POITRINE

Plaies de poitrine.

Il est classique de diviser les plaies de poitrine en « non pénétrantes », et « pénétrantes », d’examiner à propos de ces dernières tous les organes intra-thoraciques qui peuvent être lésés, et de suivre pas à pas dans les indications du traitement cette division anatomo-pathologique.

La pratique est beaucoup plus simple.

Si l’on met à part les accidents rares comme la hernie du poumon ou exceptionnellement graves comme les plaies du cœur, il reste deux complications : Y hémorrhagie et les pneumothorax, et une complication tardive : l’infection des cavités (plèvres, péricarde).

A. — L'hémorrhagie.

Nous verrons plus loin que parmi les diverses variétés de pneumothorax une seule peut réclamer une intervention d’ailleurs des plus aisées; il reste donc acquis pour nous dès maintenant que c’est surtout l’hémorrhagie qu’il faut combattre dans les plaies de poitrine.

Cette hémorrhagie peut reconnaître trois origines.

i° Les tissus sus-jacents aux espaces intercostaux.

2° La paroi.

3° Le poumon.

I. — L'hémorrhagie vient des tissus sus-jacents aux espaces intercostaux . — C’est là le type de la plaie non pénétrante. On est en présence d’un malade qui ne crache pas de sang, et dont la plèvre est intacte : car il n’y a ni la matité et les signes

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d’hémorrhagie interne de l’hémothorax, ni la dyspnée du pneumothorax. Il n’y a donc pas à se préoccuper de lésions ] profondes; et le malade dûment percuté et ausculté, il reste à ] traiter la plaie superficielle.

Quand cette plaie, due à un instrument piquant ou à une ] balle, présente un petit orifice, on rasera le pourtour et après 1 un brossage soigné à l’eau bouillie et au savon, on désinfectera les téguments avec un antiseptique quelconque. On devra I s’abstenir dans tous les cas d’explorer la plaie, car la sonde I cannelée ou le stylet peuvent rendre pénétrante une plaie qui : ne l’était point, et entraîner dans la profondeur du trajet des 3 impuretés qui n’étaient que superficielles.

L’occlusion complète par le collodion est une autre faute ] qu’il ne faut pas commettre, car toute plaie non chirurgicale 1 doit être considérée comme septique et comme telle ne saurait être sans danger transformée en cavité close.

Le mieux sera de ne point toucher au trajet, même sous >; prétexte d’y faire des injections antiseptiques, et de panser avec un gâteau d’ouate stérilisée recouvert d’ouate ordinaire ^ maintenue en place par un bandage de corps.

De l’hémorrhagie nous n’avons pas parlé jusqu’ici, car elle ne se produit guère au niveau des plaies superficielles que dans les larges incisions. Encore est-elle, même dans ces cas, peu abondante. La compression réussit le plus souvent, deux ou trois pinces à forcipressure enlevées par torsion ou après liga- a ture au catgut suffisent dans les cas extrêmes. Après attouche- I ment du fond de l’incision avec un antiseptique fort (formol, i sublimé, chlorure de zinc) la réunion sera faite, moins pour : obtenir une bonne réunion immédiate que pour indiquer aux lambeaux le sens suivant lequel ils doivent s’unir. C’est dire •] que la suture sera faite par quelques rares points, et que la précaution du drainage est obligatoire.

II. — L'hémorrhagie vient de la paroi. — Il est logique de i considérer comme dû à la lésion des intercostales ou de la j mammaire interne un hémothorax qui ne s’accompagne ni < d’hémoptysie, ni de pneumothorax. 11 faut savoir cependant \ qu’une plaie superficielle des poumons peut donner un écoule- j ment de sang notable sans qu’il y ait passage du sang dans les | bronches, ni passage de l’air dans la plèvre.

Cette réserve importe peu d’ailleurs dans la pratique, car ; une intervention dirigée contre les artères de la paroi consti- ] tue le premier temps indispensable à toute exploration d’une | plaie pulmonaire.

Avant de prendre le bistouri, se pose une question préjudicielle : doit-on intervenir dans tout hémothorax ?

Cette question longtemps controversée semble aujourd’hui tranchée définitivement. On ne doit traiter un hémothorax que s’il croît rapidement pendant les premières heures et que si cette croissance rapide s’accompagne soit d’une dyspnée marquée produite par la compression du poumon, soit des signes d’une hémorrhagie interne (petitesse du pouls, pâleur de la face, refroidissement des extrémités, tendance à la syncope).

Hors ces cas on doit temporiser, car la compression par l’épanchement lui-même produit souvent l’hémostase. Disons ici que la ponction capillaire faite pendant les 24 premières heures est une méthode illogique, car en rétablissant le vide pleural elle crée un appel de sang et expose à une nouvelle hémorrhagie.

L'intervention une fois décidée, il faut se donner largement du jour. Il est rare qu’une simple incision parallèle au rebord costal permette de saisir aisément une intercostale. Le mieux est de circonscrire le siège de la lésion par une incision en V limitant un lambeau à grand axe parallèle aux côtes et dont le pédicule se trouve en arrière et en haut. Le lambeau libéré est renversé, on cherchera au niveau de quelles côtes a agi l’agent vulnérant. Ce niveau sera marqué par un trajet qui aura intéressé quelquefois la côte et toujours l’artère et la plèvre.

On ne doit point perdre son temps à pincer sur les bords de la plaie pleurale le vaisseau qui saigne, carie premier temps d’une ligature de l’intercostale est une libération de son trajet sur une certaine longueur. Réséquez donc quelques centimètres de côtes et saisissez l’artère au besoin en passant le fil sur une aiguille. La ligature doit porter sur les 2 bouts.

En procédant ainsi vous pouvez opérer bien et sûrement en 8 ou 10 minutes (quelle que soit votre inexpérience opératoire). Si au contraire vous voulez faire l’économie d’une résection costale, attendez-vous à perdre trois quarts d’heure à poser de mauvaises pinces qui déchireront peu à peu l’artère, et après trois quarts d’heure d’angoisse vous en viendrez à cette malheureuse résection costale par laquelle vous auriez dû commencer. Si la mammaire interne était lésée, on la lierait de la même façon qu’on l’enseigne en médecine opératoire. On se souviendra qu’on ne peut la lier que dans les deuxième, troisième et quatrième espaces intercostaux et que cette artère longe le bord externe du sternum à une distance moyenne

d’un centimètre environ. Dans l’espace choisi, on fera une incision oblique partant de l’articulation chondro-costale inférieure à l’articulation sterno-chondrale supérieure (Dubreuil, Goyrand) et l’on incisera la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l'aponévrose; on coupera ensuite avec précaution et à petits coups le grand pectoral et la lame aponévrotique qui rattache au sternum le muscle intercostal externe, puis les fibres du muscle intercostal interne; on arrive ainsi dans le tissu cellulo-graisseux que l’on défoncera avec prudence à la sonde cannelée, et, dans le voisinage du sternum, on verra l’artère.

S’il n’y a qu’une veine l’artère se trouve en dehors ; s’il y a deux veines l’artère se trouve entre les deux. On la liera au moyen d’un ténaculum ou de l’aiguille de Deschamps passée dessous.

III. — L'hémorrhagie vient du poumon. — Disons tout de suite que s’il y a une hémoptysie abondante et un affaiblissement marqué du malade il vaut mieux s’abstenir.

L’opération faite in extremis éc houera forcément. C’est donc presque uniquement dans les cas où le symptôme important est Fhémothorax qu'il sera indiqué d’intervenir.

Le type du malade à opérer sera un sujet résistant, blessé depuis quelques heures seulement, dans le dos duquel la matité monte et qui en même temps commence à s’affaiblir ou à respirer difficilement ; quelques crachats rouges auront permis le diagnostic de plaie pulmonaire.

Il y a dans ces cas une indication formelle : empêcher le poumon de saigner dans la plèvre. Ne vousattardez donc point à prescrire l’antipyrine ou l’ergotine. Ces médicaments n’arrêtent que les hémorrhagies qui spontanément allaient s’arrêter. Faites l’incision recommandée plushaut pour la ligature d’une intercostale, faites-la plus large si possible, car pour avoir vue sur le poumon il faut réséquer la hauteur de 3 côtes. Enlevez trois segments costaux de 8 bons centimètres au niveau de la plaie. Chemin faisant vérifiez si ce n’est pas une intercostale qui donne. Les côtes enlevées, vous ête^séparé de la cavité pleurale par deux espaces intercostaux et par 3 bandes de périoste costal. Incisez en relevant un lambeau en U semblable au lambeau superficiel. Puis avant tout, sans prendre garde au sang qui peut sortir en abondance par la brèche, saisissez le parenchyme pulmonaire avec quelques pinces de Kocher.Vous éviterez ainsi en partie le pneumothorax et surtout la surface pulmonaire lésée ne perdra pas ses rapports avec la plaie opératoire. Epongez alors la surface que vous maintenez sous les

yeux. Avec de la patience et des compresses vous verrez la

plaie.

L’expérience a prouvé qu’il n’est pas toujours possible delà : fermer par des points profonds au catgut. Si vous le pouvez,

I vous aurez une excellente hémostase.

Si vous ne le pouvez pas, tamponnez avec de la gaze la cavité du parenchyme pulmonaire. Fixez si possible le poumon à | la paroi ; et vous servant de vos mèches de gaze comme drainage, réunissez successivement le plan costal et le plan cutané.

B, — Le Pneumothorax.

Le pneumothorax apparaît le plus souvent comme une comi plication banale des plaies du poumon. Il est rare que cette complication donne lieu à une indication spéciale. Toutefois il est des cas, relevant sans doute du mécanisme du pneumotho- I rax dit à soupape, dans lesquels on a dû, en face d’une dysp- ■ née menaçante, recourir à une intervention. L'aspiraiion peut sans doute réussir dans quelques cas en donnant au blessé un soulagement temporaire mais il est probable que la tension intra-thoracique doit se rétablir rapidement. Plus logique est le | maintien à demeure d’une canule, ainsi que le faisait Legouest.

Mais la méthode de choix doit être dans les cas très rares ! où il faudra agir : l’incision large faite en agrandissant la | plaie.