OCCLUSION INTESTINALE

On appelle occlusion intestinale tout état quel qu’il soit qui empêche l’intestin de se vider.

Les causes qui amènent l’occlusion sont : i° la péritonite et l’atonie intestinale qui suivent malheureusement certaines opérations abdominales pratiquées trop tard ou dans de mauvaises conditions (opérations de hernies, salpingectomies, ablations de gros fibrômes ou de volumineux kystes de l’ovaire, résections tardives d’appendices, etc., etc,); 2° la compression de l’Intestin par une tumeur (gros fibrômes, kystes de l’ovaire, etc.); y la diminution du calibre de l’intestin par des ulcérations (syphilis, fièvre typhoïde, dysenterie), ou des tumeurs ou des cancers et des rétrécissements; 4° les corps étrangers (calculs biliaires, corps étrangers vrais, dentiers, fourchettes, etc.), et les matières fécales durcies dans la constipation opiniâtre ; $° les étranglements internes, par brides péritonéales, par engagement de l’intestin dans l’épiploon ou le mésentère déchirés ou dans un orifice normal (hiatus de Winslow, diaphragme, etc.), par réduction en masse d’une hernie, ou encore par la constriction occasionnée par un diverticule, par l’appendice enflammé ; 6° par les anomalies de position de l’intestin, invagination, volvulus, coudures.

On évitera les occlusions du premier groupe en pratiquant la plus rigoureuse asepsie dans les interventions abdominales et en tâchant de poser le plus rapidement possible les indications opératoires afin d’agir alors qu’il en est temps encore, ce que l’on ne pourra toujours faire en clientèle, car bien des fois on est appelé auprès du malade, que lorsque ce dernier est perinde ac cavader, ou bien souvent le patient ou son entourage refuse l’intervention, alors qu’elle serait facile et utile.

L’ablation à temps, c’est-à-dire alors qu’elle est encore relativement facile et peu dangereuse, des tumeurs, devra être conseillée comme moyen prophylactique pour éviter les accidents du deuxième groupe. Dans les cas aigus et chroniques elle devra précéder l’intervention proprement dite contre l’oc-

clusion, c’est-à-dire que l’on commencera si faire se peut par 1 enlever la ou les tumeurs, puis ensuite on ponctionnera l’intestin pour donner libre cours aux matières, au besoin on sutu- 1 rerait l’anse dilatée à la paroi ; on la ponctionnerait et on la laisserait se vider d’elle-même en changeant les pansements ■ autant qu’il le faudra, on fermerait l’anus contre nature plus £ tard lorsque tout danger serait écarté.

Pratiquement les symptômes des autres variétés se confondent en clientèle car nous sommes rarement appelés à constater le début de l’affection. Nous pourrons dire toutefois que cette terrible maladie se présente sous deux formes : aiguë et chronique.

(a) . — Occlusion intestinale aiguë. — Au milieu de la santé \ en apparence la plus parfaite, le malade est saisi tout à coup de douleurs très vives dans le ventre, paraissant prendre naissance au voisinage de l’ombilic pour s’irradier de là à tout 1 l’abdomen, bientôt suivies de nausées, d’éructations, de vomissements bilieux qui ne tardent point à devenir fécaloïdes, l’es- j tomac rejette tout ce que l’on y introduit et ne peut rien con- * server.

L’intestin situé au-dessous de l’étranglement se vide de son J contenu souvent en plusieurs fois, ce qui est important à connaître afin d’éviter toute erreur de diagnostic et de pronostic et ne pas être porté à croire que l’occlusion s’est levée d’ellemême, alors que malheureusement il n’en est rien. Le ventre se ballonne, la face se grippe, le hoquet devient continuel, le pouls est filiforme, la température descend rapidement au-des- j sous de la normale, la soif est vive, les urines sont rares. Le malade succombe à l’adynamie et à l’empoisonnement causé par l’absorption des toxines contenues dans les matières ’j, situées au-dessus de l’étranglement (stercorhémie) dans un temps qui varie de un à sept jours, si l’on ne parvient point à ; rétablir le libre cours des matières.

(b) Occlusion intestinale chronique. — La variété chronique s’annonce par des prodromes qui sont : i° des accès de coli-al ques douloureuses qui d’abord reviennent à des intervalles très longs pour revenir à des moments de plus en plus rappro- I! chés et devenir de plus en plus douloureux ; 20 des vomisse- "j ments, la plupart du temps au début de peu de durée et près- y que insignifiants par eux-mêmes : 30 une forte constipation coupée de temps en temps par des accès de diarrhée occa - | sionnée par l’irritation produite par les matières retenues au- ; dessus de l’étranglement ; la langue est saburrale, Phaleine

fétide et repoussante, la température et la quantité d’urine sécrétée restent normales longtemps ; le ventre finit cependant ! par se tendre, on perçoit à la palpation une tuméfaction souvent notable, des anses intestinales dilatées et dures se voient

Ià travers la paroi amincie. Puis si l’occlusion n’est pas levée, la douleur devient continuelle, les vomissements permanents, le malade ne va plus du tout à la selle , le ventre continue à « se météoriser, lç malade succombe à l’adynamie à moins que I l’occlusion cessant tout à coup son allure chronique devienne aiguë et présente les symptômes que nous avons décrits plus haut à l’article occlusion aiguë.

L’occlusion aiguë siège le plus souvent sur l’intestin grêle, l’occlusion chronique sur le gros intestin.

Si le malade est un enfant au-dessous de io ans, il y aura beaucoup de chances pour que l’on ait affaire à une invagination surtout s’il rend des selles glaireuses mêlées de sang. S’il s’agit d’une femme et qu’elle ait été opérée depuis un certain temps c’est probablement un étranglement par brides péritonéales qui sera en cause. Si l’on se trouve en présence d’un adulte robuste, que la fosse iliaque gauche soit particulièrement douloureuse à la pression on pourra craindre un volvulus. Si le malade est âgé, s’il présente un état cachectique avancé que l’occlusion ait débuté par une période prémonitoire plus ou moins longue on se trouvera presque sans aucun doute en présence d’un cancer de l’intestin, diagnostic qui sera confirmé si la teinte jaune paille caractéris- ; tique existe également.

Les commémoratifs, les accès antérieurs de coliques hépa- : tiques mettront sur la voie du diagnostic d’occlusion par corps étrangers ou calculs biliaires.

L’occlusion par accumulation de matières fécales se rencontrera surtout chez les aliénés et chez les femmes constipées déjà depuis fort longtemps et de leur faute, car souvent une fausse pudeur les amène à se négliger à ce sujet et à s’hai bituer à conserver leurs fèces le plus longtemps possible.

Pronostic. — Le pronostic est très grave, la plupart des malades atteints d’occlusion intestinale meurent, nous devons toutefois à la vérité ajouter aussi, que souvent c’est faute de les opérer à temps.

Beaucoup de nos confrères considèrent l’opération comme un pis aller et ne laissent opérer ou n’opèrent leurs malades que lorsque ceux-ci sont déjà in arliculo mortis et qu’ils ont perdu un temps précieux à employer des moyens médicaux

absolument inefficaces sauf toutefois dans l’occlusion par amas de matières fécales. Bientôt arrivera un temps, nous devons l’espérer, où le pronostic de l’occlusion perdra de sa gravité et ce sera au moment où les praticiens seront enfin persuadés que la médecine ne peut rien dans ces cas et qu’il faut avoir recours de bonne heure au bistouri ; on aura d’autant plus de chances de sauver le patient que l’on aura pratiqué l’intervention plus tôt.

Traitement. — Nous nous plaçons toujours au point de vue du praticien livré à lui-même et ne pouvant avoir recours aux lumières d’un professionnel de la chirurgie. On fera au malade une injection de 1000 grammes de sérum artificiel, on lavera l’estomac avec une solution chaude, on entourera le corps de flanelle et d’ouate pour le réchauffer, on mettra des boules d’eau chaude autour des jambes et de la poitrine. On ne pratiquera aucune anesthésie qui serait très dangereuse et qui amèneraitla plupart du temps la mort immédiate du sujet.

On pratiquera l’anus iliaque de Nélaton (Voir page 1 58) dans les cas aigus urgents. Si le malade était résistant et le cas moins urgent on pratiquerait la laparotomie médiane (voir page 1 3 1 ) et l’on chercherait l’étranglement.

Si on avait affaire à une hernie interne et que l’on eût la chance de la trouver on la réduirait, et, si l’intestin était sphacélé on en fixerait les bouts à la paroi et l’on créerait ainsi un anus contre nature que l’on fermerait plus tard ; si une bande péritonéale était en cause on la sectionnerait, s’il s’agissait d’une invagination on essaierait de la réduire en tirant légèrement sous les deux bouts. L’étranglement serait-il occasionné par un volvulus, on désenroulerait l’intestin.

Toutes ces diverses tentatives doivent être précédées et accompagnées de la complète évacuation de l’intestin situé audessus de la sténose qui seule assure la guérison, car la levée de l’étranglement seule ne suffit point à guérir le malade qui succomberait à la stercorhémie si l’écoulement des matières n’était point assurée. On ponctionnera et on ouvrira l’intestin dans une partie saine, après l’avoir fixé à la paroi, afin de pouvoir le suturer dans une séance ultérieure. Dans la grande majorité des cas le praticien fera bien de s’en tenir à l’anus artificiel qui est l’intervention qui donne le plus de survies, les opérations longues et compliquées n’ont jusqu’ici donné que de très médiocres résultats pratiques. On fera en cas d’anus artificiel de très fréquents pansements.

On devra toujours ne pas perdre de vue que si l’on était

! obligé de pratiquer sur l’intestin grêle un anus artificiel on aurait d’autant moins de chances de sauver son malade que l’on serait obligé de le pratiquer plus haut c’est-à-dire plus près du duodénum.

Si Ton était familiarisé avec la chirurgie intestinale on pouri rait dans ce cas pratiquer une entéro-anastomose et dans les cas où il faudrait réséquer une partie d’intestin (invagination irréductible, cancer peu étendu), pourvu qu’elle ne fût pas très grande, on pratiquerait dans les cas non urgents l’entérectomie (voir page 144) après résection.

Dans l’occlusion par amas de matières on prescrira des lavements, des purgatifs, etc., on'enlèvera du rectum avec la main les matières durcies. Nous le répéterons encore une fois, les moyens médicaux y compris les lavements électriques sont seulement de mise dans cette variété, dans les autres occlusions ils sont dangereux, car ils font perdre un temps précieux et ils n’agissent que lorsque l’occlusion guérit toute seule, pour ainsi dire par les seules forces de la nature.

Traitement des appendicites.

La question de l’intervention dans les appendicites est une des plus grosses de la chirurgie moderne, tant à cause de la fréquence de l’affection, qu’à cause de l’incertitude qui règne encore sur la conduite à tenir dans un grand nombre de

cas.

Il y a cependant un certain nombre de points sur lesquels l’accord règne.

Tout d’abord un malade atteint d’appendicite à rechutes doit être, à partir de la seconde attaque, opéré à froid.

| Cette notion de la seconde attaque est importante dans la pratique car nombre de sujets présentent un seul accident appendiculaire dans leur vie ; et il est difficile de proposer et de faire accepter une laparotomie pour un malaise aussi passager.

Il est bien entendu cependant que si l’on a eu affaire, dès la première attaque, à des accidents graves la position du praticien est différente et son devoir est de proposer l’intervention à froid dès qu’elle est possible.

En résumé, une appendicite à rechutes à forme légère constitue une indication opératoire à partir de la seconde ati taque, tandis que toute appendicite sérieuse doit être considérée comme justifiant l’ablation de l’appendice.

Si maintenant nous nous supposons en présence d’un malade en pleine crise appendiculaire, le problème devient plus complexe.

Il y a deux cas dans lesquels la laparotomie est admise par tous les auteurs, ce sont :

a) . — Une infection péritonéale généralisée.

b) . — Une infection péritonéale nettement localisée et donnant les signes de l’abcès enkysté du péritoine.

Restent deux aspects de l’appendicite sur lesquels il y a discussion et qui sont :

a) . — Une crise appendiculaire bénigne observée à son début.

b) : — Une appendicite en cours d’évolution, s’accompagnant d’un état général satisfaisant, et dans laquelle l’infection est localisée à la fosse iliaque droite sans qu’il y ait aucun signe établissant l’existence d’une collection péri-appendiculaire.

Ier cas. — Crise appendiculaire bénigne observée à son début — Dieulafoy et beaucoup de chirurgiens disent : « On ne sait « jamais ce que devient une appendicite. Faite de bonne heure, « avant les accidents graves, l’opération est toujours bénigne. « Les accidents opératoires correspondent à des cas opérés « trop tard. Il faut donc toujours opérer, et opérer sans perdre « une minute ».

Sans faire de réserves sur la vérité des propositions qui précèdent, nous devons, en nous plaçant au point de vue strictement pratique, faire observer qu’il y a un certain nombre de cas tellement bénins au début qu’il sera impossible de faire accepter une intervention. Nombreux sont les cas où la douleur localisée au point de Mac Burney est à peu près le seul signe positif. On trouve bien de la constipation, une perte de l’appétit, même quelques nausées, mais le ventre est souple, la paroi de la fosse iliaque ne se défend pas, le pouls est peu rapide et bien frappé, ce malaise ne durera souvent que deux, trois ou quatre jours, et le malade peut être debout, vaquant à ses affaires 24 heures après une proposition d’intervention.

Il faut donc en prendre son parti : il y a encore dans la pratique des cas médicaux. Le traitement consiste à proscrire les purgatifs et les vomitifs et à ordonner de la glace sur l’abdomen et de l’opium à l’intérieur. Les injections sous-cutanées de morphine pourront rendre des services.

Le devoir du médecin sera d’ailleurs de prévenir la famille

de la possibilité d’une aggravation brusque, et de tout préparer pour n’être pas pris au dépourvu. Les aides, le local, les instruments, tout doit pouvoir être utilisé au premier appel.

2e cas. — Appendicite en cours d'évolution sans signe de collée - [ lion péri-appendiculaire. — Supposons maintenant le médecin | appelé le troisième ou le quatrième jour d’une appendicite jusque-là bénigne. On n’est plus en face du seul symptôme douleur. Les signes de localisation de l’infection dans la fosse iliaque sont plus nets. La paroi abdominale, en avant du cæcum, se défend. Il y a une contracture des muscles qui donne dans cette région l’impression d’un plan résistant, mais sans voussure nette, sans variation de la sonorité, même avec la percussion la plus douce. Au point de Mac Burney, c’est-à-dire au milieu de la ligne qui unit l’ombilic à l’épine iliaque antérosupérieure, on constate une douleur très nette.

Le reste du ventre est souple. Il y a eu des nausées et quelques rares vomissements. La constipation est opiniâtre. Le pouls est fébrile, mais peu rapide. La température oscille autour de 38° ou 38°^ .

Dans ces conditions, il est très probable qu’il n’y a pas de collection dans la fosse iliaque, et que l’affection va très rapidement évoluer vers la guérison. De telle sorte qu’a priori l’expectative armée semble encore possible. Le plus grand nombre de chances étant pour la résolution, on a la tentation d’attendre au moins, pour intervenir, que les accidents du côté de la fosse iliaque se précisent. L’expérience a malheureusement montré qu’une telle réserve est imprudente. De récentes discussions ont attiré l’attention sur de nombreux faits, où aux symptômes bénins cités plus haut correspondaient des lésions anatomiques graves. D’autres sériesde faits ont établi qu’avec une rapidité foudroyante l’évolution de l’appendicite peut changer, et qu’on a dû souvent opérer en pleine péritonite diffuse ? un malade sur lequel, quelques heures plus tôt, on aurait pu j intervenir presque à coup sûr.

Il faut donc opérer ces cas toutes les fois qu’on le pourra, c’est-à-dire tant qu’on ne trouvera pas dans l’entourage une hostilité et une résistance systématiques.

A. — Péritonite généralisée d'origine appendiculaire.

Nous avons décrit plus haut la conduite à tenir dans toute péritonite généralisée. Il suffira de se reporter à cet article pour trouver la technique conseillée dans le cas précédent.

Les incisions à faire étant multiples, l’une portera forcément sur la fosse iliaque droite. On la fera suivant la méthode de Roux, d’une longueur de 12 à 1 5 centimètres, oblique en bas et en dedans, à un travers de pouce au-dessus de l’épine iliaque antérieure et supérieure, moitié en dehors et moitié en dedans de cette épine. Par cette voie on aura souvent la chance de tomber d’emblée sur l’appendice et de le réséquer. Parfois au milieu du pus et des fausses membranes la recherche est malaisée, et l’on peut alors passer outre, car la véritable indication est d’évacuer le contenu de l’abdomen : tout le reste est accessoire, et d’ailleurs il faut aller vite.

En glissant la main dans l’abdomen et en soulevant la paroi de dedans en dehors on fera aisément* sans crainte de blesser les anses intestinales, les autres incisions. Rappelons ici que trois incisions (deux dans les fosses iliaques, une médiane) suffisent en général.

Il ne faut pas se faire d’illusion sur la probabilité du succès. Les survies sont rares, mais puisqu’elles existent, il faut tout tenter, le médecin n’a pas le droit de se dérober, ii doit toujours et quand même tout tenter, pour sauver son malade, même et surtout l’impossible, bien que souvent on ne lui en sache point gré, bien au contraire !

B. — Péritonite localisée d'origine appendiculaire-.

La localisation de la lésion à la fosse iliaque, qu’il y ait ou non des collections appendiculaires, correspond à l’immense majorité des cas dans lesquels on interviendra à chaud pour une appendicite. Il convient donc de décrire en détail une opération que le praticien aura très souvent l’occasion de pratiquer.

Incision. — Son siège peut varier suivant les cas. Si, le malade étant endormi, on continue à sentir malgré la résolution musculaire un gâteau bien localisé dans la fosse iliaque, on doit inciser sur la masse ainsi sentie ; car aller par le plus court chemin à la lésion, c’est diminuer les chances d’inoculation du péritoine. Il en sera de même a fortiori si l’on a des signes nets de suppuration (fluctuation, œdème de la peau, etc ..).

Dans les cas où l’on ne sentira aucune masse dans la fosse iliaque, on devra faire l’incision de Roux, en rejetant complètementt toute idée de laparotomie médiane et même l’incision

de Max Schüller sur le bord externe du muscle droit. Cette précaution, en évitant l’ouverture de la partie saine de la séreuse, mettra l’opérateur à l’abri d’une infection de la grande cavité.

Traitement des collections péri-appendiculaires. — L’incision faite et les différents plans repérés avec des pinces, on tombera souvent d’emblée, immédiatement derrière le péritoine, sur un abcès. Plus souvent cette collection devra être cherchée derrière le cæcum. Cette recherche sera faite avec l’extrémité de l’index sous le cæcum ou en dehors de lui, jamais en dedans pour ne pas s’exposer à rompre les adhérences protectrices. Les fausses membranes céderont sous la pression du doigt, et un flot de pus d’une fétidité spéciale témoignera de l’ouverture de l’abcès.

Les collections péri-appendiculaires étant souvent multiples, on devra rechercher avec soin si l’on n’en sent pas une autre bomber sous le doigt explorateur.

Tout lavage est inutile. Le foyer sera mécaniquement nettoyé avec des compresses stérilisées.

Traitement de l'appendice. — Dans les cas où l’on n’a pas trouvé de collection, la recherche de l’appendice et son ablation seront presque toujours choses aisées. Il n’en va pas de même avec la présence d’une ou plusieurs collections appendiculaires ; car d’une part l’appendice est très souvent caché dans un amas d’adhérences et de fausses membranes, et d'autre part on s’expose, en manipulant l’intestin, à rompre les adhérences protectrices et à inoculer la grande cavité. De telles manœuvres étaient considérées il y a peu de temps encore comme un crime par là plupart des chirurgiens.

L’expérience a démontré depuis que l’on pouvait faire la recherche systématique de l’appendice, et pour cela fouiller les épaisses fausses membranes qui l’entourent. Cette pratique a eu dans un grand nombre de cas l’immense avantage d’assurer une guérison plus rapide et de mettre à l’abri de toute récidive.

Le praticien doit cependant, sur un point encore aussi controversé, garder une réserve prudente. Si l’appendice peut être vu et isolé à peu de frais, il faut i’enlever ; mais si, pour l’avoir, on doit fouiller en tout sens la région, mieux vaut s'abstenir, car suivant l’heureuse formule de Guinard : « Il « vaut mieux faire toujours une opération bénigne, quitte à « observer de temps en temps une récidive, que de faire tou-

« jours une opération grave qui ne se produit pas le plus sou- « vent ».

Drainage et suture de la paroi. — Le drainage est de rigueur même si l’on n’a pas trouvé d’abcès péri-appendiculaire. Dans le cas d’abcès on emploiera un gros drain emmailloté de gaze stérilisée, dans le cas d’un péritoine sec une simple mèche suffira.

La paroi sera suturé en 3 plans.

i° Surjet au catgut sur le péritoine,

20 Surjet au catgut sur les différents plans musculaires et aponévrotiques repérés soigneusement au début de l’opération (transverse, petit oblique, aponévrose du grand oblique).

3° Suture de la peau au crin.

Soins consécutifs. — Pendant deux ou trois jours on soumettra le malade à une diète aussi complète que possible.

Une injection de sérum sera indiquée le premier jour. Le pansement sera fait quotidiennement en raccourcissant le drain assez vite, pour ne pas entraver une guérison qui est en général très rapide.