INTESTIN

Entérectomie.

Chez les malades atteints de gangrène herniaire, de plaies intestinales, etc... le praticien peut d’urgence être amené à pratiquer la résection d’une partie de l’intestin. Dans un grand nombre de cas, il est vrai, l’anus contre nature devra être préféré, car l’entérectomie aggrave le pronostic opératoire et l’on peut se trouver en face d’un sujet trop affaibli pour supporter une intervention de ce genre. Il faut cependant se rendre compte que, dans des cas relativement simples, la possibilité d’éviter à un sujet jeune et résistant l'infirmité dégoûtante de l’anus contre nature vaut bien que l’on coure quelques risques.

Il est donc nécessaire que tout praticien susceptible de faire une intervention d’urgence ait en main le manuel opératoire de l’entérectomie.

Isolement de l'anse à réséquer. — Cette anse doit être tirée aussi complètement que possible hors de la cavité péritonéale. On examine alors avec soin les points sur lesquels doivent porter les sections pour obtenir des surfaces aptes à bien supporter les sutures. L’anse ainsi délimitée, est vidée de son contenu autant que possible vers le bout inférieur. On doit

faire cette expression avec ménagement à cause de la friabilité très grande de l’intestin lésé.

Les mains d’un aide peuvent suffire pour assurer la coprostase en deçà et au-delà de la portion à réséquer. Mais si l’on réfléchit qu’il faut un autre aide pour éponger et passer les fils, on se rendra compte que ces quatre mains dans un champ opératoire restreint gênent singulièrement l’opérateur. D’ailleurs la coprostase mécanique est non seulement moins encombrante, mais encore plus sûre.

Nous avons recommandé à propos de l’instrumentation spéciale pour l’intestin, l’emploi des clamps à mors flexibles de Doyen. Garnis de caoutchouc ils représentent un moyen excellent de se mettre à l’abri des liquides intestinaux.

A leur défaut on nouera autour de l’intestin deux cravates de gaze stérilisée qui traverseront les mésentères par un orifice fait à la sonde cannelée.

Comme les précautions précédentes n’empêcheront pas l’effusion de quelques gouttes de liquide septique, on isolera du reste de la cavité abdominale le segment du tube digestif sur lequel on doit opérer. De grandes compresses stérilisées montées sur des pinces seront glissées tout autour de l’intestin et sous lui.

Résection de l'intestin. — Les sections doivent porter à 15 ou 20 m/m. des mors des clamps, de manière à pouvoir faireles sutures sans toucher aux pinces. Cette distance de 20 m/m suffira si l’on emploie des aiguilles courbes, elle devra être augmentée si l’on se sert des aiguilles de couturières droites.

Après avoir fait une des sections, on détache l’intestin de son insertion mésentérique en pinçant les vaisseaux à mesure. Il est très important pour la vitalité des parties suturées de ne pas dépasser dans cette désinsertion les limites de la portion à réséquer.

Une deuxième section termine la libération de l’intestin.

Les quelques gouttes septiques qui viennent des surfaces de section sont recueillies surujie compresse, et les deux petites cavités muqueuses que l’on va aboucher sont touchées avec une solution phéniquée forte.

Traitement du mésentère. — Si la portion réséquée n’excède pas quelques centimètres on peut laisser le mésentère entier. Cependant dans la plupart des cas le moignon mésentérique est gênant ; aussi la plupart des chirurgiens excisent-ils un triangle de mésentère, dont les bords commencent exactement

dans le prolongement des sections intestinales. Des ligaturés au catgut sont posées sur tous les vaisseaux sectionnés.

Réunion des deux bouts. — Elle peut se faire par des procédés bien différents. Nous conseillons d’unir bout à bout les anses de l’intestin divisé, c’est-à-dire de pratiquer une enté rorraphie circulaire. Cette méthode est encore la plus employée, elle compte des partisans tels que Billroth, Czerny, Bouilly, Murphy.

On se servira d’aiguilles droites ou courbes tenues, soit à la main, soit avec un porte-aiguille, et de soie fine préférable au catgut fin dont le temps de résorption est très variable.

Il suffira de faire deux plans de sutures, l’un muqueux, l’autre séro-musculaire pratiqué en adossant les deux séreuses. Ces deux plans peuvent être faits en deux surjets à condition d’arrêter la suture continue tous les 3 ou 4 points selon la pratique de Doyen.

Il est commode cependant de débuter par deux points séparés, l’un placé tout près de la nouvelle insertion mésentérique, l’autre situé au point diamétralement opposé qui deviendra le bord convexe de l’intestin. Ces deux fils maintiennent les bouts intestinaux dans les positions qu’ils doivent occuper, et l’on peut faire les deux surjets sans presque se préoccuper du repérage.

On soignera particulièrement la suture près de l’insertion mésentérique, car un épanchement stercoral en ce point aurait plus de chance d’infecter la cavité péritonéale que par une ouverture de la partie convexe.

Le plan de suture musculo-séreux sera fait avec la préoccupation constante de ne pas prendre la séreuse trop loin des surfaces de section, afin de ne pas produire dans l’intestin une valvule circulaire trop élevée.

Dans le cas de gangrène herniaire, on se trouvera souvent bien de faire une réunion incomplète des deux bouts en ménageant une petite ouverture que l’on fixe par ses bords aux parois du sac herniaire de manière à produire une fistule stercorale temporaire, qui d’ailleurs aura de grandes chances de guérison spontanée.

Soins consécutifs . — Toute entérectomie suppose comme traitement ultérieur l’emploi de l’extrait thébaïque pour immobiliser l’intestin, et une diète aussi absolue que possible 'pendant les 4 premiers jours. Des injections bi-quotidiennes de sérum rendront pendant cette période de grands services.