au nettoyage extemporané de la poche, est suturée.

Toutes ces méthodes, qui d’ailleurs n’ont guère comme adeptes que leurs auteurs, méritent l’oubli, et sont avantageusement remplacées par une large incision suivie d’un bon lavage.

Trailement des fistules consécutives aux abcès du sein.

Nous avons vu plus haut combien fréquentes étaient les fistules consécutives à un traitement défectueux des abcès du sein. Souvent le curettage, les injections modificatrices suffisent pour en assurer la fermeture. Mais quelquefois elles résistent à ces petits moyens. Il faut alors extirper la fistule à la [ pince et au bistouri, puis réunir par quelques points superficiels au crin de Florence.

Cancer du sein.

Nous voici en présence d’une affection à propos de laquelle nous rappellerons ce que nous disions plus haut des abcès du sein : « tout le monde en opère, mais presque tout le monde le fait mal ».

L’extirpation d’un néoplasme du sein se réduit pour beaucoup à quelques larges coups de tranchant qui font sauter la tumeur mammaire, puis à une pêche timorée et précautionneuse I de quelques ganglions axillaires faite par une incision trop petite, sans bon repère anatomique, dans un trou rouge du fond duquel monte une nappe de sang.

Tout autre doit être une opération réglée et complète. Rappelons-en tout d’abord les principes essentiels : outre la

tumeur il faut enlever l’aponévrose du grand pectoral et même, si cela est possible, une mince couche du muscle. Tout le tissu $ cellulaire intermédiaire au néoplasme et à l’aisselle doit disparaître. Enfin l’aisselle ne doit être abandonnée qu’après dissection attentive, lorsque les vaisseaux sont disséqués et les gan- ] glions avec le tissu cellulaire enlevés.

a) . — Position du sujet. — Le sujet sera placé dans le dé- j cubitus dorsal, le côté malade exactement sur le bord de la table d'opération, et l’épaule correspondante surplombant même un peu le vide. Le bras, tenu par un aide qui soutient la main, sera placé dans la position de la ligature de l’axillaire, c’est-à-dire à angle droit avec le tronc, dans un plan horizon- 1 tal, et l’avant-bras dans une position intermédiaire à la pro- J nation et à la supination.

b) . — Incision. — Après rasage de l’aisselle (fait la veille si possible), et asepsie des téguments faite très largement (jusqu’au coude d’une part, et de la ceinture au menton d’autre part), après avoir, s’il y a ulcération, touché celle-ci avec de la teinture d’iode, on fait l’incision en raquette à queue axillaire. Elle ne doit pas intéresser la peau de la base de l’aisselle, mais j la peau de sa paroi antérieure à i cm. ou 2 du bord du grand pectoral ; précaution indispensable pour avoir de bons repè- j res musculaires et pour ne pas tomber d’emblée, sans le sa- ] voir, sur les vaisseaux. Au niveau du corps de la raquette, tout en passant bien au delà de la peau envahie, il faut penser à la j réunion, et savoir au besoin glisser en dédolant autour de la tumeur, en sacrifiant le minimum de peau.

c) . — Temps thoracique. — A plein tranchant allez jusqu’au j muscle et, culbutant la tumeur vers vous, taillez à grands traits 1 sous l’aponévrose, de manière à avoir sous les yeux une large 1 surface couleur chair musculaire. Chemin faisant ne pensez I pas à l’hémostase ; quelques compresses jetées vivement par l’aide suffiront. Débarrassez-vous alors du plus gros en sec- • donnant le tissu cellulaire aussi près que possible de l’aisselle. Trois ou quatre pinces seront alors posées sur les principaux vaisseaux.

d) . — Temps axillaire. — Nous voici arrivés au temps pré- tendu difficile, celui qui, à cause de la proximité de la veine axillaire, fait battre le cœur du débutant.

Portez le bistouri vers la queue de votre raquette, et incisez franchement jusqu’au muscle. Vous pouvez, vous devez v même aller franchement, car vous êtes séparé des vaisseaux par toute l’épaisseur du grand pectoral.

pr

Dès que le muscle apparaît, chargez-en le bord inférieur sur un écarteur, et faites tirer l’écarteur en haut.

Vous n’êtes plus séparé des vaisseaux que par la lame cellulo-fibreuse du ligament suspenseur, qui descend du petit pectoral sur la base de l’aisselle.

Avec le plat du bistouri éraillez cette lame et jetez votre j bistouri. Vos doigts presque seuls vont faire le reste.

De la sonde cannelée agrandissez cette éraillure ; la grosse veine axillaire vous apparaît sombre et bleuâtre.

Il vous reste à effondrer, sous et en dehors d’elle, tout le ! tissu cellulaire compris entre son bord inférieur et la lèvre ! inférieure et externe de l’incision axillaire.

Dès lors plus rien à craindre. Vous travaillez en vous éloignant des vaisseaux que vous avez vus, et en apercevant ! l’une après l’autre celles de leurs branches qui plongent dans l’aisselle. C’est ainsi que l’on est obligé d’une manière constante, de pincer les artères scapulaire inférieure, thoracique inférieure et leurs veines.

Le paquet cellulo-ganglionnaire de l’aisselle étant ainsi enlevé, revenez dans la plaie et du bout du doigt cherchez si le long de la veine et surtout vers le sommet de l’aisselle il reste quelques ganglions. Leur ablation est le plus souvent facile. Deux ennuis peuvent se présenter cependant : l’adhérence à la veine ou une situation très élevée. Dans le premier cas, puisque ! votre vaisseau est là disséqué sous vos yeux, réséquez-en un segment entre deux bonnes ligatures. Dans le second cas n’hésitez pas à fendre votre grand pectoral dans le sens transversal pour voir clair. Quelques points au catgut rétabliront I aisément sa continuité.

e) . — Suture de la peau. — Tout d’abord il faut toujours 1 drainer une aisselle. U n drain moyen sera fixé par un point dans : l’angle tout à fait externe de la plaie. Ce drain sera retiré au | bout de 48 heures.

Quant à la réunion elle est aisée dans la partie axillaire de la plaie où l’on a des téguments presque flottants. Là le crin suffit parfaitement. Mais au niveau du thorax, dans la partie élargie de la raquette, il faut pouvoir attirer les deux lèvres avec une certaine force. C’est à quoi conviennent trois ou quatre bons fils d’argent. Entre eux des crins de Florence compléteront l’affrontement.

f) . — Pansement. — Il sera fait avec soin, à l’aide d’un fort tampon axillaire et d’une bonne couche d’ouate étendue sur le bras et sur tout le thorax jusqu’au menton. Un bandage de

corps en flanelle appliquera le bras contre le thorax, et le pansement sera complété par quelques tours de bande de flanelle ou de crêpe.

Au bout de 48 heures on se trouvera bien de faire lever la malade, et de la mettre au grand air sur une chaise-longue, si la température le permet.

Ascite.

L’ascite ou hydropisie du péritoine est un symptôme commun à différentes affections (maladie de Bright. cardiopathies, cirrhoses, péritonite tuberculeuse, tumeurs du péritoine, etc.).

Il faudra donc, chaque fois que l’on se trouvera en présence d’une ascite, en faire le diagnostic causal afin d’instituer une thérapeutique en rapport avec l’étiologie.

La maladie de Bright se reconnaîtra à la présence de l’albumine dans les urines, à la diminution de la toxicité urinaire , au bruit de galop, etc., les cardiopathies se révéleront par l’auscultation du cœur, le sphygmographe ; la percussion du foie, la décoloration des matières, les antécédents d’alcoo- 1 lisme, mettront sur la voie de la cirrhose. L’amaigrissement, la ’ toux, les troubles intestinaux, l’âge du malade, (la péritonite I tuberculeuse ascitique est surtout fréquente chez les enfants) 1 feront penser à une tuberculose péritonéale. La cachexie can- % céreuse, l’aspect jaune paille des téguments, l’âge avancé des patients feront diagnostiquer un cancer du péritoine.

Lorsque l’on se trouvera en présence d’un ascitique il faudra * pour éviter toute cause d’erreur, pratiquer d’abord le cathété- | risme de l’urèthre, on a quelquefois confondu une rétention d’urine avec l’ascite. Lorsqu’il s’agira d’une femme, il faudra 1 faire le diagnostic entre un. kyste de l’ovaire et i’hydropisie 1 du péritoine. Le kyste de l’ovaire se développe lentement, commence par être unilatéral avant d’envahir la cavité abdominale, la mobilité du fluide est beaucoup moins grande que dans l’ascite, le liquide ne se déplace point avec les mouvements de la malade, la matité est donc toujours aux mêmes j endroits ; dans le décubitus dorsal on trouve, en avant, de la matité, car le kyste est appliqué contre la paroi abdominale. 1 Dans l’ascite le ventre paraît élargi, semblable à celui d’un batracien ; la matité se déplace. Ainsi si l’on examine la malade couchée on trouvera en avant de la résonnance, les intestins flottants dans le liquide, ce qui est le contraire dans le cas

de kyste, et sur les côtés de la matité. Si Ton fait mettre la patiente dans le décubitus latéral, le côté supérieur deviendra sonore, par suite du flottement des intestins, le côté inférieur par contre mat. Si l’on fait retourner la femme sur le côté opposé, le côté mat deviendra sonore, le côté sonore mat.

Si on applique une main sur un des côtés de l’abdomen et que de l’autre on frappe la paroi opposée d’une chiquenaude, on sentira nettement la sensation de flot que tout le monde connaît bien.

Traitement. — On soignera selon les indications la maladie causale. Contre l’ascite on pratiquera la paracentèse de V abdomen.

Paracentèse de l1 abdomen. — Les précautions antiseptiques prises, le trocart bouilli et flambé, le malade reposant sur le bord du lit, après s’être assuré par la percussion que l’on ne se trouve point dans le voisinage de l’intestin, on ponctionnera avec un petit trocart la paroi, sur une ligne allant de l’épine iliaque antérieure et supérieure à l’ombilic, à environ 3 travers de doigts au-dessus de cette épine. Aussitôt que l’on aura pénétré dans la cavité abdominale, on retirera le stylet du trocart. On laissera écouler lentement le liquide ; de temps en temps même, si l’on a lieu de craindre une syncope, on mettra la main sur la canule pour arrêter un instant l’écoulement ; le liquide sera reçu dans un seau. On peut vider la presque totalité du liquide, à la condition d’agir ' lentement. Lorsque l’écoulement sera tari, on fermera la plaie avec un nuage d’ouate hydrophile maintenu en place par du collodion iodoformé. On mettra autour du ventre de l’ouate hydrophile et un bandage serré, l’on fera garder le lit au malade pendant 2 jours, on le fera coucher sur le côté opposé à la ponction pour éviter le suintement à travers la plaie, ce qui pourrait dans certains cas amener sa contamination et une péritonite consécutive grave.

Dans le cas d’ascite tuberculeuse, le praticien pratiquera la laparotomie pure et simple (voir page 131) sans lavage péritonéal, très souvent une guérison complète viendra couronner ses efforts, surtout si les poumons sont indemmes.

Chirurgie df. l’intestin.

Le terme chirurgie de l’intestin éveille souvent dans l’esprit l’idée d’une chirurgie compliquée, minutieuse, réservée à quel-

ques privilégiés. Il faut cependant distinguer avec soin, parmi ' les interventions sur la partie inférieure du tube digestif, deux grands groupes. Dans le premier nous mettrons celles qui ne " se présentent pas avec un réel caractère d’urgence et qui ré* clament la présence d’une main en quelque sorte spécialisée. 1 Dans le second groupe nous comprendrons tout ce qui doit se faire extemporanément sous peine d’accidents graves, et de plus tout ce qui est aisé à faire pour un praticien tant soit peu dressé à la chirurgie courante.

Sans recourir à l’éternel exemple des hernies étranglées il est évident que tout médecin doit savoir opérer une appen- .£ dicite, ouvrir un péritoine à pneumocoques, taire un anus contre nature. Et s’il est tant soit peu habile de son bistouri, si de plus il sait se laver lesmains, pourquoi ne ferait-il pas profiter sa clientèle de la cure radicale des hernies, trop souvent réservée soit aux très riches, soit aux très pauvres ?

Instruments.

Le fond même de l’instrumentation sera identique à ce que nous avons recommandé au commencement de l’ouvrage comme constituant la base de toute intervention, (ciseaux, bistouri, pinces à griffe, pinces à forcipressure, etc...).

Il faudra cependant se munir de quelques instruments dont nous n’avons pas parlé plus haut.

Tout d’abord, pour empêcher l’écoulement desliquides intestinaux, c’est-à-dire pour assurer la coprostase, on utilisera avec avantage la pince à longs mors élastiques de Doyen, dont les mors seront, pour plus de précaution, garnis de caoutchouc.

Quatre de ces pinces suffisent pour n’importe quelle intervention.

L’aiguille que l’on doit préférer est l’aiguille de couturière droite et ronde qui traverse les tuniques de l’intestin sans les déchirer. Il faut éviter surtout les aiguilles en yatagan de Hagedorn qui coupent les tissus, de telle sorte qu’en serrant le fil on produit des déchirures.

Le chirurgien devra enfiler lui-même ces aiguilles avec du catgut oo ou de la soie très fine, après asepsie parfaite des mains et pendant que l’aide nettoie la paroi abdominale. Il disposera lui-même les aiguilles enfilées dans le plateau ; de sorte qu’en les maniant il ne sera pas exposé à produire des nœuds inex-

tricables. Les fils ne seront pas coupés trop longs afin de ne pas exposer à de continuelles fautes d’asepsie.

On pourrait aussi employer la petite aiguille de Reverdin pour sutures intestinales. Malheureusement elle a l’inconvénient de se détraquer et d’être d’une asepsie difficile quand on est pressé.

Les compresses employées pour éponger seront identiques à celles que l’on emploie pour les autres opérations, mais elles ne serviront guère qu’au moment de l’incision abdominale et pour la sutijre de la paroi. Tout le reste du temps on emploiera pour couvrir l’intestin, pour le maintenir, pour le protéger, des grandes compresses de 30 centimètres de côté formées de 4 ou 6 épaisseurs de tarlatane et ourlées afin de ne point laisser des effilés dans le ventre. Chacune de ces compresses, avant d'être mise en place , sera montée par un de ses angles sur une pince qui restera en dehors de la plaie. On emploiera, pour éponger profondément, des éponges de taille moyenne, montées sur des pinces spéciales (pinces porte-éponges). Une demidouzaine dq ces pinces sera largement suffisante.

Enfin, outre les compresses de toile employées ordinairement pour garnir le champ opératoire, on préparera et on stérilisera deux grandes serviettes percées à leur partie centrale d’une ouverture elliptique qui permettra d’encadrer la plaie.

Aides.

Il faut savoir que de bons résultats, c’est-à-dire une asepsie parfaite, ne peuvent être atteints que si l’on emploie aussi peu d’aides que possible et si ces aides sont toujours les mêmes. Ce sont. là des principes déjà exposés plus haut, mais sur lesquels il n’est jamais superflu de revenir.

Multiplier inutilement les mains qui touchent le péritoine, les instruments ou les compresses, c’est commettre une imprudence grave ; mais se servir du premier aide venu, c’est jouer à pile ou face la vie d’un malade.

A priori on croit facile de surveiller un assistant ; à l’usage on s’aperçoit bien vite que, préoccupé, par l’acte opératoire, on a laissé passer cent fautes.

Si vous briguez les transes et les remords d’une péritonite septique post-opératoire, opérez avec des aides multiples et inconnus.

Antisepsie et asepsie .

Dans tout ce qui a trait au péritoine il faut se méfier des antiseptiques. Ne pas introduire de bactéries nouvelles, cela doit suffire pour la chirurgie abdominale, qui se trouve aidée bien plus que compliquée parla présence d’une séreuse prompte à se défendre, à condition de n’être pas traumatisée par des antiseptiques.

Mettez donc vos instruments à sec si l’opération doit être courte, dans un liquide faiblement antiseptique (mais fait avec de l’eau stérilisée) si l’opération doit être longue.

Lavez-vous les mains, au cours de l’intervention, dans la même solution.

Faites peu de lavages, cela diffuse inutilement les germes; mais si vous en faites, servez-vous seulement d’eau stérilisée.

Sachez que le meilleur nettoyage du péritoine est un nettoyage mécanique fait avec des compresses stérilisées sèches.

Traitement pré-opératoire.

Plus que toute autre intervention, une opération sur le tube digestif demande une vacuité aussi complète que possible du tractus intestinal.

Un purgatif sera donc administré la veille, sauf dans les cas où il y a contre-indication à cause de la nature de la maladie, (ex. une appendicite).

Si l’on doit intervenir sur l’estomac, son lavage devra être fait, du moins s’il est possible.

Enfin, chaque fois qu’on le pourra, un lavement sera donné le matin même de l’intervention.

Quant à la région opératoire elle sera rasée, brossée à l’eau stérilisée et au savon la veille, puis passée au sublimé, à l’alcool et à l’éther. La peau ainsi désinfectée sera recouverte d’un pansement humide facilement antiseptique.

Ce même nettoyage sera répété, bien entendu, le jour même, immédiatement avant l'acte opératoire, en ayant soin d’étaler avec une pince \ei récessus cutanés tels que l’ombilic.

Traitement post-opératoire.

S’il y a douleur, une petite piqûre de morphine la calmera,

Après des sutures intestinales on se trouvera bien d’immo^

biliser l'intestin avec 5 ou 6 centigrammes d’extrait thébaïque pris en une pilule, et de tenir le malade à la diète pendant un minimum de trois jours.

Toute hémorrhagie un peu sérieuse ou toute intervention un peu longue sera suivie d’une injection sous-cutanée de

sérum.

Enfin toute suture de la paroi abdominale réclamera un séjour au lit d’au moins trois semaines.

Technique d'une laparotomie .

Pour bien faire comprendre quelle conduite on doit tenir en général au cours d’une laparotomie il est utile de prendre un exemple. Nous prendrons celui qui se présente peut-être avec le plus net caractère d’urgence : une plaie pénétrante de

l’abdomen.

Nous nous plaçons toujours, bien entendu, dans l’hypothèse où le praticien est livré à ses propres forces et où aucun secours ne peut lui venir d’un laparotomisle.

Il est actuellement établi que tout diagnostic de plaie pénétrante de l’abdomen implique une intervention immédiate. Mais sur quels éléments principaux doit-on faire reposer le diagnostic }

Deux cas sont à distinguer : plaie par arme à feu, plaie par arme blanche.

Dans le cas de plaie par arme à feu la pénétration est la règle : exception faite pour les cas où un trajet en séton est évident, et ceux où sous la peau on sent la balle.

Si au contraire on a affaire à une arme blanche, la pénétra» tion sera souvent rendue évidente par un des faits suivants : hernie viscérale, épanchement intra-péritonéal, issue par la plaie de matières ou de gaz. Dans les cas cependant où ces symptômes manqueraient, il faudrait se garder de l'exploration au stylet, mais débrider le trajet largement au bistouri en reconnaissant les plans, ce qui permettra de s’assurer de visu de l’intégrité du péritoine.

Dans tout ce qui précède nous avons supposé le médecin appelé dans les premières heures après l’accident. Plus tard (24 heures par exemple) la conduite à tenir est sensiblement différente. Si un jour après une plaie de l’abdomen que l’on a des raisons de croire pénétrante, le malade ne présente aucun signe de réaction péritonéale, il faut s'abstenir. Au contraire tout symptôme général ou local faisant penser à une

infection du péritoine est une indication absolue d’intervention.

Supposons donc l’intervention décidée, et examinons dans ses grandes lignes le manuel opératoire.

Incision. — Le malade étant endormi et la paroi abdominale aseptisée très largement au delà de la région opératoire proprement dite, il faut circonscrire avec des compresses, unies entre elles par des pinces, le champ de l’intervention.

L’incision doit être immense pour un coup de feu car il faudra dévider toute la masse intestinale; elle sera déplus médiane. La même incision médiane mais moins considérable sera faite pour blessure par arme blanche portant dans la région des muscles droits. Enfin la laparotomie latérale passant par le point de pénétration sera de mise dans toute plaie latérale qui n’aura pas été produite par un projectile.

L’important étant de bien voir et d’agir commodément il ne faut pas redouter les grandes incisions. C’est un préjugé de croire que dans ce cas elles augmentent les chances d’infection, ou gênent la réintégration des anses intestinales.

Traitement des perforations.

L’incision étant faite et le péritoine repéré avec des pinces on peut tomber d’emblée sur la ou les perforations viscérales. Il faut pour diminuer les chances d’infection au cours des manœuvres subséquentes, commencer par occlure les cavités septiques ouvertes (estomac, intestin) ou tarir les sources d’hémorrhagie (foie).

Les plaies du tractus intestinal seront traitées par la suture. Celle-ci sera faite en 2 plans : l’un muco-muqueux, l’autre séro-musculaire, La soie fine employée en surjet, à points renforcés tous les 2 ou 3 points, donne d’excellents résultats. Les plaies de l’estomac seront suturées avec un soin particulier. La meilleure technique est celle de Kocher. Elle consiste en 2 plans de suture dont l’un comprend toute l’épaisseur des tuniques stomacales, tandis que l’autre purement séro-séreux produit un véritable enfouissement du premier.

La ligne des sutures doit être sur l’intestin orientée perpendiculairement à un axe, afin de n’en point diminuer le calibre.

Dans le cas où des plaies nombreuses ou étendues d’un segment intestinal eu rendraient la réparation précaire, il faudrait pratiquer /’ entérectomie dont nous verrons plus loin, dans un chapitre spécial, le manuel opératoire.

Toutes ces manoeuvres de suture doivent être faites autant que possible en dehors du ventre en s’isolant bien de la cavité péritonéale et du reste de l’intestin avec des compresses. La copostase sera assurée, s’il y a lieu, à l’aide des pinces flexibles de Doyen ou à leur défaut par la simple compression digitale.

Quant aux autres lésions viscérales elles consistent le plus souvent en des plaies du foie, qui sont au-dessus des ressources chirurgicales quand elles portent sur les gros vaisseaux, mais qui au contraire sont assez facilement curables par quelques points profonds à la soie, si elles portent sur la face convexe au voisinage du bord antérieur.

Ayant ainsi traité, conformément aux indications particulières, les différentes plaies des organes abdominaux qui sautent tout d’abord aux yeux, on ne doit jamais refermer le ventre avant d’avoir passé une revue générale des tubes digestifs. L’exploration de l’estomac et le dévidement complet de l’intestin doivent donc être faits dans tous les cas. C’est seulement grâce à cette précaution que l’on verra devenir de plus en plus rares ces interventions incomplètes où l’autopsie révèle une ou plusieurs perforations méconnues.

Toilette du péritoine. — L’examen complet terminé, il faut nettoyer la cavité, c’est-à-dire se débarrasser des caillots, des matières intestinales, des fausses membranes en voie d’organisation.

Nous répéterons encore qu’il faut se méfier des lavages, et se contenter d’un nettoyage à sec minutieux et attentif fait avec des compresses ou des éponges montées sur de longues pinces.

Drainage et suture de la paroi. — Une cavité péritonéale ainsi infectée doit être soigneusement drainée sous peine de voir éclater les accidents les plus graves.

S’il y a un épanchement abondant de liquides septiques un gros drain garni de gaze stérilisée sera conduit en un point déclive (le cul-de-sac de Douglas par exemple). On fera même s’il y a lieu une contre-ouverture, soit au point de pénétration, soit dans une des fosses iliaques, avec drainage identique. Si au contraire on est tombé sur une plaie hépatique ou sur une petite lésion intestinale à réparation aisée on se contentera de mettre à son contact un drainage à la Mickulicz fait d’une tente de gaze stérilisée dont le sommet est maintenu par un fil de soie qui sort au dehors et dans laquelle on introduit de dehors en dedans un certain nombre de lanières

de gaze. La suture sera faite en un seul plan sur la ligne médiane ; en 2 plans (l’un séro-séreux, l'autre musculo-cutané) sur les parties latérales. Pour un plan séro-séreux on peut faire un surjet au catgut, mais pour tout le reste il faut de la grosse soie, de doubles crins ou du fil d’argent.

Quelques compresses de gaze recouvertes d’ouate stérilisée constitueront le pansement, que compléteront une épaisse couche d’ouate ordinaire et un bandage de corps bien serré et maintenu en bas par de larges sous-cuisses.

Soins consécutifs. — L’opium pour immobiliser l’intestin, le sérum pour relever le malade, sont indispensables Au moindre suintement, on remplacera les couches superficielles du pansement. Dès le lendemain on pourra permettre quelques cuillerées d’eau, bouillie glacée. Dés le 3e jour, 1/4 de litre de lait bouilli froid pourra être ingéré en plusieurs fois.

Les drains seront changés dès le lendemain s’il y a eu écoulement de liquide, et dans la suite raccourcis progressivement. Le drainage à la Mickulicz devra être ôté dès le 90 jour. Les fils seront enlevés le qe ou le 10e.

Cet exemple que nous venons de donner de la conduite à tenir dans les plaies pénétrantes de l’abdomen n’est pas le seul cas où un praticien isolé doive recourir à la laparotomie. Sans parler de l’appendicite qui crée des indications opératoires nettes sur lesquelles nous nous étendrons plus loin, il est une autre éventualité où il n’est permis au médecin ni de temporiser, ni de reculer. C’est le cas où l’on est en présence d’une péritonite généralisée, quelle que soit d’ailleurs sa cause : traumatisme, perforation par ulcère stomacal on duodénal, infection appendiculaire, infection pneumococcique, etc., etc.

Dans tous les cas, l’intervention s’impose, et c’est pourquoi quelques mots sur la conduite à tenir auront le double avantage de remplir un chapitre qui tôt ou tard devait être traité, et d’être en cette place un nouvel exemple de technique opératoire.

Péritonite généralisée.

Nous réunirons sous ce titre les péritonites généralisées et les péritonites à foyers multiples. Dans la pratique elles sont confondues par beaucoup d’opérateurs, à cause d’un grand nombre de cas où la distinction, tant clinique qu’opératoire, est des plus malaisées.

Au point de vue des résultats thérapeutiques l’opposition est des plus nettes quand on compare des cas-types.

Dans le cas de péritonite généralisée vraie on se trouve en face d’un péritoine qui ne s’est pas défendu en créant des adhérences, l’organisme ne se défend pas, et le dénouement est presque toujours fatal. La constitution des foyers multiples au contraire est l’indice d’une réaction péritonéale active qui, en localisant l’infection, vous met en présence d’une série de collections purulentes qu’il suffira de savoir trouver et ouvrir.

C’est d’ailleurs à cette dernière catégorie de faits qu’appartiendront en général les infections péritonéales qu’il vous faudra traiter.

Mais même dans ce cas où à des signes d’occlusion intestinale correspond, comme constatation opératoire, la présence d’un liquide séreux et louche baignant en petite quantité des anses intestinales absolument libres, même dans ces cas vous ne devez pas désespérer ; des guérisons ont été obtenues.

La préparation du malade est des plus simples. Si son pouls est fréquent et petit, débuter par une injection de caféine et d’éther. Puis, dans tous les cas, avant d’opérer, pratiquer une large injection de sérum artificiel dans le tissu cellulaire de la cuisse. Mille grammes de sérum très chaud constitueront une bonne dose.

Cela fait, il faut passer de suite à l’intervention. L’anesthésie par l’éther doit être préférée, à moins que le malade ne soit emphysémateux ou atteint de bronchite chronique, car elle relève le pouls au lieu de le déprimer.

Incisions. — Presque toujours elles seront multiples ; mais comme dans un certain nombre de cas, on ignore les causes de l’infection péritonéale et qu’il faut faire une première incision utilisable pour bien voir clair, nous conseillons de débuter par une incision médiane, sous-ombilicale, d’une longueur de io à 12 centimètres.

Cette incision faite, et le péritoine étant repéré par des pinces de Kocher, on fait écouler au dehors, en exerçant une certaine compression, le contenu de l’abdomen. Le premier flot sorti, on épuisera le reste avec des compresses stérilisées montées comme toujours sur des pinces. La couleur du pus, la présence ou l’absence de matières fécales ou de débris alimentaires, la recherche de l’appendice et son examen permettront vite de faire une hypothèse sur la nature de l’affection.

S’il s’agit d’une perforation on se mettra vite à sa recherche, et, une fois trouvée, on la suturera. Si le pus, d’un beau vert, est bien lié, rapproché des commémoratifs, fait penser à une infection pneumococcique, on arrêtera là l’intervention. Si enfin

on pense à une appendicite, après avoir trouvé l’appendice on le réséquera.

Mais, avant de mener à bien les diverses interventions de détail que suggère le diagnostic, l’opérateur a la plupart du temps quelques problèmes à résoudre. Et d’abord, sa main, pénétrant à travers l’incision médiane, peut se trouver dans une véritable poche fermée de toutes parts par des fausses membranes. Au delà de ces faibles barrières il y a du pus sans doute, mais il n’y en a peut-être pas dans toutes les directions. Il n’est peut-être pas indifférent d’effondrer au hasard la paroi et de s’exposer ainsi à ouvrir une région péritonéale saine qui, du coup, sera ensemencée.

Le souvenir des localisations douloureuses avant l’anesthésie, la sonorité ou la matité des points examinés, et surtout une sensation spéciale de saillie et de tension que donnent les collections liquides lorsqu’on les refoule du dehors vers un doigt explorateur intra-abdominal, permettront à l’opérateur de choisir une direction. En pesant avec le doigt, sans violence mais avec fermeté, de manière à séparer les anses agglutinées, une première collection, puis d’autres s’ouvriront.

Ce premier problème résolu, il en reste un autre : où faire les contre-ouvertures ?

Dans la règle, on devra les placer aux points les plus déclives, c’est-à-dire dans les fosses iliaques, si du moins elles ont #été atteintes par le processus infectieux. Une incision d’un côté ne suffira pas toujours, et il sera plus prudent de faire à tout hasard une belle incision oblique dans chacune des deux fosses iliaques.

La toilette du péritoine. doit, nous l’avons déjà dit, être faite sans lavages, avec le seul secours de compresses stérilisées sèches.

Drainage. — Dans chacune des incisions, un ou deux gros drains en canon de fusil seront placés, après enveloppement préalable dans un nuage de gaze stérilisée qui empêchera la blessure de l’intestin. Chacun de ces drains sera conduit avec soin dans un des récessus où le pus est susceptible de s’amasser, par exemple le cul-de-sac de Douglas ou la région soushépatique.

Pansement. — Il ne peut être question de réunion. Chacune des incisions faites expose évidemment à une éventration consécutive. Mais de quel poids peut peser cette considération quand il s’agit de la vie?

Un pansement très absorbant, fait avec de la gaze et de

l’ouate stérilisées, sera le meilleur. Le tout sera maintenu à l’aide d’un bandage de corps peu serré.

Soins consécutifs. — Le jour même, la caféïne sera employée s’il y a lieu, et Je sérum dans tous les cas. On renouvellera les couches superficielles, du pansement, s’il se fait un suintement abondant.

Le lendemain les drains seront changés et le sérum continué.

Si le malade survit on sera étonné de la rapidité avec laquelle on peut raccourcir, puis supprimer les drains.

Les deux exemples qui précèdent ayant donné une idée très générale, mais provisoirement suffisante, de ce que doit être une intervention abdominale, nous pouvons entrer dans les détails et nous occuper successivement des diverses opérations d’urgence qui portent sur le tractus intestinal. Avant tout, une remarque doit être faite, c’est que les méthodes de la chirurgie stomacale étant sensiblement les mêmes que celles de la chirurgie de l’intestin, nous avons réuni les quelques interventions qui ont trait à l’estomac avec toutes celles qui portent sur les différents segments du reste du tube digestif. Notre sujet se trouve ainsi divisé tout naturellement en :

i° Chirurgie de l’estomac.

2° Chirurgie de l’intestin.

3° Chirurgie du rectum et de l’anus.