C. — Résection de V appendice à froid

Répétons ici ce que nous avons déjà dit plus haut. Après une seule attaque d’appendicite grave il faut enlever l’appendice. Après une attaque d’appendicite légère on peut s’abstenir ; mais après une seconde crise il faut intervenir.

L’ablation de l’appendice peut être, après des attaques répétées ou intenses, une opération difficile. Mais, sauf exceptions, cette éventualité pourra être prévue, et l’on s’en remettra pour ces interventions délicates aux professionnels de la laparotomie. Hors ces cas d’ailleurs on aura à faire une opération aisée pour un médecin ayant quelque pratique chirurgicale.

Incision. — Toutes les incisions sont bonnes sauf la médiane. La meilleure est celle de Roux qui conduit directement sur le cæcum, et l’appendice. On a dit à tort qu’elle exposait plus à l’éventration que l’incision de Max Schüller sur le bord externe du grand droit. Ce qui est certain c’est qu’avec une suture en plusieurs plans bien exécutée, toutes les incisions se valent, et que l’important pour bien voir est de raser le plus possible le plan de la fosse iliaque ; c’est à quoi répond l’incision de Roux.

L’aponévrose du grand oblique, le muscle petit oblique et le transverse sont repérés avec des pinces de Kocher ainsi

que le péritoine, dans le double but d’empêcher la rétraction des mucles et de retrouver aisément ses plans au moment de la suture.

Traitement de l'appendice. — Le péritoine ouvert on cherche le cæcum, reconnaissable à sa forme en cul-de-sac, à ses bosselures, à ses bandes musculaires, à son anastomose à angle droit avec la terminaison de l’intestin grêle.

On l’attire au dehors du ventre, et le soulevant on cherche l’appendice. Celui-ci est souvent libre ; d’autres fois il est appliqué par des adhérences contre le cæcum, ou inclus dans un magma qui l’applique en totalité ou en partie contre le plan de la fosse iliaque. Avec le doigt, avec le plat du bistouri, on le libère, et l’on est alors étonné du peu de lésions qu’il présente à la vue ; il est quelquefois seulement un peu érigé, avec quelques arborisations vasculaires et présente à sa surface des irrégularités produites par des adhérences.

Avant de sectionner l’appendice il faut lier son méso et le lier lui-même à sa base. Après avoir garni de compresses les bords de la plaie et la cavité de la fosse iliaque, de manière à bien séparer le cæcum de la cavité abdominale, on pratique avec un solide catgut (du n° 2 par exemple) la double ligature.

On commencera par passer le fil à travers le méso, au ras de l’appendice et tout près de sa base. Les deux chefs seront serrés sur le bord libre du méso. Un triple nœud est nécessaire pour avoir une solide ligature. L’appendice pourra être alors désinséré avec les ciseaux jusque auprès de sa base. Le faisant alors tenir droit par un aide on reprendra les deux chefs qui ont servi pour le méso et on les ramènera autour de la base de l’appendice sur laquelle ils seront serrés à fond.

La section de l’appendice sera faite au thermo-cautère dont la pointe servira à détruire la petite cavité muqueuse située audessus de la ligature. Enfin, après avoir changé toutes les compresses qui peuvent être souillées, on pourra pour plus de précaution enfouir le moignon appendiculaire dans la paroi cœcale à l’aide de quelques points de suture séro-séreux.

Suture de la paroi. — Si l’opération a été faite loin des accidents aigus, si l’intervention s’est faite rapidement sans rencontrer de reliquats infectieux (petits abcès, ganglions, etc...), on peut fermer sans drainer. Dans tous les autres cas il est prudent de mettre un Mickulicz que l’on retirera le deuxième jour.

La suture de la paroi sera faite en 3 plans comme il a été indiqué plus haut.

Une diète de trois jours sera observée, et l’on ne devra laisser lever le malade que trois semaines après l’opération. Le port d’une ceinture abdominale sera indiqué pendant les six premiers mois qui suivent l’intervention.

Anus contre nature.

11 y a trois circonstances dans lesquelles on est amené à pratiquer un anus artificiel :

i° Une occlusion intestinale telle que, la possibilité d’une laparotomie étant écartée, il y ait indication d’aboucher l’intestin à la paroi, c’est-à-dire de pratiquer l’entérostomie de Nélaton.

2° Une résection intestinale pratiquée dans des conditions qui ne permettent pas de courir les chances d’une entérorrhaphie. On fera alors l’anus contre nature proprement dit.

3° Un cancer du rectum trop haut situé ou trop avancé pour que l’on puisse penser à une opération radicale. L’indication est alors de détourner complètement le cours des matières afin que les lésions ulcérées du rectum ne soient plus en contact avec le contenu septique de l’intestin. L’anus iliaque répond à ce desideratum.

En définitive, on peut avoir à pratiquer trois opérations différentes :

Entérostomie.

Anus contre nature proprement dit.

Anus iliaque.

A. — Entérostomie . — La bouche intestinale doit être pratiquée aussi près que possible de la terminaison du tube digestif, c’est-à-dire sur le gros intestin. Il est bien rare, dans le cas d’occlusion intestinale, que l’obstacle siège assez bas pour que l’on puisse opérer sur PS iliaque. On doit donc en l’absence de diagnostic ferme se conformer à la pratique de Nélaton qui opérait toujours dans la fosse iliaque droite, où se trouve d’ailleurs l’obstacle dans la majorité des cas.

L’incision de Roux sera la meilleure. On redoublera d’attention au moment d’ouvrir le péritçine, car les anses intestinales ! étroitement appliquées contre le péritoine sontaisémentblessées.

Le cæcum est alors cherché et reconnu à ses bosselures, i à ses bandes musculaires, etc. .. S’il est vide on prend une 1 anse de l’intestin grêle qui soit dilatée et aussi près que possible du cæcum. Si au contraire ce dernier est dilaté, on pra- 1 tique une cœcotomie.

Le point de l’intestin choisi est saisi avec une pince et main- ; tenu au dehors. On diminue alors la dimension de l’incision abdominale qui a été faite grande pour voir clair. Cette réduction se fait à l’aide de quelques points au catgut fort comprenant le péritoine, les muscles et la peau. A travers l’espace de 4 centimètres qui reste, on attire l’intestin que l’on fixe aux : lèvres de l’incision par 4 points de suture, deux sur chaque bord et une à chaque extrémité. Ces points de suture comprennent du côté de l’intestin la séreuse et la musculeuse et du côté de la paroi abdominale le péritoine et les muscles, ils seront faits avec du catgut moyen.

Il est impossible, dans l’hypothèse d’une occlusion aiguë, de faire l’opération en deux temps, c’est-à-dire de différer l’ouverture de l’intestin. Cette ouverture sera parallèle à l’axe de l’organe et d’une longueur de deux centimètres. L’abouchement sera complété par 6 ou 8 points de suture n’intéressant pas la muqueuse et réunissant l’intestin à la peau.

Le pansement sera constitué par quelques compresses trempées dans l’eau bouillie et maintenues en place par un bandage de corps doublé d’une couche d’ouate ordinaire.

B. Anus contre nature après résection intestinale . — Les deux bouts de l’intestin doivent être unis d’abord entre eux par une partie de leur circonférence, puis à la paroi.

L’incision à travers laquelle on a fait la résection intestinale sera d’abord rétrécie pendant que les deux bouts à aboucher, entourés de compresses aseptiques, restent en dehors du ventre maintenus par une pince lourde ou par un aide. On suture alors ensemble les deux demi-circonférences postérieures à l’aide d’un surjet comprenant toute l’épaisseur des tuniques intestinales. Les deux demi-circonférences antérieures seront fixées d’abord au péritoine et à la couche musculaire par 6 ou 8 points de suture, qui du côté de l’intestin intéresseront seulement la séreuse et la musculeuse. Enfin quatre points séparés muco-cutanés compléteront l’abouchement à la paroi.

Dans le cas où l’on voudrait se réserver la possibilité de faire ultérieurement une cure radicale rapide de cet anus contre nature, il serait indiqué d’adosser les deux circonférences postérieures sur une assez grande longueur (8 à 10 centimètres) de manière à pouvoir appliquer une technique due à iChaput, mais que nous ne pouvons décrire ici. Disons seulement qu’elle consiste à fermer les deux bouts de l’intestin après avoir pratiqué avec le thermo-cautère une fente longitudinale

au niveau du point où il y a entre les deux parties de l’intestin adossement séro-séreux.

C. — Anus iliaque . — Dans le cas de lésion ulcérée du rectum, c’est une nécessité absolue de ne point laisser passer de matières dans la partie terminale de l’intestin. En conséquence on s’atttache à produire au point de coudure de l’intestin un éperon aussi saillant que possible. On a cherché I aussi à remédier au prolapsus et à l’incontinence des matières. I Le prolapsus est une complication relativement rare à laquelle I on n’est pas exposé avec le procédé opératoire que nous j allons indiquer. Quant à l’incontinence des matières, c’est une tout autre affaire et aucun des nombreux procédés propo- I sés n’a donné de résultats satisfaisants. Lareinstein tirejhors du ) ventre une anse de 1 5 centimètres que l’on peut placer dans 1 un vase récepteur. Witzel fait passer l’S iliaque à travers une boutonnière du muscle droit. Ces procédés ont l’immense > inconvénient de demander une laxité anormale du méso-côlon ilio-pelvien et de compliquer sans grand profit une opération : qui n’est utile qu’à condition d’être brève.

Pratiquement, on doit se contenter d’avoir un bon éperon.

L’incision sera semblable à celle de Roux mais pratiquée J sur la fosse iliaque gauche. Elle aura six ou huit centimètres au plus, car la recherche de l’S iliaque est presque toujours chose j aisée. Tillaux, après avoir rappelé que l’intestin grêle est lisse et uni tandis que l’S iliaque est bosselée, irrégulière et présente à sa surface des appendices épiploïques, recommande de faire cette recherche de la manière suivante : portez l’indicateur dans la plaie, suivez la fosse iliaque interne vers la \ ligne médiane jusqu’à ce que vous soyez arrêté. L’arrêt est formé par le feuillet gauche du méso-côlon iliaque. Ramenez alors avec le doigt l’intestin sur lequel se fait la réflexion de la séreuse, ce sera à coup sûr l’S iliaque.

Pour produire l’éperon on passera suivant la méthode de Maydl introduite en France par Reclus une sonde en caout- ( chouc durci à travers le mésentère, et on la laissera à cheval i sur la plaie. Quelques points séroséreux uniront l’intestin au péritoine pariétal et au muscle. Hit:

Il n’y a dans le cas d’anus iliaque pratiqué pour lésion 1 rectale aucune nécessité d’ouvrir l’intestin immédiatement. : C’est pourquoi on se contentera de panser à la gaze stérilisée et trois ou quatre jours après on retirera la sonde en caout- L

— ioi —

chouc et Ton fera sur l’intestin une ouverture ovalaire au thermo-cautère

On peut, avec quelque habitude, pratiquer par le procédé que nous venons d'indiquer un anus iliaque en cinq minutes. L’incision de la peau étant le seul temps douloureux, on pourra donc dans certains cas pratiquer cette intervention à la cocaïne.