DU REIN

Abcès périnéphrétique

Le phlegmon périnéphrétique se développe d’abord, quelle que soit sa cause, dans le tissu connectif péri-rénal.

Si on n’intervient point, le pus fuse en suivant les lois de la pesanteur et se dirige en bas vers la fosse iliaque, il peut de même traverser en avant le péritoine et occasionner une péritonite généralisée. Son point d’origine peut être très éloigné, il peut provenir, soit d’un viscère, (foie, vésicule biliaire, appendice, plèvre), d’une carie vertébrale ou d’une pyrexie. Il peut être le résultat d’un traumatisme rénal, d’une pyélo-néphrite calculeuse ou tuberculeuse.

Symptômes. — Douleur de la région, qui peut être ou sourde ou très aiguë selon l’étiologie ; on peut dire toutefois que la palpation de la région rénale est toujours douloureuse. On sent très souvent un empâtement profond. On a quelquefois aussi les autres caractères cardinaux des phlegmons, rougeur, chaleur, tumeur des lombes. Le malade présente de la fièvre du type rémittent ou intermittent, et si l’on n’intervient point, le malade succombera à l’hecticité, à la pyohémie ou à une péritonite généralisée.

Traitement. — On incisera avec prudence, couche par couche, la région lombaire, le long du sillon latéral des lombes, on ouvrira l’abcès que l’on lavera avec une solution phéniquée ou sublimée faible, on drainera. On fera des lavages tous les jours et l’on remplacera le drain, jusqu’à ce que la suppuration soit tarie. On cherchera la cause du mal, que l’on traitera selon les indications qu’elle présentera.

Néphropexie.

Les symptômes du rein flottant sont trop connus du public médical pour qu’iPnous soit besoin d’en parler ici. Nous ne

ferons pas non plus allusion aux différences cliniques qui existent entre le rein mobile et le rein flottant. Nous renvoyons pour cela aux excellents traités de chirurgie que tous lesméde- j cins possèdent dans leur bibliothèque. Nous dirons seulement en passant que le rein flottant seul est justiciable d'une intervention chirurgicale et que cette affection, la néphroptose, est connue depuis Mesnié, qui, en 1561, dans un travail remarquable, décrivit cette affection de main de maître, à tel point qu’il laissa peu de choses aux modernes à ajouter à sa description.

En 1881, un chirurgien allemand de génie, E. Hahn, créa une opération destinée à maintenir dans la région lombaire ' le rein retenu par des fils passés à travers sa capsule adipeuse et tenant d’autre part de chaque côté aux parois. Depuis l’opération de Hahn divers procédés ingénieux ont été employés et décrits par des chirurgiens.

Ces différents procédés gravitent autour de trois types.

Le premier consiste à coudre la seule capsule adipeuse du rein à la paroi lombaire sans toucher au rein ; le deuxième à suturer la capsule propre du rein, décortiquée à la paroi : le troisième procédé, qui est celui qui est le plus généralement employé, le plus sûr du reste, consiste à passer des fils à travers le rein que l’on suture ensuite à la paroi lombaire ainsi qu’au périoste de la deuxième côte;

Nous allons décrire maintenant le procédé de Morris qui est un de ceux les plus employés.

Le malade est mis sur la table d’opération, le corps près du bord et reposant sur le côté sain, un coussin est mis dans la région lombaire du même côté pour augmenter l’espace compris entre la dernière côte et la crête iliaque. Un aide fera saillir, quand il le faudra, le rein en arrière en appuyant profondément la main sur l’abdomen.

L’incision part oblique de la 12e côte à la crête iliaque. On lt incise couche par couche, en faisant l’hémostase au fur et à Sïi mesure ; arrivé sur l’atmosphère graisseuse du rein, on la sec- pi tionne. *

On fait saillir le rein dans la région lombaire par Laide. On passe trois tendons de Kangourou ou trois fils de forte soie à travers la face postérieure du rein, un à travers l’extrémité supérieure, l’autre à la partie moyenne, dans le voisinage du hile, et le troisième à la partie inférieure. Les fils pénètrent l’organe dans une profondeur de deux centimètres et cheminent à travers lui pendant trois centimètres environ. On passe

les chefs à travers les lèvres de la diérèse de chaque côté et on les noue. On coupe les extrémités des fils qui dépassent à Textérieur. On suture les muscles avec du catgut fort. On ferme la peau à la soie, en ayant soin d’intéresser la capsule adipeuse afin de la maintenir également. On place un drain dans la partie déclive. On met sur la plaie de la gaze iodoformée et du coton hydrophile, maintenus bien serrés. La réunion se fait rapidement; les guérisons absolues, c’est-à-dire la fixation définitive du rein ont lieu dans une proportion de 40 à 50 0/0.

Dans certains cas graves, où l’on n’avait pu obtenir la fixation du rein, et dans lesquels les malades, dont la vie était rendue absolument insupportable de par leur néphroptose, avaient demandé à cor et à cri une intervention quelconque, des chirurgiens ont pratiqué la néphrectomie.

Voyant les résultats encore aléatoires des divers procédés de néphrorrhaphie, et la gravité de l’ablation du rein, le Dr H. Fischer, a essayé, en octobre 1897 un nouveau mode opératoire qui lui a pleinement réussi chaque fois qu’il l’a employé, et qui réussira de même entre les mains des médecins et chirurgiens qui le pratiqueront.

Cette opération est préférable aux autres moyens de fixation du rein pour de nombreuses raisons : i° parce que l’on ne passe pas de fils, ni dans le rein qu'ils coupent souvent et qu’ils ne maintiennent point par conséquent, ni dans la capsule, qui lâche également fréquemment, méthodes qui dans les deux cas traumatisent le rein.

Nous allons décrire maintenant l’opération de Fischer.

Néphropexie sans sutures par enclavement cicatriciel du rein (1).

« Les précautions antiseptiques prises comme d’ordinaire, le malade est endormi dans le décubitus latéral, couché sur le côté sain. On fait une incision lombaire comme dans les autres procédés, c’est-à-dire partant de la onzième côte, le long du sillon latéral des lombes, jusqu’à la crête iliaque que l’on suit par une incision courbe sur une longueur de 5 à 6 centimètres- Avoir bien soin de compter exactement les côtes, se rappeler que la douzième est souvent rudimentaire, car si l’on n’y prenait garde on pourrait quelquefois ouvrir la plèvre.

(1) Voir pour plus de détails la brochure du Dr H. Fischer parue chez Jouve et Boyer intitulée. Néphropcxie sans sutures par enclavement cicatriciel du rein. (Opération nouvelle), in— 8, 1899.

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La ligne d’incision amorcée et indiquée au bistouri, on incise la peau, le tissu cellulaire sous-cutané ainsi que son fascia superficialis, puis ensuite l’aponévrose commune des muscles vertébraux ; on découvre le sacro-lombaire que l’on rejette en dedans après l’avoir séparé des muscles avoisinants, on incise ensuite avec précaution le feuillet postérieur de l’aponévrose du transverse et le muscle lui-même ; avec beaucoup d’attention on ouvre à la sonde cannelée le carré des lombes qui est lui-même précédé d’une lame aponévrotique, on découvre alors l’atmosphère graisseuse du rein.

L’hémostase doit être faite avec soin au fur et à mesure des divers temps de l’opération, elle doit être complète avant l’ouverture de la capsule adipeuse pour éviter de répandre du sang dans la cavité rétro-péritonéale. On incise l’atmosphère graisseuse à petits coups et avec beaucoup d’attention en s’aidant surtout de sonde; le rein ne tarde pas à apparaître... Lorsque l’on a découvert le carré des lombes, on fait appuyer fortement le poing d’un aide exercé contre la paroi abdominale, afin de refouler le rein dans la région lombaire. Il est bien entendu qu’avant de commencer l’opération, on s’était rendu compte à nouveau de la position du rein et que l’on avait répété la manœuvre précédente avec l’aide.

Alors on fait de chaque côté de la partie supérieure de l’incision et dans toute son épaisseur, deux larges boutonnières, une de chaque côté que l’on répète symétriquement à la partie inférieure de l’incision en faisant attention de ne pas répandre de sang dans la cavité abdominale et en la garnissant d’éponges pour la protéger ; on fait l hémostase et on introduit dans la boutonnière supérieure droite, en allant de la peau vers la profondeur, une longue plaque d’os décalcifié préalablement façonnée en forme de V largement ouvert, oud’U, on la fait ressortir par l’orifice profond de la boutonnière de droite, on la fait ensuite pénétrer par l’orifice profond de la boutonnière supérieure gauche puis ressortir par son orifice cutané. On fait de même pour une deuxième plaque que l’on introduit dans les boutonnières inférieures.

Ces bandes d’os décalcifié forment deux ponts, sur lesquels on couche le rein dont on avive alors les surfaces latérales et convexe par de petites incisions peu profondes, parallèles, partant d’une extrémité du rein à l’autre, sur la même face naturellement ; on en fait quelques-unes sur chacune des faces; la petite hémorrhagie que ces incisions occasionnent est aisé-, ment contrôlée par une légère compression »avec des éponges

antiseptiques ; les chefs des ponts qui sont à l’extérieur sont maintenus pendant ce temps-là par des pinces : lorsque le sang cesse de donner, on pose les reins sur les ponts. Le hile est tout à fait libre, les vaisseaux et l’uretère ne sont pas comprimés comme il est facile de s’en convaincre, et ne peuvent pas l’être, car ce sont les deux seules extrémités du rein qui reposent sur les bandes d’os décalcifiés.

Les plaques doivent avoir une longueur suffisante pour maintenir et contenir le rein sans le brider ni le faire sortir de la plaie, leur rôle consiste essentiellement et exclusivement en une action de soutien ; elles doivent empêcher le rein de tomber dans la cavité abdominale en lui barrant le chemin mais sans exercer de compression. On coud ensuite les chefs externes des ponts aux parois en comprenant dans les sutures la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le fascia superficialis et les aponévroses.

Rien n’est plus facile que de préparer soi-même ces plaques que l’on taillera toujours plus longues qu’il ne faudra. On peut toujours les raccourcir (nous conseillons de les tailler de toute la longueur du tibia de bœuf ou de presque toute la longueur du fémur du même animal et d’une épaisseur d’un bon centimètre).

Pour cette préparation, on se sert de préférence du tibia ou du fémur du bœuf que l’on peut se procurer facilement partout. On pourrait d’ailleurs employer les os longs de tel grand animal que l’on voudrait. On fait bouillir l’os ou les os choisis pendant toute une journée dans de l’eau, contenant une forte quantité de carbonate de potassium ; cette ébullition débarrasse les os de leur graisse, périoste, moelle, etc. Puis on les met ensuite, après les avoir sciés de la longueur et de l’épaisseur que l’on désire, dans une solution de 20 parties d’HCl pour 80 parties de HaO que l’on renouvelle tous les jours. Au bout d’une dizaine de jours les os sont devenus mous et peuvent être façonnés et taillés comme on le désire. On les lave dans une solution de bicarbonate de sodium pour enlever les traces d’acide chlorhydrique qu’ils peuvent encore contenir, on les plonge ensuite pendant 2 à 3 jours dans une solution de sublimé forte à 4 ou 5 pour mille, puis on les conserve, soit dans de l’huile phéniquée, soit mieux encore dans une solution saturée d’éther iodoformé.

Si on avait été obligé, de par le volume du rein ou par suite de la difficulté que l’on aurait éprouvé à l’amener à la paroi lombaire ou pour telle autre raison que ce soit, d’agrandir l’in-

cision par en bas, le long de la crête iliaque, il faudrait, après avoir mis le rein sur ses ponts, suturer les lèvres de cette incision supplémentaire. Si d’autre part dans l’incision normale le rein était plus petit que normalement, on pourrait, par quelques points de suture, fermer légèrement les deux extrémités de l’incision. Le pont d’os décalcifié doit avoir deux travers de doigt environ de largeur.

On ne suture pas la plaie, on la laisse telle qu’elle, après toutefois en avoir fait la toilette. On place un drain dans la partie la plus déclive et on le retire au bout de deux à trois jours. On fait le pansement à la gaze iodoformée et à l’ouate hydrophile que l’on maintient très serré. La plaie se cicatrise par deuxième intention.

Sauf indications spéciales on ne défait le pansement que le dixième jour, puis on le renouvelle comme précédemment. En règle générale, il faut faire le moins de pansements possibles.

Il se forme un tissu cicatriciel par granulations et bourgeonnement, les ponts agissent, en plus de leur rôle de soutien, comme corps étrangers, ils deviennent des centres d’irritation et deviennent des incitationes ad proliferationem.

Dans un temps qui peut varier de six semaines à deux mois 1/2 en moyenne, le tissu cicatriciel qui enserre et maintient le rein dans sa nouvelle position est entièrement formé. Les ponts d’os décalcifiés finissent à la longue par se résorber, ainsi que nous Lavons constaté chez les animaux.

Le patient doit rester dans le décubitus dorsal de 2 mois à 2 mois 1/2 c’est-à-dire jusqu’après cicatrisation de la plaie. Après ce temps là on le fait marcher avec une ceinture, bien que la guérison soit complète et/qu’à la rigueur on pût s’en passer, mais il est plus prudent de ne pas forcer une cicatrice jeune encore.

Nous avons adopté d’une façon générale comme critérium de la guérison, la fermeture de la plaie opératoire, car en effet, le rein est alors solidement fixé.

Pendant les deux à quatre premiers jours qui suivent l’intervention, les malades présentent une notable diminution dans la quantité d’urine excrétée, probablement par action réflexe, puisque l’opération ne porte pas sur le rein lui-même.

Pendant un temps variable, les malades éprouvent des douleurs d’intensité et de durée différentes, que nous croyons occasionnées par l’emprisonnement du rein par la lymphe plastique qui va amener la soudure de l’organe et aussi par des tiraillements exercés par le rein sur les bords de la plaie,

par l’intermédiaire des ponts d’os décalcifiés, et, peut-être même, aussi, par l’irritation produite par le frottement de ces corps étrangers sur le rein, organe sensible.

Quelle que soit l’intensité de ces douleurs elles disparaissent entièrement dans la suite.

Avant de pratiquer la néphropexie sans sutures, il sera bon comme d’ailleurs avant toute opération, de faire faire une analyse sérieuse et complète des urines, de rechercher si le taux de l’urée n’est pas anormalement baissé, de faire examiner également les urines au point de vue de la toxicité urinaire, ou mieux encore de le faire soi-même à ce point de vue, car une urine peut être normale quant à l’urée, l’albumine et le sucre, mais présenter une grande diminution de la toxicité, ce qui contre-indiquerait l’opération, car cette baisse de la toxicité jointe à l’oligurie post-opératoire constante, pourrait devenir le point de départ de troubles urémiques graves, quelquefois mortels.

Néphrotomie.

Dans notre ouvrage, nous nous sommes toujours placés au point de vue pratique, nous avons toujours supposé un cas d’urgence absolu et le médecin dans l’impossibilité de recourir aux lumières d’un chirurgien de métier. Aussi allons-nous faire de la néphrotomie, une opération englobant plusieurs indications différentes. Nous préférons décrire une opération s’adressant avec quelques variantes à beaucoup d’états pathologiques, que de décrire une série d’interventions ne répondant qu’à des cas bien déterminés et qui compliqueraient inutilement la technique limitée du praticien.

Le médecin pratiquera la néphrotomie dans les cas d’abcès du rein, de kystes, d’hydronéphrose, de calculs du rein, d’anurie calculeuse ou par hydronéphrose, et lorsque les uretères seront comprimés par une tumeur qu'il ne pourra enlever.

Comme instrumentation le praticien se munira en outre des instruments nécessaires à toute diérèse, de deux écarteurs à griffes mousses, d’une aiguille courte à acupuncture, de deux petites curettes, de deux grandes pinces à forcipressure afin de pouvoir les appliquer s’il y avait lieu sur le hile du rein en cas d’hémorrhagie grave qu’il ne pourrait contrôler.

Ier Temps. — L'incision sera celle que nous avons décrite

plus haut à l’article néphropexie sans suture. Dans les cas d’abcès rénaux les tissus sont souvent œdématiés et infiltrés, il faudrait alors les sectionner avec prudence et lentement afin de ne pas tomber sur le rein sans le savoir.

2e Temps. — Lorsque l’on est arrivé sur le rein il est bon lorsque cet organe est très mobile, de passer deux fils à chacune de ses extrémités pour le maintenir. On explorera le rein avec les mains et la vue. On reconnaîtra d’abord les abcès s’il y en a, on aura été en quelque sorte prévenu par l’aspect de la région. On évacuera le pus en lacérant l’organe avec les ongles, en tendant à réunir en une cavité unique les différents foyers purulents.

On extrairait les calculs que l’on rencontrerait. Puis on fera un lavage antiseptique de la cavité dans laquelle on placera un drain. On maintiendra l’organe en contact avec la paroi au moyen des fils que l’on avait passé en commençant l’intervention. Les jours suivants on fera des lavages et on changera le drain. La plaie sera protégée par de la gaze iodoformée et de l’ouate hydrophile maintenues par un bandage serré. On enlèvera le drain lorsque la suppuration aura cessé; on laissera cicatriser la plaie par bourgeonnement.

Si la néphrotomie a été pratiquée pour des calculs, on trouvera le rein un peu plus dur que normalement à la pression, ce qui sera une présomption de calcul. Des fils auront été passés dans l’organe pour le maintenir. On palpera avec les doigts les différentes faces du rein, on sentira souvent les calculs. Dans les cas où on ne les sentirait point, on enfoncerait dans le parenchyme la petite aiguille dont on dirigerait toujours la pointe vers le hile. Elle doit être très courte afin de ne pas blesser les gros vaisseaux. On examinera de cette façon toute la surface du rein. Avec la main on cherchera à sentir si des calculs se trouvent dans le bassinet. Lorsque l’on en aura rencontré ou même si l’on en avait point trouvé on passera au 3e temps de l’opération, car des calculs peuvent se trouver sur les calices et ne point être rencontrés par l’aiguille ou sentis à la palpation.

3e Temps. — On fera comprimer le hile du rein par la main d’un aide passée sous l’extrémité inférieure de l’organe. On pourrait aussi mettre une pince clamp à mors de caoutchouc sur le hile, mais c’est moins sûr. On incisera ensuite le rein sur sa face convexe et sur la ligne médiane pour éviter de tomber sur les gros vaisseaux. Le rein ouvert jusqu’aux calices on extrait facilement les calculs. On ferme ensuite la plaie

rénale par des catguts profonds et superficiels que Ton ne serre pas trop fort pour ne pas couper le parenchyme.

Si l’hémostase avait été difficile ou si le sang continuait à sourdre on tamponnerait la cavité à la gaze iodoformée strictement aseptique.

Dans le cas ordinaire où rien ne donne, on ferme la plaie. Dans le cas où l’on aurait pratiqué l’intervention pour une anurie calculeuse et que l’obstacle résiderait sur l’uretère, ce qui est au-delà de la technique du praticien, on ne fermerait point la plaie rénale et l’on suturerait le rein ouvert à la plaie pariétale afin de créer une fistule par où s’écoulerait l’urine. Cette néphrostomie est comparable en tous points à l’anus artificiel que l’on pratique d’urgence. On sauverait ainsi le malade en créant une fistule urinaire. Qu’importe une fistule lorsqu’il s’agit de la vie. Dans quelques cas, il sera bon de créer une autre fistule sur l’autre rein s’ils sont tous les deux calculeux. Le pansement sera changé tous les jours.

S’il s’agissait d’hydronéphrose on l’inciserait et l’on tâcherait de voir si l’obstacle ne siège point sur l’uretère et peut être levé. L’hydronéphrose est souvent occasionnée par la torsion de l’uretère dans le rein mobile. On ferait la néphropexie sans suture dans ce dernier cas.

Nous ne décrirons point la néphrectomie que le praticien fera sagement de réserver aux chirurgiens.