SOINS CONSÉCUTIFS

A la suite de l’uréthrotomie, le malade gardera le lit cinq ou six jours. La sonde à demeure sera laissée en place 48 heures. Dans l’intervalle on pratiquera quelques lavages vésicaux. Il faut avoir soin de ne pas plier la verge sur la sonde ; à l’extrémité de celle-ci sera fixée une rallonge conduisant l’urine, soit dans un urinoir ordinaire, soit lorsqu’on le peut dans l’urinoir Guyon-Duchastelet qui permet d’éviter l’infection des urines.

Uréthrotomie externe.

L’uréthrotomie externe est indiquée dans un certain nombre de cas. En premier lieu, lorsqu’on a reconnu qu’un rétrécissement est infranchissable. Elle convient également aux rétrécissements traumatiques anciens scléro-cicatriciels, très éten-

dus, durs et calleux. Enfin elle est indiquée chez les vieux rétrécis infectés qui ont subi une ou plusieurs uréthrotomies internes, et présentant des fistules simples ou multiples.

L’uréthrotomie externe est évidemment plus grave que l’uréthrotomie interne. Il ne faut pas pourtant s’exagérer ses difficultés et ses dangers. Elle donne des résultats plus durables que la section interne.

A. — Instruments. — Les instruments nécessaires sont :

i° Un ou si possible plusieurs cathéters de Syme, de différents calibres. Ce sont des instruments analogues comme forme aux Béniqués mais qui présentent sur leur convexité une cannelure.

2° Une bougie conductrice avec armature en bon état.

y Un bistouri.

4° Pinces hémostatiques, écarteurs.

y Une sonde cannelée et un stylet.

Préparation du malade. — La veille, purgation ; le matin lavement. Salol ou urotropine à l’intérieur pendant 2 ou 3 jours.

Toilette antiseptique rigoureuse comme pour toute grande opération.

Anesthésie complète au chloroforme ou à l’éther.

Disposition des aides et du malade. — Position de la taille ; les fesses débordent la table d’opération ; deux aides tiennent les jambes écartées et fixes. Un troisième aide, placé à gauche, relève de la main gauche les bourses tandis que de la droite il sera chargé de maintenir tout à l’heure le cathéter. Ce troisième aide doit prendre les mêmes précautions antiseptiques que le chirurgien, ainsi que le quatrième aide qui va être chargé des éponges.

Le chirurgien se place entre les jambes du malade suffisamment éclairé.

Technique. — Suivant que le rétrécissement peut ou non être franchi par le cathéter de Syme, l’opération sera faite avec ou sans conducteur.

Ier Cas. — Opération sur conducteur. — Une bougie étant introduite jusque dans la vessie, sur son armature on visse un cathéter de Syme, puis l’emboîtement étant vérifié, on pratique le cathétérisme suivant les règles habituelles.

Le cathéter étant conduit dans la vessie, l’extrémité libre de cet instrument est confiée à l’aide de gauche.

Celui-ci en même temps relève fortement les bourses et tient le cathéter légèrement incliné vers l’abdomen de façon à faire saillir sa convexité.

A ce moment, le chirurgien s’asseoit puis commence l’opération proprement dite.

Ier temps. — Incision des parties molles. — Sur la ligne médiane, au niveau du rétrécissement, incision linéaire de 4 à 6 centim. — Hémostase.

2e temps. — Incision de l'urèthre. — Tandis que l’index gauche explore la plaie, pour sentir la rainure du cathéter, dont il distingue les deux lèvres, la main droite ponctionne à l’aide du bistouri toute l’épaisseur des tissus, jusqu’au niveau de la rainure, immédiatement au-dessus de l’origine du rétrécissement. L’urèthre étant ainsi incisé, il ne reste plus qu’à prolonger l’incision lentement, par petits coups successifs, jusqu’à ce qu’on se trouve au delà du rétrécissement. Il est facile de différencier le tissu normal mou et souple du tissu scléreux épaissi, criant sous le scalpel, qui est celui de la stricture.

3* temps. — Introduction de la sonde — Le cathéter est retiré. Sur l’armature de la bougie laissée en place mais ramenée jusqu’au méat, on visse une tige métallique analogue à celle de l’uréthrotomie interne. Une sonde à bont coupé est alors conduite sur la tige que l’aide maintient fixe, jusque dans la vessie.

L’opération est terminée ; nous verrons plus loin les soins consécutifs.

2° cas. — - Uréihrotomie sans conducteur. — Le rétrécissement est absolument infranchissable ; il faut se résigner à opérer sans conducteur.

Pour cela, tout étant disposé comme précédemment, le cathéter de Syme est introduit dans l’urèthre doucement, avec précaution, aussi loin que possible jusqu’au niveau du rétrécissement.

{Ceci fait, l’aide tient encore le cathéter comme précédemment, mais ici son rôle, plus délicat, consiste surtout à empê- : cher que l’instrument ne se déplace. Il est bon pour cela que l’aide ait ses deux mains libres et que les bourses soient soutenues par un autre aide.

Le chirurgien incise alors les parties molles, puis se guidant avec l’index il arrive sur l’extrémité du cathéter et au-dessus du rétrécissement ponctionne l’urèthre médiatement, pour ne pas perdre le bout supérieur il place 3 fils, un médian sur l’angle supérieur, deux latéraux sur chacune des deux lèvres, de la boutonnière ainsi créée.

Le temps difficile de l’opération va commencer ; il s’agit de parcourir et d’inciser le rétrécissement jusqu’aux parties sai-

nés : c’est ce qu’on appelle la recherche du bout postérieur.

Il n’existe pas de règles précises ; le tact et l’habileté du chirurgien auront le plus souvent raison de l’obstacle. Avec la main gauche, il introduit dans la boutonnière déjà faite et tenue béante par l’écartement des fils, un stylet ; puis légèrement il explore la région et à mesure qu’il trouve passage et pénètre plus avant, il incise le rétrécissement. Tout cela doit être fait lentement, avec précaution, en se reprenant de façon à bien rester dans le canal et l’on continue ainsi jusqu’à ce qu’on pénètre enfin dans la partie libre.

Si chemin faisant le stylet rencontre des fistules, elles sont incisées.

Lorsque malgré tout, la pénétration du trajet est impossible, que la lumière trop étroite du rétrécissement s’y oppose, alors sans s’attarder outre mesure, on abandonne le stylet, puis introduisant l'index gauche dans le rectum, afin de le protéger, on incise toute l’épaisseur des tissus.

Parfois, malgré toutes les tentatives, on ne parvient pas à trouver le bout postérieur. Il faut alors pratiquer le cathétérisme rétrograde.

Cathétérisme rétrograde.

Il peut se faire par l’urèthre prostatique ou par la vessie. Dans le premier cas, par la plaie périnéale, le rectum est décollé; puis, l’urèthre étant ponctionné., une sonde est poussée dans le canal jusqu’au point rétréci.

Dans le second cas, l’opération supplémentaire est une taille simplifiée (il serait plus juste de dire compliquée) car il n’est possible, ni d’injecter de l’eau dans la vessie, ni de placer le ballon de Petersen.

L’incision très courte est faite immédiatement au-dessus du pubis. On arrive sur la vessie. On la ponctionne et par l’orifice on introduit un cathéter courbe de Guyon-Farabeuf ou à défaut un cathéter ordinaire de Syme. Se guidant sur le pubis on va à la recherche du col ; la sonde est alors introduite dans l’urèthre et poussée jusqu’au rétrécissement.

Traitement de la plaie.

Le rétrécissement est incisé ; le bout postérieur est connu. Il reste à terminer l’opération.

Ici deux cas peuvent se présenter.

1) Ou bien il s'agit d’un rétrécissement simple, non compliqué, les tissus du périnée sont souples, la plaie n’est pas infectée. Il n’y a ni abcès ni fistules.

On doit tenter la réunion primitive.

Pour cela une sonde est introduite par l’urèthre jusque dans la vessie. Par dessus la sonde, au niveau du rétrécissement, on suture les tissus para-uréthraux de façon à reconstituer la continuité du canal. Il est bien entendu que la suture ne doit pas comprendre le tissu scléreux du rétrécissement, mais bien les plans para-uréthraux. Suture des plans superficiels,

La sonde est laissée en place 3 ou 4 jours ; il faut mettre une sonde peu volumineuse, 16 ou 17 au plus.

2) Si au contraire la plaie est infectée il vaut mieux ne pas tenter la réunion primitive. On pourra laisser le malade uriner par son périnée, sans mettre de sonde à demeure. Un pansement aseptique fréquemment renouvelé permettra de surveiller la marche de la cicatrisation qui se fait assez vite.

Soins consécutifs

i° Cas où l’on a tenté la réunion primitive. — Sonde à demeure 3 ou 4 jours.

Pansement aseptique renouvelé dès le deuxième jour pour vérifier la plaie.

Nouveau pansement qui restera jusqu’à l’enlèvement des fils, à moins que ne survienne de la fièvre. S’il en était ainsi, vérifier les sutures, au besoin désunir.

Dès le 4e jour, dilatation progressive, lente et attentive du canal.

Le 8® jour, enlèvement des fils.

2 Cas où la plaie na pas été suturée. — Pansement aseptique renouvelé 2 fois par jour.

Au besoin lavage modéré de la plaie.

Commencerla dilatation de bonne heure, en surveillant la formation du canal.

Uréthrectomie

Il peut arriver que dans certains cas de rétrécissements traumatiques ou inflammatoires il y ait avantage à remplacer l’incision simple du rétrécissement par son ablation.

C’est le cas lorsqu’il s’agit de rétrécissement calleux, très

épais, formant comme une tumeur indurée sur la continuité du canal.

Uuréthrectomie est partielle ou totale.

A) . — L'uréthrectomie totale doit être réservée aux cas où le rétrécissement est très court, et se présente sous forme d’une virole cylindrique, noduleuse, peu étendue.

Technique. — Le début comme dans l’uréthrotomie externe. Quand on arrive sur le rétrécissement, on le saisit avec une pince à griffes, puis au-dessus et au dessous, on fait deux incisions circulaires, et lentement, prudemment, à petits coups de bistouri, le rétrécissement est disséqué comme une tumeur. Il faut redoubler de prudence sur la paroi supérieure.

La dissection terminée, on place dans le sens de la longueur plusieurs sutures au catgut fin, afin de rétablir la continuité du canal. La suture doit comprendre toute l’épaisseur du canal, moins la muqueuse.

B) . — En principe on doit toujours préférer l’uréthrectomie partielle. Elle est formellement indiquée au cas de rétrécissement étendu.

Elle consiste à n’enlever qu’une partie de la circonférence du canal, en laissant sur la paroi supérieure du cylindre uréthral une portion si minime soit-elle qui relie les deux bouts de l’urèthre.

Technique. — Le début comme pour l’uréthrotomie externe.

Placer une sonde dans le canal.

Arrivé sur le rétrécissement, qui forme une tumeur, on le dégage avec soin des tissus environnants. Parfois il est commode d’inciser la tumeur et de disséquer séparément chacun des morceaux ; tout en se guidant sur la sonde on arrive ainsi sur la paroi supérieure dont on laisse une bande plus ou moins large. Reste à placer les sutures :

a) Pour les sutures uréthrales. — Sutures à points séparés n’intéressant pas la muqueuse.

Lorsque la perte de substance est trop considérable, on se contente de réunir par points séparés les tissus para-uréthraux, comme dans l’uréthrotomie interne.

b) Restauration du périnée. — Suivant les cas 2 ou 3 plans de sutures :

i° Sutures para-uréthrales assez lâches, au catgut fin. Nous venons d’en donner l’indication ;

2° Sutures para-uréthrales superficielles, destinées à consolider le premier plan ; y Sutures cutanées.

Pansement antiseptique fréquemment renouvelé.

Castration.

La castration, dont les indications ont été renouvelées dans ces derniers temps; (Tuberculose, hématocèle suppurée ou ayant amené l’atrophie du testicule, cancer) est une opération simple et facile.

La région étant préparée, le malade anesthésié, l’opérateur saisit entre les mains la portion des bourses sur laquelle il doit opérer et à la partie moyenne trace une incision. Les parties molles sont disséquées jusqu’au testicule, qui est alors énucléé, pris en main, suspendu par le cordon spermatique.

Une aiguille est alors passée au travers des éléments du cordon, une ligature est établie, et à 1/2 centimètre au-dessous de la ligature, tous les éléments du cordon son sectionnés en masse, d’un coup de ciseau.

Suture de la peau.

Drainage. Pansement compressif.

Résection des canaux déférents.

Dans les cas rebelles d’hypertrophie de la prostate, alors que le cathétérisme est difficile ou dangereux et que l’on craint que le malade supporte mal la cystostomie sus-pubienne, on peut être amené à pratiquer la résection d'une partie des canaux déférents, dans l’espoir de voir rétrocéder l’hypertrophie prostatique.

Technique. — Les précautions antiseptiques d’usage prises, le malade anesthésié, on incise la paroi antérieure du canal inguinal dans un trajet de 5 à 6 centimètres environ et l’on fait au fur et à mesure une hémostase soignée des différents plans pour bien voir clair. Arrivé sur le cordon, on isolera à la sonde cannelée le canal déférent que l’on reconnaîtra facilement à son aspect et à sa dureté caractéristique, et on en excisera entre deux ligatures quelques centimètres, on répétera

la même manœuvre du côté opposé. Réunion de la plaie au crin, par quelques points. Pansement antiseptique compressif maintenu par un double spica de Taine.

Cure radicale de l’hydrocèle.

L’opération sanglante de l’hydrocèle présente sur la ponction de tels avantages (guérison rapide, douleurs moindres, absence de récidive, innocuité) que de plus en plus elle doit pénétrer dans la pratique courante.

Le procédé le plus simple est celui de Doyen que nous décrivons.

L’anesthésie générale étant établie, on pratique sur la partie antéro-inférieure des bourses une incision cutanée de 2 cent. 1/2. La vaginale est ouverte. Deux pinces à forcipressure soutiennent les deux lèvres de l'incision, le liquide s’écoule au dehors. Pendant ce temps le chirurgien sort rapidement des bourses la totalité de la vaginale avec le testicule. La vaginale est alors enlevée dans l’étendue voulue, puis le testicule privé de la vaginale est réintroduit dans la plaie qu’on ferme par trois points de suture cutanée au crin de Florence. Pansement compressif.

Hématocèle de la tunique vaginale.

L’hématocèle est constituée par un épanchement sanguin dans la tunique vaginale ; elle peut être consécutive à un traumatisme, à une ponction faite pour la cure d’une hydrocèle ; chez les sujets âgés elle peut accompagner un cancer du testicule.

Symptômes. — Après un traumatisme, une ponction, on voit se former dans la tunique vaginale une tumeur qui augmente rapidement et qui présente les mêmes caractères au début que l’hydrocèle, moins la transparence, puis durcit peu à peu et perd tout à fait sa fluidité. On distinguera donc cette dernière affection par son manque de rénitence, son absence de transparence. Dans le cancer elle s’établit insidieusement, quelquéfois aussi en dehors du cancer elle a une marche sublatente.

Traitement. — On incisera la tunique vaginale qu’on débarrassera de son contenu, on réséquera toutes les fausses mem-

branes et la vaginale épaissie excepté au niveau de l’épididyme et du testicule. On lavera la séreuse qu’on ne réséquera pas avec une solution phéniquée forte. On drainera et on appliquera après deux, ou trois points de suture et un pansement compressif.

Chez les personnes âgées, ou lorsque le testicule est atrophié par une vieille hématocèle, ou lorsqu’il s’agit soit d’une hématocèle suppurée,même chez les personnes d’un âge moyen, ou d’un cancer, il faudra sans hésiter pratiquer la castration.

Varicocèle.

On appelle varicocèle la dilatation variqueuse des veines du cordon spermatique. C’est une affection très fréquente qui commence à la puberté, se continue pendant l’âge moyen de la vie pour disparaître totalement à l’âge mûr. Si nous insistons sur ce dernier détail, c’est parce qu’il a un grand inté- * rêt pratique ; en effet, on ne proposera pas une intervention chirurgicale à un homme de 45 ans, par exemple, qui bientôt va voir disparaître son varicocèle.

Le varicocèle souvent n’est point douloureux, plus souvent / cependant il détermine des douleurs après la station debout prolongée, une longue marche, une grande course à cheval : L le testicule, le cordon, l’aîne et les reins deviennent le siège d’une sensation de poids, de tiraillements qui, chez certains . sujets à tendances hypochondriaques, peuvent devenir insupportables, d’autant plus que cette sensation pénible les amène quelquefois à craindre l’impuissance. Toutefois cette affection n’amène jamais de diminution du pouvoir viril.

Comme traitement, on prescrira d’abord le port continuel d’un suspensoir, on veillera à ce que les selles soient régulières, on fera prendre des bains de siège froids matin et soir ; si ces petits moyens n’amènent point la sédation des accidents, on pratiquerait l’opération de Cooper importée en France par Reclus et qui consiste en une large excision des tuniques du scrotum ; cette petite intervention est très facile à exécuter ; Voici comment on la pratique : après les précautions antiseptiques d’usage, le malade couché sur le lit d’opération et anesthésié, on saisit avec une pince longuette, sur la partie extérieure du scrotum, une forte tranche de peau, et rien que la peau, en ayant soin d’en laisser sur la ligne médiane assez pour permettre l’érection de la verge ; on excise ce bourrelet exu-

bérant, on enlève la pince longuette, on pratique soigneusement l’hémostase des vaisseaux qui donnent, puis on pratique la suture des lèvres de la plaie au crin de Florence. Le pansement bien maintenu aux aînés sera recouvert de mackintosh pour empêcher que la plaie ne-soit souillée par l’urine. Cette opération amène la guérison dans la très grande majorité des cas; s’il y avait cependant récidive, il faudrait adresser le patient à un chirurgien pour qu’il pratiquât l’excision des veines du cordon, opération délicate. Le praticien fera bien de se souvenir que l’excision des veines du cordon a amené l’assassinat du chirurgien Delpech, de Montpellier, par un malade furieux de ce que cette opération avait amené l’atrophie de ses testicules, ce qui fut d’ailleurs confirmé par l’autopsie de l’assassin.

Prostatites.

La prostatite est aiguë ou chronique.

i° La prostatite aigue se présente sous deux formes:

a) Ou bien, le tissu prostatique est farci de petits abcès développés dans les acinis glandulaires et séparés les uns des autres. Dans ce cas, l’évolution peut être enrayée par un traiment antiphlogistique approprié, ou la maladie peut se terminer par la confluence des foyers, on a alors :

b) L’abcès chaud de la prostate se traduisant par la fluctuation sentie par la paroi rectale. Les phénomènes généraux peuvent être très peu marqués, la fièvre peut même ne pas exister II en résulte que l’indication formelle d’opérer est la fluctuation . L’apparition de la fièvre dénote souvent des complications : donc , ne pas attendre.

Suivant que l’abcès proémine dans l’urèthre, vers le périnée ou vers le rectum, trois voies sont ouvertes à l’évacuation du pus.

i° La voie uréthrale doit être exceptionnelle : c’est le plus souvent par hasard que le cathétérisme ouvre l’abcès. En pareil cas, favoriser l’évacuation du pus par le massage rectal de la prostate.

2° La voie périnéale, préconisée par nombre d’auteurs, peut être pour un chirurgien de profession la méthode de choix. Au praticien peu familiarisé avec les difficultés opératoires, souvent réelles dans cette opération, nous ne recommanderons

cette méthode que dans le cas très rare où l’abcès pointe vers le périnée, distendant la peau, amincie et rouge à son niveau.

L’opération se borne en ce cas à une simple incision. Nous ne décrirons pas l’opération de Zuckerkandl-Dittel .

3° La voie rectale est pour le praticien la méthode de choix.

Préparatifs. — La veille purgation; le matin lavement. Bismuth et salol pendant deux ou trois jours ; diète lactée. Anesthésie au chloroforme.

Instruments. — Spéculum de Trélat ou valve de Sims.

Bistouri ; pinces hémostatiques.

Technique. — Position de la taille.

Lavage du rectum à l’eau bouillie.

Introduction du spéculum ou mieux de la valve qui, appliquée sur la paroi postérieure du rectum, fait saillir et découvre la paroi antérieure ou prostatique.

Avec l’index gauche, la paroi rectale est explorée. On recherche avec soin pour l’éviter, le pouls rectal. Lorsque l’artère est bien sentie, qu’on est sûr de ne pas l’atteindre, le bistouri est enfoncé profondément dans la prostate ; un flot de pus sort.

Elargir l’incision suffisamment.

Lavage à l’eau bouillie ; tamponnement iodoformé ou aseptique.

Soins consécutifs. — Diète lactée ; bismuth, salol et opium.

Renouveler la mèche iodoformée le lendemain ou le surlendemain. Pas de lavage.

Si le malade va à la selle, lavage du rectum et de la plaie.

S’il y a delà fièvre, examiner la plaie ; si rien d’anormal de ce côté, purger le malade.

La guérison demande une dizaine de jours.

Traitement des complications. — L’abcès prostatique que | l’on tarde trop à ouvrir peut se compliquer :

De phlegmon périprostatique, ou de phlébite paraprostatique.

La première complication se reconnaît par les caractères de la douleur, par la fièvre et surtout par ce fait important que la paroi rectale n'est plus mobile sur la prostate.

Le traitement consiste dans des incisions multiples partout où il y a une fusée purulente, i Drainage, lavage et pansement humide.

La phlébite paraprostatique est une complication redoutable. Le malade présente l’aspect de la pyohémie. L’opération est grave; des hémorrhagies mortelles peuvent suivre l’ouverture des veines malades, les embolies sont à craindre.

Le traitement antiphlogistique auquel on joindra un débridement prudent est indiqué.

II. — Prostatite chronique. — Sans entrer longuement dans l’étude de cette affection, disons que la prostatite chronique est liée à l’uréthrite postérieure le plus habituellement.

L’une entretient l’autre, et soigner la prostatite est souvent le meilleur moyen de guérir l’uréthrite.

Le traitement comprend deux points :

i° Le massage de la prostate.

2° Le lavage antiseptique de l’urèthre postérieur.

Nous renvoyons pour la technique des lavages sans sonde à ce qui a été dit (V. p. 210).

Quant à la prostatite tuberculeuse qui d’ailleurs est presque toujours accompagnée de tuberculose du testicule nous n’en parlerons que pour conseiller au praticien d’adresser son malade à un chirurgien de profession.

Massage de la prostate.

On le pratique avec le doigt ou avec un instrument spécial, formé d’une sorte de cylindre mousse en ébonite, droit ou courbe.

Le massage avec le doigt est préférable.

L’index droit est introduit dans le rectum. 11 arrive sur la prostate. Au moyen de frictions dans tous les sens, il exprime en quelque sorte la prostate, tandis que la main gauche déprime les tissus sus-pubiens et arrive au contact de la glande.

La durée du massage est d’environ 3 minutes.

Hypertrophie de la prostate

L'hypertrophie de la prostate est une affection de l’âge mûr; les recherches de Sir H. Thompson (Syst. of Surg . vol. IV, p. 917) et du Dr Messer ont établi par des dissections qu’un tiers des cadavres mâles âgés de plus de soixante ans, est atteint d’hypertrophie de la prostate, et que cette hypertrophie donne 'lieu à des symptômes seulement dans le dixième de ces cas.

L’hypertrophie porte tantôt sur la totalité de la glande, tantôt sur un seul de ses lobes latéraux ou médians. On rencontre également des cas dans lesquels la prostate n’est pas elle-même augmentée de volume, mais est englobée dans une

tumeur développée sur sa surface, tumeur qui la .repousse vers ' le canal de l’urèthre. On ne connaît rien de bien certain sur son étiologie. White de Philadelphie Ta comparée aux fibromes de l’utérus chez la femme et a proposé comme cure radicale • la castration, espérant voir céder l’hypertrophie comme cèdent souvent les fibromes après l’oophorectomie. Malheureuk sement la pratique n’est pas venue confirmer ces vues théoriques.

Symptômes. — Quelle que soit la variété anatomique, les . symptômes sont communs et identiques. Le début peut être insidieux et une large prostate ne pas donner de longtemps lieu à des phénomènes appréciables. Les premiers symptômes consistent dans la difficulté d’uriner, difficulté surtout appréciable au début de la miction et dans la diminution de la force du jet qui s’écoule en bavant sur les bottes du patient. Puis au bout d’un temps plus ou moins long les envies d’uri- . ner deviennent de plus en plus fréquentes, surtout la nuit, et ne sont pas suivies de cette sensation de bien-être que l’on éprouve lorsque l’on a vidé sa vessie, ce qui se conçoit facilement car le malade n’urine plus que par regorgement, il y a incontinence d’urine, il ne pisse que l’excédent de ce que peut contenir sa vessie qui reste pleine et ne se vide plus.

La vessie se vidant mal, l’urine ne tarde point à devenir alcaline et dégage une forte odeur d’ammoniaque; au bout d’un temps variable, une cystite se déclare qui, outre ses dangers et ennuis propres, prédispose le patient aux calculs. L’infection vésicale remonte par les uretères vers les reins qui s’infectent à leur tour et le malade succombe à l’urémie, à l’infection purulente, etc.

Il est exposé, au moindre excès, à la moindre fatigue, à des accès de rétention d’urine qui peuvent quelquefois devenir très graves d’emblée. L’hématurie, que les prostatiques présentent de temps en temps après un refroidissement ou un excès de fatigue ou autre, n’est pas grave. Les malades sont souvent affligés de fréquentes érections sans désir vénérien. Nous dirons ici que de malheureux prostatiques ont été condamnés comme exhibitionnistes ou pour attentats publics à la pudeur, à cause de leur long séjour dans une vespasienne ou le long d’un mur alors qu’ils urinaient simplement, leur verge étant malheureusement en érection pendant tout ce temps.

Le praticièn fera bien de ne pas oublier ce détail, surtout s’il est appelé à donner son avis comme arbitre devant un tribunal dans un cas de ce genre.

Diagnostic. — L’âge du malade, les troubles caractéristiques de la miction, le toucher rectal, établiront le plus facilement du monde le diagnostic.

Traitement. — On proscrira tous les excès, de table, de marche ou autres, car ils prédisposent à la rétention. On sondera tous les jours ou tous les deux jours le malade pour lui permettre d’évacuer complètement sa vessie et la mettre ainsi au repos. On apprendra au patient à se sonder lui-même en prenant les plus rigoureuses précautions antiseptiques. Si la vessie s’infectait on pratiquerait des lavages. Si le cathété risme devenait difficile ou dangereux, on pratiquerait une cystostomie sus-pubienne, ou on ferait une fistule permanente au moyen du trocart de Fleurant. Chez les malades résistants, on essaiera la résection des canaux déférents qui souvent amènera la sédation des accidents. La prostatectomie, en général dangereuse, ne donnant que des résultats très aléatoires, ne devra pas être tentée par le praticien.

Taille hypogastrique

La taille hypogastrique ou cystotomie sus-pubienne a des indications multiples.

Tantôt elle a pour but l’extraction des calculs ou des corps étrangers, l’ablation des tumeurs, le cathétérisme rétrograde, tantôt enfin elle est pratiquée comme moyen de drainer la vessie.

Technique.

Instrumentation. — Les .instruments nécessaires sont des bistouris, des ciseaux, des pinces à disséquer, des pinces hémostatiques ; une aiguille de Reverdin et une aiguille de Hagedorn; une sonde métallique avec robinet, une seringue Guyon, un ballon de Petersen, des écarteurs.

Préparation du malade. — La veille de l’opération le malade a été purgé, nettoyé, rasé au devant du pubis.

Le matin même de l’opération, grand lavement, puis au début de l’opération, le malade ayant été placé sur une table inclinée, un aide introduit dans la vessie la sonde métallique à

robinet et lave la vessie jusqu’à ce que l’eau revienne tout à fait propre.

En terminant, on injecte encore 150 grammes de liquide, puis on ferme le robinet.

Ceci fait, un autre aide introduit dans le rectum le ballon de Pétersen. Le ballon est pris vide, enroulé en forme de tube allongé, fortement graissé sur tout son pourtour en même !. temps que l’orifice anal, et poussé ainsi jusque dans le rectum, au-dessus du sphincter.

Le ballon étant en place, on injecte à son intérieur par l’intermédiaire du tuyau d’écoulement environ 150 grammes de liquide ; après quoi une pince hémostatique placée sur le tube de caoutchouc, empêche l’issue du liquide.

Par suite du double remplissage de la cavité vésicale et du rectum, la vessie fait alors une saillie marquée sur la paroi abdominale.

Opération. — Dans un premier temps, on incise la paroi abdominale. Le doigt sent la symphyse pubienne et sur la ligne médiane le bistouri incise les plans superficiels sur une étendue de 8 à 9 centimètres en commençant l’incision à 1 centimètre au-dessous du bord du pubis, sur le pubis par conséquent.

L’incision pénètre ainsi dans toute sa hauteur jusqu’à l’aponévrose.

Celle-ci est alors sectionnée. Autant que possible il faut rester sur la ligne médiane. On ne doit apercevoir dans cette incision que le moins possible de fibres musculaires.

L’aponévrose ouverte, on a sous les yeux la graisse prévésicale, à la partie tout à fait inférieure de l’incision, derrière le pubis, tandis que la partie supérieure comprend le cul-de-sac péritonéal. Avec le doigt, le chirurgien décolle le cul-de-sac,

1 le refoule ainsi aussi haut qu’il peut, tandis qu’en bas il lacère et sépare la graisse prévésicale.

La vessie apparaît alors sous forme d’un globe charnu, d’un gris rosé, sur lequel on voit de grosses veines verticales. Le doigt en l’explorant reconnaît un globe tendu, fluctuant ; enfin lorsqu’on a le moindre doute il suffit de demander à l’aide d’injecter quelques grammes de liquide par la sonde pour se rendre facilement compte si, d’une façon certaine, on est sur la vessie.

La vessie est donc définitivement reconnue. Un aide étanche sa surface avec un tampon imbibé de solution phéniquée

forte.

Sur la ligne médiane, le chirurgien ponctionne la cavité, 1 d’un seul coup, puis aussitôt agrandit l’incision de façon à faire pénétrer dans la vessie l’index gauche.

Le doigt soulève alors une des deux lèvres de l’incision. * Avec une aiguille de Hagedorn on passe au travers de la r paroi vésicale un fil de soie ; un fil semblable est placé sur A l’autre lèvre, et les extrémités de ces fils, prises dans une pince hémostatique sont confiées à un aide, qui les soutenant légè- v rement, écarte les deux lèvres de la vessie et permet l’exploration de sa cavité.

A ce moment la sonde métallique et le ballon de Pétersen sont retirés, puis le chirurgien termine l’opération en enlevant de la vessie, le calcul ou le corps étranger, la tumeur qui a servi d’indication à l’opération.

L’opération se termine par la suture partielle ou totale de % la vessie. Un drain en tube double, dit de Périer-Guyon, est • mis dans la vessie. Les deux lèvres de la plaie vésicale sont ,suturées tout autour du drain. Les points de suture portent i sur toute l’épaisseur de la tranche vésicale, muqueuse comprise. Les sutures sont faites au catgut.

Pour faire la suture totale de la vessie, on introduit au préalable par la cavité vésicale, dans l’urèthre, une sonde de*f Pezzer qui restera à demeure. C’est un tube de caoutchouc dont l’extrémité vésicale est renflée et percée de deux trous. I Pour l’introduire on glisse le pavillon sur le bec d’une sonde en gomme mise au préalable dans l’urèthre, puis on ramène le tube de Pezzer en même temps que la sonde jusqu’au niveau du méat.

Ceci fait on pratique la suture de la vessie ; 2 plans de fils seront placés.

Un premier, à 3 ou 4 millimètres de la tranche, porte sur toute l’épaisseur de la paroi vésicale.

Le second plan intermédiaire et superficiel ne comprend que la partie musculaire et n’entame pas la muqueuse, comme dans la suture de Lembert pour l’intestin.

La suture des plans abdominaux comprend 3 plans.

Un premier plan réunit les muscles droits.

Un deuxième plan comprend les deux bords de l’aponévrose des droits.

Le troisième plan est cutané.

La suture ne doit porter que sur la partie située au-dessus des drains. La partie inférieure de la plaie est laissée libre, bourrée de gaze aseptique.

2 fils de crin fixent à la peau le tube de drainage.

Au cas de suture totale de la vessie, il faut en bas garder un tout petit espace où sera mis un drain.

Les jours suivants le malade sera surveillé. Un urinai a été placé entre les jambes afin de recueillir l’urine qui s’écoule par la sonde laissée à demeure.

Si le pansement est mouillé il faut le renouveler.

La guérison se fait dans un temps de à 12 jours.

Cystostomie.

La cystostomie est la création d’une bouche vésicale permanente, ses indications sont les mêmes que celles de la simple ponction de la vessie.

La cystostomie se pratique comme la cystotomie ou taille hypogastrique avec cette seule différence que l’on ne ferme pas la plaie et que l’on suture la vessie par six fils d’argent, trois de chaque côté aux parois de l’incision, les sutures intéresseront la peau, la partie interne du droit antérieur de l’abdomen et l’orifice vésical, on mettra une sonde à demeure.

Le pansement sera fait comme dans la taille hypogastrique, les pansements seront semblables.

On pourra pratiquer plus facilement encore cette opération au moyen du trocart de Fleurant (Voir ponction de la vessie, page 212).

Lithotritie.

Définition. — La lithotritie ou litholapaxie consiste dans le broiement intra-vésical des calculs, suivi de l’aspiration des fragments. On fait aujourd’hui la lithotritie à séance prolongée qui s’est complètement substituée à la lithotritie rapide à séances répétées.

A. — Préparation du malade. — La veille il a été purgé ; la nuit qui précède l’opération on laisse une sonde à demeure qui va servir à laver le canal. On peut à la rigueur se dispenser de cette précaution.

Le chirurgien qui connaît le canal de son malade a eu le temps de le préparer au passage des instruments s’il y a lieu, soit par la dilatation, soit par l’uréthrotomie interne au cas de rétrécissement.

Lorsqu’il y a cystite, ellè a été soumise au traitement approprié.

Si le méat est trop étroit, on a soin, quelques jours avant l’opération, de pratiquer la méatotomie. (V. p. 21 1).

En cas de nécessité il n’y aurait pas d’inconvénient à faire cette opération seulement au moment de la lithotritie.

Lorsqu’on a affaire à une vessie irritable, on peut se trouver bien d’un lavement laudanisé administré la veille.

B) Instruments. — i° Faire préparer plusieurs litres d’eau bouillie tiède.

20 Une égale quantité de litres de solution de nitrate d’argent à 1/1000, tiède.

30 Apporter les instruments spéciaux c’est-à-dire :

a) Lithotriteur Guyon-Reliquet à écrou fenêtré du n° convenable (le 2 en général convient).

b) Lithotriteur à mors plats (n° 1 ).

c) Aspirateur avec la sonde métallique à mandrin.

d) Un marteau spécial.

e) Une sonde en gomme béquille n° 16-18.

f) Deux seringues Guyon.

g) Huile phéniquée à 1/30. 50 grammes.

C) Description et vérification préalable des instruments. — Il faut auparavant s’assurer du bon fonctionnement du lithotriteur.

Le lithotriteur a la forme d’un explorateur métallique ordinaire. Il comprend deux branches : 1° l’une fixe, c’est la branche femelle , celle qui répond à la paroi inférieure du canal. Elle se termine par une poignée cylindrique ou tambour, par où on la tient entre le pouce et les trois derniers doigts de la main gauche. L’index gauche resté libre fera manoeuvrer la bascule, toujours placée du côté de la concavité de l’instrument. Abaissée, la bascule pince un ressort qui maintient fixe la branche mâle ; relevée, la branche mâle recouvre sa liberté.

20 La branche mâle, mobile, supérieure, glisse sur la branche femelle, au gré de l’opérateur. Il suffit pour cela de tourner le bouton cannelé placé à son extrémité et que l’on manœuvre de la main droite. L’écartement des deux branches est maintenu au niveau voulu à l’aide de la bascule.

La sonde évacuatrice , est une sonde métallique à extrémité recourbée, présentant près de sa terminaison deux yeux assez larges. Un mandrin s’adapte à cette sonde. Nous en verrons l’importance.

L’aspirateur généralement adopté, est essentiellement com-

posé d’une poire en caoutchouc dont l’extrémité supérieure supporte un entonnoir métallique à robinet, tandis que l’extrémité inférieure est contenue par une tige cylindrique aboutissant au réservoir en verre, qui sera rempli de nitrate d’argent,sur ce conduit est fixé à angle très aigu supérieur, un branchement à robinet se terminant lui-même par un coude qui s’adapte à la sonde.

C. — Préparatifs de l'opération. — Le malade est placé sur une table ou reste dans son lit préalablement garni d’alèzes. Couché sur le dos, les jambes légèrement écartées, entourées de coton et de flanelle pour éviter le refroidissement.

Comme pour une grande opération, lavage soigneux du gland et de la verge. Des compresses bouillies garnissent la région, seule la verge est à découvert. Entre les jambes du malade on place un bassin. Le chirurgien et son aide étant eux-mêmes aseptiques, on procède au lavage de la vessie avec une ou plusieurs seringues d’eau bouillie. Lorsque l’eau ressort propre, la vessie est remplie avec une dernière seringue (130 gr. environ), la sonde retirée et le liquide laissé dans la vessie.

A ce moment on place sous les fesses du malade un coussin allongé, plat ; une ou deux couvertures pliées et attachées remplissent très bien le but. Le coussin ne doit pas être trop haut; quatre ou cinq travers de doigt environ.

D. — Anesthésie. — C’est à ce moment qu’on doit commencer à endormir le malade, dans les cas où l’on juge bon de recourir au chloroforme ; suivant les indications, ou bien on ne donnera pas de chloroforme, ou bien on donnera un chloroforme léger, sans dépasser la première période, ou bien enfin lorsqu’on prévoit une séance longue et douloureuse, en raison du volume et de la dureté du calcul ou de l’obstacle prostatique, on ira jusqu’à la narcose complète.

E. — Position du chirurgien et de son aide. — Le chirurgien se place à droite. Son aide en face de lui.

F. — Technique de l’opération proprement dite. — Le lithotriteur étant choisi, (n° 2 mors fenêtrés pour les cas ordinaires; n° 1 à mors plats pour les petits calculs ou les vérifications, n° 3 pour les gros calculs durs), l’aide après l’avoir soigneusement huilé sur ses deux faces le présente au chirurgien qui a eu soin de faire dans le canal une injection de quelques gouttes d’huile.

Le lithothriteur est introduit fermé, comme un explorateur métallique ordinaire. La bascule indique de quel côté est la concavité du bec.

Ier temps. — Orientation du litholriteur . — L’instrument étant dans la vessie, il faut l’orienter. Des mouvements de vaet-vient indiquent qu’il est libre. La bascule de la branche | femelle étant tournée du côté de la paroi inférieure nous montre que la concavité du bec regarde la face supérieure de la vessie.

L’instrument est tenu dans le plan médian, la main gauche dirigeant la branche femelle et la maintenant immobile, l’index restant libre pour le jeu de la bascule, la main droite saisissant le bouton qui termine la branche mâle.

2e temps. — Préhension et recherche du calcul. — La branche femelle est fixe dans le milieu de la vessie, dans une position presque horizontale. La bascule relevée permet de mouvoir la branche mâle. Par une série de petits tours, cette branche est ramenée jusqu’au col de la vessie, dont on sent le contact. Reprenant le même chemin, la branche mâle est conduite sur la branche femelle, restée pendant tout ce temps immobile, et rencontre alors le calcul qui est venu se placer sur l’instrument dans l’écartement des branches.

Pour faciliter la mobilisation et la prise du calcul, l’opérateur imprime au bec des petits mouvements latéraux, sans toutefois déplacer l’instrument de la ligne médiane. De même il élève ou il abaisse le bec. En abaissant le bec, c’est-à-dire en relevant le manche du lithotriteur, qui est ainsi mis dans une position voisine de la verticale, l'opérateur déprime avec la branche femelle, la paroi vésicale inférieure. Le calcul est ainsi ébranlé et tombe par son propre poids entre les branches . du lithotriteur; on peut aussi aider cette manœuvre en frappant avec la main sur l’épine iliaque antérieure.

Après quelques tâtonnements, on arrive ainsi à saisir la pierre. Lorsque la pierre est saisie, lorsqu’on a la sensation de contact qui s’oppose au rapprochement des mors, la bascule est fermée, le broiement va commencer.

y temps. — Broiement du calcul. — Avant d’écraser le calcul il faut s’assurer que le calcul est pris, bien pris, et pris seul. Pour cela faire, quelques mouvements de va-et-vient dans la vessie qui indiqueront si l’instrument est libre. Ce point déterminé, pour écraser la pierre, il suffit de tourner la vis de la branche mâle avec assez de force. Suivant son degré de ; résistance, le calcul cède plus ou moins facilement. Pour les calculs friables, tels que les pierres phosphatiques on a peu de difficulté. Les calculs oxaliques ou uriques sont plus durs. On est parfois obligé de recourir au lithotriteur n° 3, ou au mar-

teau, dont on porte plusieurs coups secs, sur le manche de l’instrument.

Lorsque la pierre a cédé, on recherche les fragments de la même façon que le calcul lui-même, avec les mêmes précautions et l’opération se poursuit jusqu’au broiement complet. Si au cours du broiement on éprouvait une sensation d’empâtement des mors, c’est que des débris de calcul l’ont encrassé. Quelques coups sur le manche suffisent à débarrasser le bec.

Il est essentiel de continuer le broiement jusqu’à complète pulvérisation du calcul.

4° temps. — Evacuation des fragments. — Elle comprend deux phases.

a) L’évacuation par les lavages.

b) L’évacuation par l’aspirateur.

a) Evacuation par les lavages. — Le lithotriteur est retiré, fermé. La sonde évacuatrice à mandrin est mise à sa place. Le mandrin retiré, la sonde laisse écouler le liquide vésical rempli de fragments.

Ceci fait, plusieurs lois de suite, on injecte dans la vessie de l’eau bouillie tiède, qui ressort chaque fois chargée de débris. Le liquide est rejeté avec force. Il est bon de mettre deux cuvettes entre les jambes du malade. Par des mouvements d’abaissement ou d’élévation de la sonde, la vessie est bien vidée.

Reste à pratiquer l’aspiration.

b) Evacuation par l'aspirateur. — L’instrument étant préparé, c’est-à-dire les robinets fermés, la cuvette remplie de nitrate à i/iooo ; l’aide le présente au chirurgien en le tenant solidement entre la paume de la main gauche, mise à plat sous le globe de verre, et la main droite placée au niveau du robinet de l’entonnoir. Il approche l’aspirateur aussi près que possible de la sonde et le chirurgien fixe lui-même l’embout coudé de l’aspirateur sur la sonde. A ce moment il ouvre le robinet du branchement, puis, par une série de pressions sur la poire de caoutchouc, l’évacuation s’effectue.

Il peut arriver au cours des manœuvres que la poire de caoutchouc ne revienne pas à son volume' primitif : c’est que les parois de la vessie sont venues s’appliquer sur les yeux de la sonde. Il suffit d’imprimer quelques mouvements à la sonde pour lui rendre sa liberté.

L’aspiration est accompagnée d’un bruit de cliquetis plus ou moins perceptible, dû au contact des fragments de calcul con-

tre la sonde métallique. Un bruit trop intense indique un broiement incommode et commande la vérification.

c) Vérification. — L’opération est terminée ; les calculs semblent évacués. Reste à vérifier le résultat de l’opération. Il faut, pour cela, prendre un lithotriteur à mors plats n° i. La sonde étant enlevée, le lithotriteur examine la vessie comme avec un simple explorateur et s’il y a lieu les fragments sont brisés, puis évacués à nouveau comme précédemment.

d) Soins consécutifs. — La vessie étant bien vidée, une sonde à demeure est mise en place (pour la technique v. p. 210).

Les jours suivants la vessie est lavée.

Au bout de 48 heures, si tout va bien on peut retirer la sonde.

Pendant 8 à 10 jours, on fait chaque jour un lavage de' vessie.

Indications.

La lithotritie est une bonne opération. Son succès dépend de deux conditions : de l’habileté de l’opérateur et de l’état du calcul ou de l’appareil urinaire.

Le praticien qui n’est pas familiarisé avec les difficultés et les imprévus d’une opération fera bien de ne pratiquer la lithotritie que dans les cas moyens, c’est-à-dire, lorsqu’il s’agira d’un calcul peu volumineux (4 cent, au plus) pas trop dur (éviter les calculs d’oxalate), mobile, et facilement accessible.

La lithotritie est contre indiquée au cas de calcul enchâtonné, volumineux ; elle l’est de même chez un malade âgé, infecté, avec prostate volumineuse et urèthre déformé.

Dans tous ces cas, la taille est préférable. (V. p. 254).

Suivant la formule parfaite de Bouilly, « la taille vit des contre-indications de la lithotritie ».

Incontinence d’urine essentielle de la femme

( Opération du D r H. Fischer) (1).

L’incontinence d’urine essentielle est une affection fréquente chez la femme; sa pathogénie est très obscure, elle peut être

(1) Voir • Libération latérale et inférieure du méat urinaire, dans le traitement de l’incontinence essentielle d’urine chez la femme, par le

complète ou incomplète. Dans l’incontinence complète l'urine s’écoule constamment, goutte à goutte, le réservoir vésical restant vide ; dans l’incontinence incomplète la vessie retient une certaine quantité de liquide, mais le moindre effort, toux, rire,, éréthisme génital, suffit à faire écouler une quantité plus ou moins grande d’urine.

Nous ne'rangeons point sous le nom d’incontinence essentielle celle qui dépend d’une tumeur, d’une déviation utérine, ou d’un état pathologique tel que: épilepsie, myélite, paraplégie, débilité sénile ou une affection vésicale quelconque.

L’incontinence d’urine essentielle est l’écoulement habituel, fréquent, inconscient, indolore de l’urine ; nous éliminons par notre définition l’écoulement nocturne d’urine chez les petites filles, qui cesse souvent spontanément au moment delà puberté et qui d’ailleurs lorsqu’il continue après la formation, est justiciable de notre opération. On a employé, sans succès d’ailleurs, contre cette affection une infinité de moyens thérapeutiques, dont la richesse même est un aveu d’impuissance. C’est en avril 1896 que le Dr H. Fischer pratiqua pour la première fois l’opération que nous allons décrire. Cette nouvelle opération,que Fischer a baptisé du nom de libération latérale et inférieure du méat, pour bien en indiquer son modus agendi et ope randi est facile, nullement dangereuse, à la portée du plus humble des praticiens, réussissant toujours, et ne nécessitant aucune instrumentation spéciale, elle est appelée à rendre de grands services aux malheureuses atteintes de cette triste infirmité. Décrivons maintenant comment Fischer pratique cette petite et si utile opération : « Le pénil et la vulve rasés, le vagin et la vulve aseptisés comme dans toute opération sur les organes génitaux urinaires d’ailleurs, la malade mise dans le décubitus dorsal, les jambes relevées, tenues écartées par des aides ou par une béquille de Clover dans le cas où l’on ne disposerait point d’un personnel suffisant ; on incise de chaque côté du méat urinaire verticalement la muqueuse vaginale, dans une étendue de 2 à 5 centimètres, on prolonge cette incision de 3 à 4 centimètres dans le vagin, dans la direction du col, parallèlement à la direction de l’urèthre que l’on ne doit pas entamer, puis on excise en dehors de cette incision et dans toute son étendue une petite bande de muqueuse vaginale d'un

DrH. Fischer (opération nouvelle) parue chez Jouve et Boyer., Paris, broch. in-8, 1896, et aussi la thèse du Docteur H. Flouquet, soutenue à Paris en 1899, sur un nouveau traitement chirurgical de l’inconlinence d’urine chez la femme.

centimètre de large, ce qui, dans tous les cas, assure la réussite opératoire ; ensuite on résèque la bride uréthro-vulvo-vaginale ; on enlèverait, s’il y avait lieu, la partie de l’hymen ou des débris de l’hymen correspondant à Taire opératoire. On suture après isolément chacune des lèvres de la diérèse à la soie fine, pour éviter la réunion consécutive des surfaces cruentées, qu’on laisse cicatriser séparément en interposant entre les surfaces de section un morceau de gaze iodoformée,ce qui est important, car leur réunion compromettrait grandement le résultat de l’opération, si même elle n’amenait pas un échec complet. On bourre le vagin de gaze iodoformée.

La malade est sondée trois fois en 24 heures pour éviter la contamination de la plaie par l’urine. (On pourrait aussi mettre une sonde de Pezzer à demeure qui remplirait les mêmes indications), on la maintient au lit deux ou trois jours. Pendant trois à quatre semaines on renouvelle tous les jours le pansement, en surveillant attentivement la cicatrisation, afin d’empêcher la réunion des bords de la plaie ».