DU FORCEPS

Au cours d’un accouchement laborieux la question du forceps se pose.

En principe, l’application du forceps est indiquée toutes les fois que le fœtus souffre ou qu’il y a intérêt pour la mère à terminer l'accouchement aussi promptement que possible.

Il en est du forceps comme de certaines autres interventions ; son application est relativement facile mais l’imagination en grossit les difficultés et tel médecin ordinairement habile, peut se trouver embarrassé par la seule idée d’avoir à « mettre les fers ».

Le forceps, comme la version, a pour but de terminer rapidement l’accouchement. Mais chacune de ces interventions a des indications différentes.

Normalement, le forceps doit être réservé aux présentations du sommet. Pour les présentations de la face, la version est souvent préférable.

Cependant, ici encore, on peut recourir au forceps.

Quelques accoucheurs emploient le forceps dans les présentations du siège. Il faut mieux s’abstenir de cette méthode qui expose l’enfant à des traumatismes graves*

En principe donc et dans la majorité des cas, c’est dans les présentations du sommet que le médecin aura à appliquer le forceps.

Nous envisagerons successivement la conduite à tenir d’une manière générale ; nous verrons ensuite les quelques modifications imposées par les variétés de position du fœtus.

Règles générales de l’application du forceps.

Avant de songer à appliquer le forceps, il est de toute nécessité de faire un diagnostic exact de l’état des parties. On regagnera largement le temps qui y sera consacré par la simplicité et la facilité de l’application, une fois en possession de notions précises.

Ceci fait, on procède à la toilette de la vulve. Nettoyage au savon de toute la région ; injection vaginale tiède. Deux aides enfin tiennent les jambes écartées.

A son tour le chirurgien procède au nettoyage rigoureux

de ses avant-bras : savonnage à la brosse, puis à l’alcool, immersion dans un liquide antiseptique.

Le forceps à son tour, a été préalablement désinfecté par l’ébullition. Avant de s’en servir il est bon de le tremper dans l’eau chaude pour éviter à la malade l’impression du froid.

La face externe de chaque branche est soigneusement huilée ; de même l'accoucheur graisse la face dorsale de son avantbras.

Reste maintenant à procéder à l’application de l’instrument.

Dans un premier temps, l’accoucheur introduit dans le vagin la main de nom contraire à la branche qui doit être placée la première.

La main introduite dans le vagin reconnaîtra d’abord le col et s’assurera que la dilatation est complète. Il va de soi que c’est là une condition essentielle. Le médecin reconnaît que la dilatation est achevée à ce que les bords du col viennent s’appliquer contre les parois de l’excavation, si bien que le vagin et l’utérus ne semblent plus former qu’un même conduit.

Le doigt explorateur se rend compte également si les membranes sont rompues, et si elles ne le sont pas, on y remédiera sur le champ.

Il reste enfin un troisième point à remplir et celui-là est capital : quel est le diagnostic exact, tant de l’état des parties de la mère que delà présentation et de la variété de position du foetus.

Du côté de la mère, on s’assurera que le bassin est normal, qu’il ne présente pas de rétrécissement.

Du côté du foetus on cherchera la situation exacte de l’occiput ou du menton suivant la présentation.

Il faut se rappeler que le secret d’une bonne application de forceps est tout entier dans le précepte d’une saisie régulière de la tète fœtale.

L’accoucheur doit songer à placer son instrument, non pas suivant tel ou tel diamètre du bassin, mais bien suivant le diamètre bipariétal du fœtus. Il en résulte que le but doit être d’atteindre l’extrémité postérieure de ce diamètre, autrement dit la recherche de l’oreille postérieure est le point capital, celui dont dépend le succès ou du moins la facilité de l’opération.

Ceci posé, il nous reste à entrer dans le détail de l'opération .

Quelques précautions seront prises avant de commencer.

Le forceps est décidé ; aussitôt l’accoucheur fait mettre la femme en travers du lit (position obstétricale), le siège aussi 1 rapproché que possible du bord.

Pour donner plus de résistance au lit, une planche de bois | est glissée sous le premier matelas. Le siège de la femme est | garni d’alèzes ; une toile de caoutchouc couvre le tout et 1 par son extrémité inférieure tombe dans un seau placé entre les jambes de l’accoucheur et qui sera destiné à recueillir les liquides de l’injection ou le sang.

La main conductrice, la face dorsale étant appliquée contre la paroi de l’excavation, va à la recherche de l’oreille posté- ' rieure et tâche de saisir l’extrémité du lobule.

Une fois en possession de ce point de repère la main conductrice doit rester en place jusqu’après l’introduction de la branche à placer.

De la main restée libre, l’accoucheur prend en son milieu . la branche homonyme (main gauche, branche gauche) et la 1 présente d’abord verticalement de façon à l’insinuer peu à peu 1 entre la face palmaire de la main gauche qui est restée en place I et la tête fœtale.

La cuiller de la branche glisse progressivement le long de la main directrice. L’accoucheur a soin de la pousser doucement sans violence et en même temps qu’elle pénètre plus avant, son manche s’abaisse et devient presque parallèle à la main conductrice.

La cuiller de la branche arrive ainsi jusqu’au niveau de la ' partie fœtale qu’elle doit saisir, c’est-à-dire jusqu’au dessous de l’oreille postérieure. La main conductrice fixe la cuiller, puis 1 doucement se retire, tandis que l’accoucheur confie la branche ^ à un aide, en lui recommandant de la maintenir solidement en J place.

Reste maintenant à introduire la seconde branche. Auparavant, la main de nom contraire pénètre dans le vagin et va à la reconnaissance, non plus de l’oreille antérieure, impossible le plus souvent à atteindre, mais bien de la partie postérieure du bassin jusqu’auprès du voisinage de l’articulation sacro- j iliaque.

Le glissement de la seconde cuiller tenue par la main homo- ij nyme se fait de la même façon que celui de la première. Il faut 1 avoir soin seulement d’abaisser progressivement la partie arti- jj culaire de la branche le plus près possible de la partie similaire de la branche, déjà placée. Inutile pour cela d’employer la force : une pression lente et modérée vainct la difficulté.

Les deux branches sont en place; la main est retirée du va* gin, il faut procéder à l’articulation des deux branches entre elles.

Pour cela, on saisit chaque manche avec la main homonyme, et on les rapproche doucement de façon à engager le pivot dans la mortaise, puis on fait l’articulation en tournant le pivot.

Lorsqu’on éprouve quelque difficulté dans cette articulation, c’est presque toujours que la seconde branche (branche supérieure) est mal introduite. Il suffit le plus souvent de vérifier le parallélisme des 2 branches et au besoin de rectifier en agissant légèrement sur la 2e branche seule.

Enfin lorsqu’on ne réussit pas, il faut retirer la seconde branche, parfois même les deux branches et recommencer tout ou partie de l’opération. L’accoucheur doit se rappeler qu’il évitera presque toujours ces difficultés s’il s’astreint à saisir la tête régulièrement.

Dans les cas où la branche droite (qui porte l’encoche) a dû être introduite la première, la branche gauche (qui porte le pivot) étant devenue la branche supérieure, l’encoche se trouve au dessous du pivot ; il faut nécessairement ramener la branche gauche au-dessous de la droite : c’est ce qu’on appelle décroiser les deux branches. On y arrive aisément en imprimant par leur extrémité à chaque branche un mouvement en sens inverse.

Le forceps est en place ; l’index introduit explore sa situation et se rend compte que la tête est bien saisie, et seule saisie. Le danger de prendre une portion du col utérin entre le foetus et la cuiller n’existe pas lorsqu’en plaçant les branches, on à eu soin que l’extrémité de la cuiller ne dépasse pas l’extrémité des doigts de la main conductrice.

Les différentes manœuvres que nous venons de décrire ont été faites dans l’intervalle des contractions. Elles ne diffèrent pas, qu’on ait recours au forceps Levret, au forceps Pajot ou au forceps Tarnier.

Le dernier temps, celui de l’extraction, doit être pratiqué pendant les contractions. Il faut engager la mère à pousser et à aider l’accoucheur par ses efforts. Enfin ce dernier temps diffère également suivant qu’on emploie le forceps ordinaire Levret ou Pajot ou le forceps Tarnier.

Avec le forceps Levret, l’opérateur serre les manches de l’instrument et exerce des tractions dans le sens de révolution du fœtus.

Avec le forceps Tarnier, on ne doit pas s’occuper des manches, qu’un aide soutient légèrement. — Les tractions sont faites à l’aide du tracteur spécial qui complète l’instrument.

Le forceps doit faire exécuter à la tête fœtale les mêmes mouvements qu’elle aurait exécutés normalement.

Si donc la rotation n’est pas faite, on la fera. Pour l’extraction, agir lentement; tirer d’une seule main, tandis que l’autre soutient le périnée et modère l’issue de la tête fœtale.

Règles particulières.

Nous avons vu les règles générales de l’application du forceps, qui restent les mêmes quels que soient les cas particuliers. Voyons cependant de quelle façon elles seront appliquées suivant la position du fœtus.

A.) — Présentations du sommet.

Dans les présentations du sommet, on peut appliquer le forceps, que la tête soit dans le bassin mou, ou qu’elle soit retenue dans l’excavation ou au détroit supérieur.

Forceps dans le bassin mou ( Forceps à la vulve). — Le forceps à la vulve s’applique, la tête en occipito-pubienne ou en occipito-sacrée.

Habituellement le fœtus est en occipito-pubienne.

La main droite introduite va chercher l’oreille du fœtus à l’extrémité gauche du diamètre transverse. Les doigts sentent le lobule de l’oreille et, tandis que la main conductrice reste en place, la cuiller gauche est introduite entre le fœtus et la main. Il faut avoir soin de pousser lentement, sans violence et se rappeler que l’extrémité de la cuiller ne doit pas dépasser l’extrémité des doigts qui, eux, atteignent l’articulation temporo-maxillaire du fœtus.

La cuiller gauche placée, tenue par un aide, on introduit la cuiller droite sur la main gauche devenue conductrice.

L’articulation se fait sans difficulté.

Pour l’extraction il ne reste plus qu'à tirer lentement, directement en avant, sur le tracteur, en modérant l’issue de la tête.

Forceps dans l’excavation.

i° Position occipito-iliaque gauche antérieure. — La rotation n’est pas faite. L’occiput répond à i’éminence pectinée gauche de la femme.

La main droite introduite va à la recherche de l’oreille postérieure, située vers la symphyse sacro-iliaque gauche.

La main se dirige en arrière et en bas et atteint le lobule de l’oreille sur la partie latérale gauche de la tête.

La branche gauche tenue de la main gauche est introduite doucement sur la main droite conductrice. D’abord tenue verticalement, la branche gauche, s’abaisse progressivement jusqu’à devenir parallèle à la cuisse gauche écartée. En même temps la cuiller a atteint l’extrémité des doigts ; la branche mise en place est confiée à un aide tandis que la main droite est retirée.

Pour la seconde branche, la main gauche est introduite ; comme l’oreille droite du fœtus est située très haut, très en arrière, il ne faut pas songer à l’atteindre. Le doigt va donc à la recherche de la partie postérieure droite du bassin et s’enfonce jusqu’auprès de la symphyse sacro-iliaque.

La main gauche restant en place, la cuiller droite est introduite sur cette main ; elle est poussée lentement jusqu’à ce qu’elle atteigne l’extrémité des doigts. A ce moment, la cuiller droite étant introduite n’est pas encore sur la région où elle doit être appliquée. Qu’on se représente par la pensée la position exacte de la première branche. Si l’on avait pu introduire directement la seconde branche comme la première, c’est-à-dire en appliquant la cuiller de cette seconde branche sur l’oreille droite, cette deuxième branche devrait être parallèle à la première, chacune étant placée à l’une des extrémités du diamètre oblique droit.

Or nous avonsvu qu’étant donnée l’impossibilité d’atteindre l’oreille droite avec les doigts, la deuxième branche a été poussée directement à la rencontre de la symphyse sacro-iliaque droite. Pour la ramener en position, il faut donc faire subir à la cuiller un mouvement d’ascension et de rotation sur son axe longitudinal. Dans ce but, l’accoucheur appuie sur l’extrémité du manche de la seconde branche, de haut en bas et de gauche à droite. On voit qu’ainsi la cuiller sera reportée sur la région fronto-pariétale et finalement pariéto-malaire du fœtus. A ce moment, le tour de spire de Lachapelle (c’est

ainsi qu’on nomme ce mouvement) ayant été exécuté, les deux branches du forceps sont devenues parallèles. Il ne reste plus qu’à les articuler, puis à procéder à l’extraction du foetus.

L’extraction ici doit être précédée de la rotation de la tête. L’occiput doit être ramené de la partie gauche du bassin sous la symphyse. On comprend aisément que le mouvement à faire accomplir à l’instrument doit être dirigé de bas en haut et de gauche à droite. En réalité le trajet que parcourt le fœtus est court, un quart de cercle à peine, tandis que la trajectoire décrite par le forcêps est une longue courbe.

La rotation terminée, ce que la situation de la suture sagittale indique, il ne reste plus qu’à extraire le fœtus comme dans l’occipito-pubienne.

20 Position occipito-iliaque droite antérieure. -— Les manœuvres à effectuer sont en sens inverse de celles qu’exigent les gauches antérieures.

La branche droite étant introduite la première, c’est la main gauche qui tout d’abord mise en place, au niveau de l’oreille postérieure, près de la symphyse sacro-iliaque droite, lui servira de guide. Une fois placée la branche droite est parallèle à la cuisse droite. Un aide la maintient tandis que la main droite introduite jusqu’au voisinage de la symphyse sacro-iliaque gauche guide l’introduction par la main gauche de la branche gauche. Pour achever la mise en place de la deuxième branche, la main droite guide la cuiller gauche dans l’exécution du mouvement de spire de Lachapelle, tandis que la main gauche agissant sur le manche, fait décrire à l’instrument un arc de cercle dirigé de bas en haut, de droite à gauche.

Les branches sont horizontales ; on articule le forceps, mais ici il faut décroiser les deux branches. Nous nous sommes déjà expliqués sur ce point. Reste à extraire le fœtus. La rotation se fait en ramenant sur la ligne médiane les deux branches du forceps qui sont parallèles à la cuisse droite. L’extraction se fait ensuite sans difficulté.

y Positions postérieures. — Les travaux de MM. Pinard et Varnier ont montré que dans les positions postérieures il est préférable de commencer par modifier la position en la transformant de postérieure en transversale.

Les applications de forceps en position postérieure sont en effet remplies de difficultés et d’inconvénients. Il est donc beaucoup plus simple de chercher à modifier légèrement ces positions pour procéder ensuite à l’application du forceps.

Autrement dit le forceps, dans les positions postérieures, se réduit à une application transversale.

Pour transformer une position postérieure en transversale, on introduit la main de nom contraire à la variété (variété droite : main gauche). On cherche alors à atteindre l’oreille du foetus et généralement la mutation se fait sans difficulté.

4° Positions transversales. * — La suture sagittale rép ond au diamètre transverse. Les cuillers devront être mises dans le sens antéro-postérieur, leur bord concave dirigé vers l’occiput, ce qu’on obtient en faisant usage de la cuiller de même nom que la variété de position, la cuiller postérieure (droite transversale : cuiller droite postérieure).

L’extraction ne présente rien de particulier. La tête accomplit la rotation et passant d’abord par OIGA ou par OIDA suivant que la variété se présente suivant OP. Il ne reste plus qu’à tirer directement en avant.

Forceps au détroit supérieur.

L’application du forceps au détroit supérieur est une opération difficile, heureusement assez rare.

Il s’agit ordinairement de bassins rachitiques rétrécis.

Le fœtus, arrêté au détroit supérieur, est placé dans une position transversale, la tête légèrement fléchie, le pariétal postérieur incliné en arrière et en bas, le pariétal antérieur relevé au-dessus delà symphyse.

Le principe, ici encore, doit être de saisir régulièrement la tête, par conséquent d’après ce que nous venons de dire de la situation du fœtus, les deux branches seront appliquées suivant le plan antéro-postérieur. Supposons donc une gauche transversale.

La main droite, introduite profondément dans la moitié gauche du bassin, va à la recherche de l’oreille postérieure, située très haut et très loin.

Ce temps assez difficile de l’opération doit être accompli franchement, d’une main sûre ; autant que possible on essaie de refouler le menton en haut et d'amener l’occiput en bas.

Lorsque la main droite est arrivée suffisamment loin, là où doit être mise la cuiller, de la main gauche on saisit la branche gauche qui lentement, avec précaution, en s’inclinant progressivement, est poussée jusqu’à la rencontre de l’extrémité de la main droite, entre cette main et la partie fœtale. *

Il faut se souvenir que pour arriver à ce but la branche gauche doit être très fortement inclinée jusqu’à déprimer la commissure vulvaire postérieure. Cette première branche mise en place, la main droite est retirée. A son tour la main gauche est introduite aussi bien que possible dans le sens du diamètre antéro-postérieur et lorsqu’elle est placée, la branche droite est glissée entre elle et le fœtus comme d’habitude.

L’articulation effectuée, la traction n’offre généralement pas de difficultés.

Forceps sur la face.

Les présentations de la face indiquent rarement le forceps. Outre qu’une application de forceps sur la face est une opération difficile, elle n’est pas sans danger pour l’enfant.

Lorsque la tête est au détroit supérieur, qu’elle est mobile, il faut rejeter le forceps et lui préférer la version.

Si le fœtus est dans l’excavation, que la rotation tarde à se faire on peut procéder à l’application du forceps, mais seulement pour faire la rotation.

A la vulve enfin, autant que possible, il faut éviter le forceps.

De la Symphyséotomie.

(Opération de Sigault).

Il y a quelques années encore, lorsque l’accoucheur se trouvait en présence de cas difficiles, de fœtus volumineux j dans un bassin rétréci, il ne lui restait d’autre ressource que J de provoquer un accouchement prématuré artificiel ou lorsqu’il était appelé en cours de travail, la question se posait entre la mère et l’enfant, opération césarienne ou embryoto- f mie. Dans l’espoir d’arriver toutefois à la conservation de j l’un ou de l’autre, on préconisait également le forceps au détroit supérieur.

L’application du forceps au détroit supérieur est une opération difficile, même pour un accoucheur habile ; elle ex- I pose la mère et l’enfant à de graves dangers ; Farabeuf depuis io ans bientôt lui a fait une guerre acharnée et Pinard en rejette l’emploi d’une façon absolue.

Reste d<3nc l’opération césarienne ou l’embryotomie. Or

Tembryotomie sur un enfant vivant est une opération à laquelle on ne saurait se décider sans répugnance. L’opération césarienne, est une opération grave et difficile.

L’embarras des anciens accoucheurs dans ces conditions était grand.

Grâce aux efforts de Morisani en Italie, de Farabeuf et Pinard en France, l’opération de Sigault, la symphyséotomie, a opéré une véritable révolution.

Que le médecin se pénètre bien de ceci : la symphyséotomie est une opération d’urgence, facile à répéter, théoriquement exempte de gravité ; il doit savoir la répéter comme une opération de médecine opératoire. Il aura ainsi la satisfaction de sauver de beaux enfants vivants sans commettre aucun préjudice à l’état de la mère.

La symphyséotomie, pour être pratiquée en toute sécurité, doit être faite sous le couvert d’une asepsie absolue.

Toutes les précautions que nous avons indiquées en pareil cas seront donc prises rigoureusement.

Supposons-nous dans les conditions d’urgence où se présente habituellement cette opération.

La femme est mise dans la position obstétricale, le lit recouvert d’objets propres, formant un plan résistant.

En général, il est préférable de mettre la femme sur une table, sur un meuble recouvert de draps pliés. L’opération est ainsi plus aisée.

Les poils de la vulve et du mont de Vénus sont rasés très soigneusement, toute la région est nettoyée rigoureusement à la brosse et au savon. Le nettoyage du vagin est fait aussi complet que possible.

L’accoucheur et son aide principal se nettoient les mains.

Deux autres aides écartent les cuisses tandis qu’un quatrième administre le chloroforme. Les compresses bouillies sont disposées tout autour du champ opératoire ; deux sont mises sur chaque cuisse recouvrant les bras et les mains des aides qui écartent les membres de la malade.

Une large compresse recouvre le ventre et tombe entre les jambes au devant de la vulve. U ne quatrième est placée sous le siège de la femme.

Avant de commencer, l’opérateur vérifie ses instruments. En cas d’extrême urgence, un bistouri étroit, mince et court, quelques pinces hémostatiques, deux ou trois écarteurs ordinaires, une bonne pince à dissection, une aiguille à suture et

des fils, une sonde cannelée, un forcep,s, un insufflâtes^ peuvent suffir.

Le médecin mieux monté possédera en outre l’écarteur à crans de Farabeuf et le modérateur, (le premier surtout est particulièrement commode) et enfin surtout la sonde gouttière cannelée, protectrice, qui guide dans l’incision de la symphyse.

Tout étant disposé, l’opération commence.

Le chirurgien fend la compresse qui recouvre le champ opératoire et se donne un jour suffisant.

Puis il explore la région, reconnaît les deux épines pubiennes, la racine du clitoris.

Sur le prolongement de la ligne médiane vulvo-clitoridienne, le chirurgien fait une incision de 4 à $ centim. de long qui, commençant à un centimètre au-dessus de la symphyse, descend jusqu’au niveau du clitoris. Tout à fait en bas, près du clitoris, cette incision peut se terminer en x.

Les deux lèvres de la plaie écartées, on coupe en travers le ligament suspenseur du clitoris et on aperçoit dans cette incision l’arcuatum et la voie sous-symphysienne de Farabeuf. Se portant alors vers la partie supérieure de l’incision, le chirurgien fend les tendons des muscles droits et au travers de cette incision longitudinale, agrandie par deux petits coups de bistouri à la base des tendons, le doigt pénètre en arrière de la symphyse, entre le pubis et la tête fœtale, jusqu’au niveau du bord inférieur de l’os.

La voie ayant été ainsi tracée, il ne reste plus qu’à « charger » la symphyse sur la sonde-gouttière courbe. Celle-ci est introduite doucement par l’ouverture inférieure, tandis que l’aide abaisse fortement le ligament suspenseur du clitoris maintenu par une pince, pénètre en arrière de la symphyse et, guidé par le doigt, vient ressortir à la partie supérieure de l’incision.

La section de la symphyse se fait alors à l’aide d’un bistouri étroit et mince. L’aide maintient la sonde-gouttière. De l’index gauche le chirurgien s’assure qu’il est bien sur la ligne médiane et reconnaît la saillie formée sur la partie postérieure de l’articulation par le bourrelet cartilagineux. C’est sur ce bourrelet, qu’il incise par petits coups de haut en bas, jusqu’à ce qu’on atteigne le bord inférieur de la symphyse. Un ressaut caractéristique marque la fin de l’incision.

L’incision, faite, il faut produire l’écartement nécessaire du pubis. A défaut d’écarteur spécial, les deux aides écartent sans violence les deux genoux de la malade. Le chirurgien

| guide et surveille leur effort par l’examen attentif des parties. L’écartement du pubis ne doit pas dépasser 5 centimètres.

Avec un écarteur, ce temps de l’opération est facilité.

L’instrument introduit entre les 2 pubis est manœuvré de façon à produire et à maintenir l’écartement voulu. Le chirurgien tout à fait bien monté possède en outre un modérateur qui, placé sur les branches montantes du pubis, ne permet que l’écartement voulu.

Dans la pratique, il est parfaitement possible de se passer d’écarteur et de modérateur.

Il ne reste plus qu’à procéder à l’extraction du fœtus.

La plaie est momentanément garnie de gaze aseptique.

Le fœtus qui n’était pas engagé se trouve donc arrêté en position transversale. Si le col est suffisamment dilaté, la version peut être utilement employée.

Dans d’autres cas l’engagement se fait, la tête franchit le point rétréci. A ce moment il faut modérer l’issue du fœtus, l’obliger à accomplir sa rotation et pour cela le bassin doit être momentanément refermé.

Le forceps intervient alors pour faire la rotation et achever l’extraction.

La délivrance se fait ordinairement sans difficulté. Cependant dans les cas où la délivrance naturelle tarde trop, plutôt que d’exposer la femme à une anesthésie prolongée, il faut pratiquer la délivrance artificielle.

La délivrance terminée, l’utérus est soigneusement désinfecté par irrigation antiseptique faible. Dans le vagin enfin on place une longue mèche de gaze iodoformée.

Ceci fait, après s’être soigneusement désinfecté les mains, l'opérateur s’occupe du traitement de la plaie opératoire. Sur Ja symphyse il place des sutures en nombre variable : trois ou quatre en général ; les sutures seront faites suivant le cas en fils d’argent ou en grosse soie plate.

Les sutures cutanées n’offrent rien de particulier.

La plaie nettoyée, est garnie d’un pansement protecteur.

Pour maintenir l’adhérence des parties, il est bon d’avoir «recours à l’emploi de la ceinture métallique de Collin.

Autour des jambes, et des cuisses deux liens seront placés, |assurant l’immobilité de la femme.

Les jours suivants la malade est examinée avec soin, le pansement surveillé, la vulve et le vagin soigneusement désinfectés,

Délivrance artificielle.

Lorsque l’enfant est extrait, que le cordon ne bat plus depuis quelques instants, on place une ligature sur le cordon, à 6 centimètres environ de l'ombilic de l’enfant, on sectionne le cordon à 4 ou 5 centimètres en dehors de cette ligature ; puis on place un deuxième lien au niveau de la vulve de la femme ; cette ligature, sorte de manomètre indiquera les variations du placenta, son décollement, sa descente.

Si au bout d’une heure la délivrance n’est pas effectuée on pratiquera le toucher pour s’assurer de l’état de l’orifice interne (il ne faut pas attendre qu’il ne soit plus perméable) et de la position du placenta. Il est bien entendu qu’avant de faire l’accouchement on se sera rendu compte si l’on ne se trouvait point en présence d’un placenta prœvia. Si l’on trouve le placenta au niveau de l’orifice interne, le placenta n’étant pas prœvia, il faut attendre, car il est décollé, il s’engagera dans un temps plus ou moins long et sera expulsé. Dans le cas de placenta prœvia ou lorsque le placenta ne sera pas décollé, on pratiquera la délivrance artificielle : « La femme étant endormie et dans la position obstétricale, l’accoucheur introduira la main droite, les doigts en forme de cône dans le vagin (les précautions antiseptiques doivent être rigoureusement prises) puis pénétrera dans l’utérus par l’orifice interne; si on avait attendu trop longtemps et que ce dernier ne fût plus perméable on le dilaterait avec le ballon de Barnes ; pendant que la main gauche appuiera à l’extérieur sur le fond de l’utérus pour le maintenir, la main droite s’insinuera entre l’utérus et le placenta qu’elle détachera ; lorsque le décollement sera complet, on saisira le placenta à pleine main et on l’extraira. On pratiquera une injection intra-utérine faiblement antiseptique, très chaude, que l’on renouvellera pendant quelques jours.

Dans une délivrance normale, si on s’apercevait qu’il manquât quelques membranes ou cotylédons, on serait autorisé à les extraire par le même procédé, c’est-à-dire en introduisant la main, car leur rétention pourrait amener des accidents septicémiques graves ; on pourrait également dans ce cas avoir recours au curettage (Voir page 194), que l’on est même quelquefois obligé de pratiquer lorsque l’on ne parvient point à extraire tous les cotylédons.

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Saignée.

La saignée ou phlébotomie est une petite opération dont les anciens médecins ont trop abusé et que les modernes délaissent trop, comme toujours in medio stat virlus , car nombreuses sont encore ses indications. Beaucoup de praticiens actuellement n'en ont, ni jamais pratiqué, ni vu faire

Indications. — Eclampsie puerpérale, coma urémique et cas graves de maladie de Bright, apoplexie ;

Manuel. — On la pratique presque toujours maintenant au pli du coude, c’est du reste pour ainsi dire le lieu d’élection.

Le malade étant sur son lit, couché, la région lavée, brossée, aseptisée avec soin, on place à 4 travers de doigt environ au-dessus du pli du coude une forte bande de toile qui doit comprimer fortement la région afin de s’opposer au reflux sanguin dans les veines superficielles du bras, que l’on verra grossir à vue d’œil, mais la constriction ne doit pas être assez forte pour arrêter les battements artériels, car alors la circulation serait arrêtée entièrement et la saignée illusoire ou impossible. On se rendra compte du degré de force qu’il faudra employer en prenant le pouls qui doit battre.

Lorsque les veines seront turgescentes, on choisira au coude la médiane basilique que l’on ouvrira largement au bistouri parallèlement à son axe, le dos de la lame tourné en bas afin d’éviter de blesser l’humérale ; pendant la durée de la saignée on remuera fortement les doigts de la main du malade pour aider l’écoulement.

Selon les indications on retirera $00 à 800 grammes que l’on recueillera dans une palette spéciale ou un vase gradué. On enlèvera ensuite le lien constructeur, on appliquera sur la plaie un pansement antiseptique compressif que l’on maintiendra quelques jours en place.