ESTOMAC

Cathétérisme et lavàge de l'estomac.

Les indications en sont multiples. On peut se proposer d’examiner un résidu gastrique, de traiter par le lavage une stase chez un dilaté, d’évacuer aussi complètement que possible le contenu de l’estomac avant une opération sur ce viscère, etc. , etc...

On a coutume d’employer l’appareil de Faucher, bien que le moindre tubeen caoutchouc de la dimension dupetit doigt puisse servir, à condition d’avoir une longueur de 50 centimètres.

On l’allongera au dehors des arcades dentaires à l’aide d’un nouveau tube de caoutchouc uni au premier par un tube de verre.

Une ancienne technique voulait que le cathétérisme de l’estomac fût pratiqué en faisant soi-même progresser la sonde. Hayem et Lyon, qui ont quelque expérience de cette opération, recommandent au contraire de faire avaler le tube par le malade. On lui met le tube dans la bouche et on lui en laisse pendant quelques secondes mâchonner l’extrémité. En commandant alors de faire une déglutition on obtient soit immédiatement, soit. après deux ou trois essais, un commencement d’absorption du tube. De simples recommandations de déglutir lentement, en s’arrêtant aux menaces de nausées, permettront de mener à bien le cathétérisme. On se rappellera que c’est une précaution utile de tremper dans du miel, du lait, ou même de l’eau l’extrémité du cathéter pour en faciliter la déglutition.

Il faut convenir que tous les malades ne se plient pas à cette façon de procéder. Il y a un certain nombre d’êtres nerveux et pusillanimes pour lesquels les méthodes toutes de douceur sont déplacées. A ceux-là sera réservée l’ancienne technique dont les éléments essentiels sont : introduire dans le pharynx l’index gauche qui doit toucher la paroi postérieure, taire glisser sur le dos de l’index, puis sur l’ongle, le long de la paroi, l’extrémité du cathéter qui traverse ainsi le pharynx

laryngé sans menacer la glotte protégée par l’index gauche. Il ne reste plus qu’à pousser la sonde en s’arrêtant un instant au moment des nausées.

La sonde mise en place, une partie du contenu stomacal que l’on se proposait d’examiner sort de lui-même. Généralement la quantité ainsi obtenue ne suffit pas et l’on est obligé de recourir soit à Y « expression » soit à <( l’aspiration » .

Expression. — Le cathéter étant toujours dans l’estomac on fait tousser le malade, cela accroît la pression abdominale et suffit pour amorcer le tube qui, à partir de ce moment, fonctionne comme un siphon jusqu’à épuisement presque complet du contenu stomacal.

Si ce procédé ne suffit pas on peut comprimer directement la région épigastrique ou exciter le réflexe pharyngien en imprimant au tube de légers mouvements.

Aspiration. — Elle s’est faite à l’origine avec des pompes spéciales dont la pompe de Kiissmaul est restée le type. Un aspirateur Potain peut parfaitement suffire. Enfin une poire interposée sur la portion libre du tube, portion sur laquelle au-dessous de la poire on pose une pince à pression, constitue un appareil susceptible de vider l’estomac par aspirations successives.

Il arrive souvent que l’on désire non seulement vider un estomac dilaté, mais encore y faire passer une certaine quantité de liquide susceptible d’entraîner mécaniquement cette masse de résidus alimentaires en fermentation dont un estomac à musculature affaiblie ne peut se débarrasser. Les liquides employés pour un tel lavage sont variables. Souvent on emploie de i’eau alcalinisée par du bicarbonate de soude. Peut-être y a-t-il avantage à employer simplement de l’eau bouillie, car le but que l’on se propose est bien plutôt mécanique que chimique.

La technique du lavage de l’estomac est des plus simples. Le cathéter étant toujours en place, on fixe à l’extrémité libre du tube un entonnoir en verre de grande dimension. Le tenant élevé, on y verse une certaine quantité de liquide, i litre 1/2 par exemple. On suit de l’œil l’abaissement du niveau dans l’entonnoir. Au moment où la surface liquide va disparaître, c’est-à-dire alors que le tube tout entier est encore plein d’eau, on retourne d’un seul coup l’entonnoir dans une cuvette placée plus bas que l’épigastre du malade. Le tube fait alors siphon et l’eau que l’on vient d’introduire sort troublée par les résidus qu’elle entraîne. Quelques efforts de toux et une légère com-

— im-

pression épigastrique font sortir les dernières portions du liquide. On doit recommencer l’opération jusqu’à ce que l’eau ressorte parfaitement claire.

Ces diverses manœuvres, un peu compliquées par la résistance du patient dans les premiers jours, deviennent fort '< aisées dans la suite. Le malade prend lui-même l’habitude d’avaler son tube et la première personne venue peut l'aider ] dans son lavage.

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Gaslrolomie .

Il est rare de se trouver en présence de corps étrangers de l’es- f tomac assez volumineux pour faire renoncer à tout espoir d’expulsion. Cela peut se présenter cependant, et dans ces mêmes conditions d’urgence et d’isolement du praticien où nous nous sommes toujours placés dans cet ouvrage.

En présence d’un corps étranger, telle qu’une fourchette, susceptible d’ulcérer et de perforer en fort peu de temps les 1 parois stomacales, il ne faut pas que le médecin soit désarmé.

En quelques mots nous allons montrer comment il doit inter- 1 venir et à coup sûr sauver son opéré.

Remarquons tout d’abord que le malade peut se présenter 1 sous deux aspects : avec un estomac encore intact, ou porteur f d’une péritonite partielle par perforation, dans le foyer de laquelle le corps étranger se promène.

Dans cette seconde hypothèse, l’ouverture pure et simple du foyer, l’extraction du corps étranger, le tamponnement à la gaze stérilisée de la cavité, sans aucune tentative de suture de l’estomac, seront les manœuvres les plus sages, car toute tentative de suture du viscère exposerait à rompre les fausses membranes qui limitent le toyer. D’ailleurs dans les jours qui suivront, la fermeture de la plaie gastrique sera rapide et le foyer péritonéal à son tour se collera parfaitement.

Mais c’est la première hypothèse, celle d’un estomac encore intact, qui doit surtout nous intéresser ici. C’est à elle que répond la gastrotomie.

On discutait autrefois la question de savoir si la laparotomie doit être médiane, ou faite parallèlement au rebord costal dans le triangle de Labbé. Cette discussion n’a plus d’intérêt aujourd’hui où tout le monde est d’accord pour faire la la- 1 parotomie médiane sus-ombilicale. L’incision sera longue (12 centimètres) pour pouvoir tirer largement l’estomac au dehors, ce qui est une sécurité. Le côlon transverse se présen-

tera tout d'abord et sera reconnu aisément à ses bosselures, à ses bandes musculaires et à ses franges épiploïques, on le réclinera en bas. Et insinuant les doigts entre le bord tranchant du foie et le côlon transverse que l’on vient d’abaisser, on saisira la paroi stomacale, épaisse, lisse, facile à attirer au dehors dans la majorité des cas. A ce moment pendant qu’un aide tient l’estomac, on entoure l’organe de compresses aseptiques qui plongent dans la cavité abdominale refoulant, les unes le foie, les autres l’intestin, et isolant ainsi du reste de la cavité péritonéale le viscère que l’on va ouvrir. Chacune de ces compresses est comme d’habitude repérée avec une pince.

11 est à ce moment indispensable de rappeler à l’aide qu’il doit penser uniquement à maintenir l’estomac en dehors du ventre et ne se laisser distraire par aucun des incidents opératoires.

L’ouverture du viscère sera faite en un point peu vasculaire de manière à ne point sectionner de gros troncs sur lesquels il faudrait poser des ligatures. L’emploi du thermo-cautère est indiqué afin de réduire au minimum l’hémorrhagie. Au moment d’ouvrir la muqueuse on tiendra tout près un tampon aseptique pour éponger rapidement les quelques gouttes de liquide qui pourraient s’épancher au dehors.

Par la plaie ainsi faite l’extraction du corps étranger est des plus aisées. On procédera, aussitôt après, à la suture de la muqueuse faite en un surjet à la soie fine. On se trouvera bien de renforcer le surjet tous les 3 points en passant l’extrémité libre du fil dans la boucle que l’on vient de faire et que l’on n’a pas encore serrée. Ce surjet « à points renforcés » constitue une suture complètement hémostatique et incapable de se desserrer même après section d’une portion du fil.

Cette suture muco-muqueuse achevée, on procédera à un nettoyage soigneux des. mains infectées par le contact de la muqueuse. Les compresses les plus superficielles seront changées. Ces précautions permettront de faire une suture musculo-séreuse, exécutée également avec de la soie en un surjet à points renforcés. L’opérateur devra surveiller ce plan de sutures avec un soin particulier. Le surjet doit être bien serré pour être bien occlusif. Il faut que dans les mains de l’aide le fil subisse une tension constante, sans relâchement au moment de la reprise du fil ou du serrage nouveau d’un point.

Il ne reste plus, après un dernier coup d’œil à la ligne de suture, qu’à exprimer et l’essuyer avec des tampons aseptiques.

L’estomac est alors réduit dans l’abdomen, et l’on procède à la suture de la paroi. Celle-ci sera faite de préférence en 3 plans.

i° Surjet au catgut sur le péritoine.

20 Points séparés au catgut ou au crin sur les grands droits de l’abdomen.

30 Suture de la peau au crin.

Beaucoup d’opérateurs se contentent d’une suture pariétale en un seul plan. Mais il faut avoir présent à l’esprit ce fait que dans les laparotomies sus-ombilicales, les éventrations sont particulièrement fréquentes. C’est pourquoi nous conseillons dans ce cas particulier la suture en 3 plans.

Les soins consécutifs consisteront en une diète de 3 jours aussi absolue que possible, pendant laquelle on permettra seulement, si la soif est trop vive, quelques cuillerées à café d’eau bouillie glacée. Il est utile de se souvenir qu’un moyen excellent de calmer une soif très ardente, est de recourir à de larges injections de sérum artificiel.

Gastrostomie.

La gastrostomie, c’est-à-dire la création d’une bouche stomacale, est une opération que le praticien non spécialiste aura bien rarement l’occasion défaire. Elle n’est cependant aucunement au-dessus des ressources d’un médecin dont les mains et les instruments sont aseptiques, et qui a quelque pratique élémentaire de la chirurgie de l’abdomen.

Faite sur des malades in extremis elle donne des résultats déplorables. Au contraire, faite sur des gens qui peuvent encore supporter un traumatisme chirurgical, elle donne des résultats excellents.

Que l’on soit en face d’un rétrécissement cicatriciel ou d’un néoplasme de l’œsophage, il y aura un moment délicat à saisir, mais décisif, pour proposer l’intervention. Tout rétréci se maintient avec un état général relativement bon tant que les liquides passent aisément. Mais, à partir du moment où il y a quelque difficulté dans l’ingestion des liquides, le malade décline très rapidement. Il faut utiliser les premiers jours de cette aggravation, premiers jours qui font en général une profonde impression sur l’entourage, pour proposer l’intervention. Si pour diverses raisons plusieurs jours se perdent, il sera bientôt trop tard, et l’on devra renoncer, du moins chez un cancéreux, à une opération dont les conditions deviennent désastreuses.

Avant de pratiquer l’intervention, le malade sera remonté à la fois par des injections de sérum et par des lavements nutritifs administrés chauds et composés de lait, d’œufs et de peptones.

Incision. — Après les précautions d’asepsie ordinaire on fera une incision de 8 centimètres débutant au-dessous de l'appendice xyphoïde et descendant obliquement à gauche, parallèlement au rebord costal, mais à un centimètre de lui.

Fixation de l'estomac. — Après avoir répéré le péritoine avec des pinces on cherchera l'estomac sous le bord tranchant du lobe gauche du foie. Il est toujours possible de le saisir, il est quelquefois plus difficile de l’amener à l’incision dans les cas où, rétracté faute d’usage, on le trouve blotti profondément tout contre la colonne vertébrale. Il faut alors choisir un point aussi mobile que possible, susceptible de rester fixé sans traction à la paroi. Cette première manœuvre est en général aisée; mais il est plus difficile de trouver un point qui ne soit pas déclive, c’est-à-dire qui soit éloigné du pylore et de la partie la plus inférieure de la grande courbure.

C’est à ce dernier point de vue que pèchent la plupart des gastrostomies. Il est malheureusement trop fréquent de ne pouvoir attirer à la plaie pariétale qu’un point situé très bas sur la grande courbure et les liquides stomacaux ont dès lors une tendance à sortir sans arrêt par la fistule.

La région étant choisie, on fixe la paroi stomacale par 4^ ou 6 sutures à la soie fine, orientées parallèlement aux lèvres de la plaie. Ces sutures comprennent, du côté de l’estomac, la séreuse et la musculeuse ; et du côté de la paroi abdominale, la séreuse et un peu de muscle. A chaque extrémité de la portion ainsi fixée, est placé un fil semblable aux précédents, mais orienté perpendiculairement à l’incision.

Enfin l’incision est rétrécie au-dessus et au-dessous du point où sera faite la fistule gastrique par quelques points au crin ou à la soie comprenant toute l’épaisseur de la paroi.

Fistulisation de l'estomac. — On ponctionne alors les tuniques stomacales. L’ouverture ainsi créée dpit être aussi petite que possible, c’est là tout le secret pour n’avoir point d’écoulement des liquides gastriques. Les bords de la plaie muqueuse sont alors rabattus et fixés au muscle et à la peau par des points à la soie intéressant d’autre part toute l’épaisseur de la paroi gastrique.

Pansement. — Beaucoup d’opérateurs, avant d’appliquer le

pansement, mettent dans la fistule une sonde de Nélaton des j n°s 6 ou 7. C’est une précaution inutile, car l’introduction ; d’une sonde est toujours chose aisée, et de plus, c'est presque une faute, car un corps étranger, en dilatant le trajet, I empêche cet écoulement des plis muqueux qui doit constituer ; l’occlusjon.

Le pansement consiste en une couche d’ouate largement J saupoudrée de carbonate de magnésie afin de neutraliser le I suc gastrique qui pourrait s’écouler au dehors.

Les jours suivants on pratiquera toutes les 3 heures une injectionde liquide ou de bouillie alimentaire. Le lait, le bouillon, I les œufs formeront la base de l’alimentation.

On observera parfois un fait signalé par les chirurgiens lyon-» nais : la perméabilité temporaire de l’œsophage. C’est un phénomène qui, s’il se produit, devra être utilisé pendant la cica-ï trisation de la plaie abdominale.