RADICAL DES KYSTES SYNOVIAUX FOLLICULAIRES OU GANGLIONS DU POIGNET

Les ganglions du poignet, souvent insignifiants, entraînent parfois un certain nombre de troubles douloureux et fonctionnels pouvant aller jusqu’à l’impotence du membre.

En pareil cas le traitement radical s’impose. Avant d’opérer ces ganglions, il faut se rappeler l’anatomie du poignet/ Les artères sont situées à la région palmaire, la face postét rieure est libre.

Lorsque l’écrasement et la compression échouent, nous pensons qu’il est inutile de s’attarder à employer les nombreux procédés si souvent conseillés et d’une efficacité au moins douteuse. L’extirpation pure et simple est le moyen infaillible, le seul rationnel auquel on doit se hâter de recourir.

Le champ opératoire a été soigneusement aseptisé ; le

chirurgien prend de son côté les précautions usuelles.

L’analgésie est locale ou générale. L’anesthésie locale est préférable dans la majorité des cas.

On aura soin à la suite des piqûres de cocaïne de faire coucher le malade. jBInn

Une incision est faite sur la tumeur. On incise sur une L étendue de 2 à 3 centimètres au moins, car il est bon d’avoir oj un jour suffisant. j tel

L’incision est faite avec précaution, en évitant les filets ner- j veux et les veines superficielles. v Ipa;

Un aide écarte les deux bords de la plaie et découvre le L ganglion.

Lorsque le ganglion est pédiculé l’opération devient très j ces simple. Le chirurgien saisit, aussi doucement que possible, le kyste au moyen d’une pince. Avec une pince, ou avec une spatule ou simplement avec le plat des ciseaux, le ganglion est

soigneusement détaché des parties voisines jusqu’à ce que le -

pédicule soit bien isolé. Un catgut fin est alors jeté sur le pédicule et, avec des ciseaux courbes la tumeur enlevée.

Lorsque le ganglion est sessile, Pabrasion peut être rendue un peu plus laborieuse. On procédera peu à peu à l’extirpation à l’aide de petits coups de bistouri répétés. Selon les cas, suivant que les bords de la plaie synoviale peuvent être ou non facilement réunis, on place un ou deux catguts minces. Lorsque cela n’est pas possible, la compression suffit au recollement des lèvres de la plaie.

La tumeur enlevée, on procède à la réparation de la plaie cutanée. Les sutures doivent être appliquées avec le plus grand soin, la coaptation des deux bords doit être aussi parfaite que possible afin d’éviter une cicatrice disgracieuse, qu’une malade coquette ne vous pardonnerait pas.

Il est parfois bon de recourir à une suture intra-dermique. (Voir p. 54).

Le pansement sera légèrement compressif et aseptique. Il est bon d’immobiliser l’avant-bras pendant une huitaine de jours.

OsTÉO-ARTHRITES TUBERCULEUSES

(Tumeurs blanches du coude, du, poignet, du genou , du pied.

Spina veniosa).

Les différentes formes d’ostéo-arthrites tuberculeuses ont des caractères cliniques très semblables malgré la multiplicité des localisations de l’infection tuberculeuse. D’une manière générale, le traitement obéit aux mêmes principes quel que jsoitle siège du mal. Aussi croyons-nous bon de réunir dans un même chapitre le traitement commun à ces différentes formes, nous réservant d’indiquer après les quelques particularités opératoires qu'entraînent la localisation du mal en telle ou telle région.

Indépendamment du traitement médical, dont nous n’avons pas à nous occuper l’ayant décrit page 85, l’intervention chirurgicale à laquelle le médecin doit se rallier, comprend l’emoloi d’un certain nombre de moyens que nous allons suc- :essivement passer en revue.

a) Immobilisalion.

L’immobilisation rigoureuse, dès la constatation des premiers

symptômes, est le premier, le plus indispensable des divers 1 éléments du traitement.

L’immobilisation s’oppose jusqu’à un certain point à l’ex- ] tension du mal, calme la douleur, évite les attitudes vicieuses. -S

Dans quelle position l’immobilisation doit-elle être faite ? 1 Cela varie suivant les régions et chaque jointure réclame une 1 position différente, position qui correspond pour cette articulation à la position de repos.

Pour le poignet c’est la pronation et l’hyper-extension, le coude étant fléchi à angle droit.

Pour le pied, l’angle droit avec la jambe, le genou étant d’ailleurs en extension.

Pour les doigts c’est la position horizontale, l’avant-bras étant replié et supporté par un lien au-devant de la poitrine. 9 Quelle que soit la région atteinte, la meilleure manière d’obtenir l’immobilisation vraie du membre est l’appareil plâtré.

Au début, lorsque les lésions sont peu apparentes, on peut appliquer le plâtre directement sur la peau vaselinée, comme dans les fractures.

Au contraire, à la suite d’une intervention, lorsqu’il existe i une plaie, celle-ci est d’abord pansée aseptiquement et par dessus le pansement on applique l’appareil qui est renouvelé I chaque fois suivant les nécessités.

b) Méthode des injections interstitielles.

Nombreuses sont les substances qui ont été essayées dans le traitement des ostéo-arthrites.

Le naphtol camphré, l’iodoforme en émulsion ou en solu- \ tion dans la glycérine ou l’éther, le chlorure de zinc ont été f successivement employés.

C’est aux injections de chlorure de zinc que nous donnons la préférence et nous allons en exposer le mode opératoire.

c) Technique des injections de chlorure de \ inc .

La solution de chlorure de zinc doit être au i/io II est inutile de dépasser cette dose qui avec moins de dangers ■ donne les mêmes résultats que des doses plus concentrées. '

Dans certaines régions où la lésion osseuse est toute super- : 1 ficielle, dans le spina ventosa par exemple, une solution de 1/20 à 1 /i 5 est suffisante.

L’instrument nécessaire est une seringue ordinaire de Pravaz munie d’une aiguille un peu longue et solide.

L’injection se fait avec ou sans anesthésie. (L’anesthésie est souvent préférable, surtout chez les enfants. On peut parfois y suppléer par une injection préalable de morphine.) Elle consiste à injecter profondément sous le périoste, autour de la synoviale fongueuse et non dans son épaisseur, la substance caustique. Il faut avoir soin de ne pas injecter le chlorure de zinc dans la cavité articulaire. De même, le liquide ne doit pas être déposé sous la peau, mais bien au niveau même de l’os ou sur le périoste dont on doit sentir nettement la résistance. Une fois l’aiguille introduite par un trajet oblique, on pousse le piston de la seringue et on laisse échapper 4 à 10 gouttes de 'solution.

L’injection est ainsi répétée tout autour de la synoviale et on injecte ainsi successivement de 40 à 50 gouttes.

Telles sont les règles générales de l’injection sclérogène. Il nous reste à indiquer de quelle façon doivent être dirigées les piqûres suivant l’articulation atteinte.

Il ne faut pas oublier, en effet, que les injections ne doivent pas être pratiquées dans la synoviale, mais immédiatement en dehors d’elle.

Il est donc nécessaire de faire appel aux connaissances anatomiques classiques pour établir le point d’élection des injections dans chaque cas particulier.

Au niveau du poignet, cas le plus fréquent, la synoviale s’insère par son bord supérieur sur la circonférence formée j par la cupule articulaire cubito-radiale et en bas sur la pre- I mière rangée du carpe. L’articulation ici est surtout abordable sur les côtés, près de la partie postérieure, en se souvenant j bien entendu des rapports vasculo-nerveux et en évitant les I gaines synoviales des tendons.

Aux doigts , dans le spina ventosa, l’injection se fera à dose ii faible. Ici l’injection n’offre rien de particulier ; on évitera de se placer trop exactement sur les côtés pour ne pas atteindre I les nerfs collatéraux.

Au niveau du coude les injections faites au pourtour de la synoviale doivent suivre le même trajet. Or celle-ci (1), « par- « tie de l’extrémité antérieure du bord interne de la trochlée, « s’élève en cernant la fosse coronoïde et forme là un pre- « mier cul-de-sac, puis redescend vers l’extrémité antérieure

(1) Mauclaire.

« du bord externe de la trochlée, remonte immédiatement en ' « cernant la petite fosse sus-condylienne, gagne le bord externe ; « du condyle, puis son bord postérieur et s’attache à la ] « limite du cartilage jusqu’à la fosse olécrânienne au fond de 1 « laquelle elle s’insère près du bord supérieur en formant là j « un vaste cul-de-sac. Puis elle redescend ensuite en arrière, ■ « puis au-dessous de l’épitrochlée et regagne son point de l « départ. Sur le cubitus, son insertion se fait du côté interne < « à la limite du cartilage ; du côté externe, au-dessous de la • « petite cavité sigmoïde et sur l’olécrane, en arrière du bord « de la grande cavité sigmoïde, sur le radius, elle s’insère sui- « vant une ligne circulaire à la partie supérieure du col du « radius, au-dessus du bord articulaire. »

Cette synoviale présente : i° un large cul-de-sac sus-olé- i crânien remontant entre la face postérieure de l’humérus et ; du triceps ; 2° un cul-de-sac antérieur sus-coronoïdien ; y en dehors de celui-ci, un petit cul-de-sac sus-condylien.

4° un petit cul-de-sac annulaire situé autour du col du radius et au-dessus du ligament annulaire.

Les injections suivront donc le trajet de la synoviale mais se feront de préférence à la partie postérieure. On aura soin ■ d’éviter, en avant le nerf médian et l’humérale, sur les côtés l le nerf radial contournant la tête radiale et le nerf cubital dans . la rainure rétro-épitrochléenne.

Au niveau de V épaule les injections se feront à la partie antérieure, externe et postérieure, profondément, jusqu’à la tête humérale et sur le rebord glénoïdien.

Au niveau du genou . — Voici la technique de M. Lannelongue :

« Chaque région de la synoviale doit être considérée à part car on peut la traiter isolément en quelque sorte. Le culde-sac supérieur et les latéraux qui lui font suite accusent nettement leurs contours ; j’enfonce une aiguille au-dessus du cul-de-sac supérieur de manière à atteindre le fémur au niveau de la réflexion de la synoviale fongueuse et je dépose la solution sur le fémur même, au point indiqué ou au-dessous du périoste’ Je cherche même toujours à injecter sous le périoste. Il est aussi déposé, en quatre ou cinq piqûres profondément, sur la 1/2 circonférence du cul-de-sac supérieur, huit à dix gouttes de solution pour le genou d’un enfant de 10 ans, le double pour un adulte.

« Les parties de la synoviale placées au dessous de la rotule, de chaque côté du ligament rotulien, sont aussi accessi-

blés, mais il importe ici de faire quelques remarques et de ne pas se livrer au hasard en injectant indifféremment dans un point ou un autre, mais de procéder avec méthode. Je prends Je quartier de synoviale placé au-dessous de la rotule, audevant du ligament rotulien. J’enfonce l’aiguille sur le bord de la rotule et je la dirige parallèlement au bord du ligament rotulien, un demi centimètre à i centimètre en dedans de ce bord, je laisse ainsi tomber deux gouttes de solution. Il importe ici pour éviter une escharre de faire que l’aiguille soit sous l’aponévrose, c’est-à-dire engagée dans la couche superficielle des fongosités. On peut incliner l’aiguille et faire une seconde injection plus en dedans, et pour rendre la transformation plus rapide et plus sûre, j’injecte la même quantité parallèlement au bord supérieur de l’épiphyse du tibia, au niveau de la réflexion de la synoviale sur ce bord. On n’oubliera pas que cette réflexion est très près du bord antérieur de l’épiphyse du tibia.

« On procède de la même façon pour la région ou le quartier externe de la synoviale sous-rotulienne.

On n’oubliera pas d’ailieurs que ces régions sont souvent moins fongueuses que le cul-de-sac supérieur, et que surtout les parties postérieures de la synoviale des régions externe ou interne, au niveau du tibia, sont beaucoup moins altérées d'habitude que le reste de cette membrane. On arrive ainsi jusqu’aux parties postérieures de la synoviale qu’on peut atteindre de la même façon. »

Au niveau de l’articulation tibio-tarsienne,on fera trois piqûres autour de chaque malléole, deux sur la partie antérieure du cou du pied et deux en arrière, une de chaque côté du tendon d’Achille.

Lorsqu’en même temps que la synoviale les gaînes tendineuses sont atteintes, on pourra ajouter quelques injections le long de ces gaînes.

On évitera avec soin les vaisseaux et nerfs tibiaux antérieurs et postérieurs.

Soins consécutifs.

A la suite des injections on fera, autour du membre malade immobilisé, un pansement aseptique et compressif.

La compression est un excellent adjuvant. Elle a une action décongestive, antiphlogistique, et favorise utilement le tra^ vail de sclérose.

Ultérieurement le massage et l’électricité sont indiqués.

d). Injections d'éther iodo formé.

Les injections sclérogènes ont de bons résultats lorsque la maladie est prise au début.

Elles sont souvent insuffisantes et tôt ou tard le médecin se voit obligé d’intervenir plus directement.

Contre les abcès, les injections d’éther iodoformé sont parfois très utiles. Elles préparent en tout cas utilement l’opération radicale.

Les injections d’éther iodoformé sont faciles à faire. Il est cependant quelques précautions à indiquer.

Les injections d’éther iodoformé ont pour but de déposer sur les parois de l’abcès une certaine quantité d’iodoforme.

L’éther ici n’est qu’un simple véhicule, qui doit être retiré aussitôt l’injection faite, car en le laissant au contact des tissus on s’exposerait aux escharres.

Voici comment on doit procéder :

A l’aide d’un trocart de petit calibre, le contenu de l’abcès est évacué, la poche au besoin est lavée avec de l’eau stérilisée.

Ceci fait, soit par l’intermédiaire du trocart laissé en place, soit à l’aide d’une seringue, on introduit une certaine quantité d’éther iodoformé, de i à ç gr. en général, et sans retirer le trocart ou l’aiguille de la seringue, on laisse ensuite s’échapper l’éther qui se volatise bientôt complètement.

Il suffit d’environ cinq minutes pour que l’évaporation soit complète. La poche ne doit donner aucune crépitation.

Un pansement occlusif et aseptique est ensuite maintenu sur la région.

e). Intervention sanglante.

Les différents moyens que nous venons d’indiquer ne suffisent plus à la deuxième ou à la troisième période des tuberculoses articulaires. Il faut ici aller directement sur le foyer du mal par l’arthrotomie, la cautérisation intra-articulaire, l’arthrectomie synoviale ou osseuse, les abrasions, les évidements. Ces différentes interventions doivent être proposées avant la résection typique et comprennent une seule et même opération que l’on peut réunir sous le nom d'arthrectomie atypique.

Arthrectomie atypique.

Instrumentation. — Bistouris forts, ordinaires ; i bistouri à résection sous périostée ; ciseaux droits et courbes, pinces à dissection, pinces hémostatiques, i gouge, i maillet, i scie, i pince coupante, des curettes tranchantes de dimensions variables pleines et à lunettes, i bande d’Esmarch, i solution de chlorure de zinc au i/io

Les différents préparatifs de l’opération ayant été faits comme pour toute grande opération, l’asepsie la plus rigoureuse étant assurée, on applique la bande d’Esmarch.

ieT temps. — Incision des parties molles. — Elle est variable suivant le siège de l’articulation, suivant l’étendue des lésions.

Au cas de foyer restreint, peu étendu, avec fistule, une simple incision sur le trajet de la fistule peut suffire.

Au cas de tuberculose étendue on pratiquera l’incision typique de la résection.

Pour le poignet. — La voie dorsale comme dans la résection est préférable, à moins que pourtant les lésions étendues de la partie antérieure n’obligent à suivre cette voie.

Pour le coude. — L’incision médiane et postérieure est recommandable au cas de lésions étendues. Si les lésions sont purement latérales, deux incisions sur les côtés suffisent.

Pour l'épaule. — La partie antérieure ou postérieure convient de préférence. Les fistules aboutissent ici dans la coulisse bicipitale ou dans l’espace deltoïdo-pectoral. Il n’y aura alors qu’à les suivre.

Pour le genou. — Incision curviligne à concavité supérieure, encadrant le bord inférieur de la rotule et partant des deux condyles fémoraux.

Pour le cou de pied. — Les deux incisions de Kœnig sont très recommandables: l’une interne longe le tibia et le bord malléolaire, en dedans des tendons extérieurs. L’autre externe longe le péroné et va jusqu’à l’articulation astragalo-scaphoïdienne.

A la hanche. — Les fistules contournent en général le grand trochanter ; il n’y aura qu’à les suivre.

En résumé, l’incision des parties molles se règle sur l’étendue des lésions: incision limitée pour un foyer unique, incision étendue et suffisante pour une exploration complète de la cavité articulaire au cas de foyers multiples.

Ce qu’il ne faut pas perdre de vue, c’est que pour réussir,

— 2yS —

l’opération doit être complète et il ne faut pas craindre une trop longue incision.

2e temps. — Exploration des lésions. Grattage des foyers osseux et articulaires et des parties molles péri-articulaires. — Les parties molles convenablement écartées, les surfaces articulaires baillant, on explore les os.

La couche fongueuse sera ébarbée au bistouri et aux ciseaux jusque dans les moindres recoins de la synoviale. Tout ce que le bistouri ou les ciseaux ne peuvent atteindre la curette ira le gratter. Il faut enlever et gratter jusqu’à ce que l’on sente la résistance normale de l’os. Il ne faut pas avoir peur de poursuivre les lésions au loin : au besoin en présence d’une fistule osseuse, il faut détruire à la gouge le morceau d’os atteint et arriver ainsi jusqu’au foyer intraosseux. Le périoste malade doit être réséqué.

L’examen- doit porter successivement sur toutes les parties de l’articulation.

Du côté des cartilages, on enlèvera les parties malades ou même le cartilage en totalité.

La synoviale doit être examinée avec un soin spécial. Il faut en faire le nettoyage complet jusque dans les culs-de-sac anormaux.

Ce temps est le plus long de l’opération et sous peine de récidive doit être fait complètement.

Les foyers péri-articulaires seront poursuivis et détruits avec le même soin. Les trajets fistuleux seront enlevés.

temps. — Hémostase. Nettoyage au ZnCl. — L’hémostase n’ofîre en général pas de grosses difficultés. L’hémorrhagie en nappe de la synoviale s’arrête par compression. La torsion des artérioles ou la cautérisation au thermo sera appliquée aux cas où une ligature ne pourrait être portée sur une branche difficile à atteindre.

Ceci fait, la cavité articulaire est nettoyée soigneusement au chlorure de zinc à i/io.

On se sert pour cela de tampons montés sur une pince hémostatique.

4* temps. — Régularisation des surfaces osseüses. — Ce temps consiste à faire la toilette des surfaces osseuses ; les aiguilles osseuses seront sectionnées, abrasées, les angles arrondis.

On terminera l’opération par le drainage, un pansement iodoformé compressif et par l’immobilisation plâtrée en bonne position.

Les pansements fréquents au début seront espacés par la suite. Les trajets fistuleux seront cautérisés à l’aide de chlorure de zinc, au besoin curettés.

Les mouvements seront essayés progressivement. Le traitement général ne sera pas négligé.

Traitement du mal de Pott.

Le traitement du mal de Pott a été complètement renouvelé dans ces derniers temps et tout médecin doit être aujourd’hui à même de faire bénéficier ses malades du traitement préconisé par Calot.

Le traitement du mal de Pott comprend trois indications :

i° Améliorer l’état général, combattre la diathèse tuberculeuse.

2° Immobilisation.

3° Réduction des parties malades.

Les deux derniers points résument le traitement local, le seul dont nous ayons à nous occuper, nous avons déjà maintes fois parlé du traitement médical (Voir page 85).

Les différents moyens que l’on doit employer se combinent différemment suivant l’étendue des lésions. Nous pensons qu’il est bien plus simple d’envisager successivement les différents cas.

Premier cas. — Mal de Pott au début. — Dans ce premier cas la gibbosité fait défaut, il n’existe encore que la saillie légère, « le nœud » formé par la déviation d’un segment rachidien.

Dans ce cas l’immobilisation s’impose. On y joindra la réduction des parties malades.

L’immobilisation se fera à l’aide d’un appareil plâtré.

La construction de l’appareil a une importance capitale. Il doit être appliqué une fois la réduction obtenue, l’enfant étant mis dans la suspension.

Dans la plupart des cas le chloroforme est nécessaire. Il permet d’obtenir une réduction plus complète et une application plus parfaite du corset plâtré.

Plusieurs aides sont nécessaires dont un confrère ou tout au moins une personne intelligente capable d’aider à la réduction et à l’application du plâtre.

La suspension est le meilleur moyen d’obtenir une bonne réduction. Elle réussit très bien à vaincre la contracture mus-

culaire. Au besoin l’enfant est endormi. On l’endort dans la position horizontale, puis on le place ensuite dans la position suspendue, en ayant soin de ne donner qu’une faible quantité d’anesthésique.

La suspension s’obtient au moyen d’une bande de toile de i mètre repliée sur elle-même et dont les deux chefs repliés sont réunis avec une épingle de nourrice. A dix centimètres de chaque extrémité de cette bande de toile repliée qui a ainsi une longueur de 50 centimètres, on place une autre épingle. On a ainsi trois boucles, une centrale, deux situées à chaque bout. L’ouverture médiane servira à placer la tête de l’enfant.

Les deux boucles terminales sont passées dans une tringle que supporte une poulie fixée au plafond. Une échelle de peintre pourrait parfaitement remplir l’office.

Il faut éviter de recourir à une suspension axillaire qui expose toujours à construire un appareil défectueux.

L’enfant étant ainsi suspendu, un aide exerce sur les membres supérieurs une traction soutenue et régulière, tandis que le chirurgien pratique la réduction.

Dans ce but, s’il existe une légère saillie vertébrale, il suffit le plus souvent, d’embrasser le bassin avec le bras gauche et d’exercer une pression continue et graduellement croissante sur la gibbosité, en prenant point d’appui pour la pression de chaque côté de l’apophyse épineuse saillante sur les lames vertébrales correspondantes avec le pouce et l’index droits, ce qui évite de blesser la peau comme il arrive quand on agit directement sur la pointe de l’apophyse.

La réduction étant faite soigneusement, on peut procéder à l’application de l’appareil plâtré.

Une condition essentielle de la bonne confection de l’appareil plâtré est qu’il soit mis directement en contact avec le thorax sans interposition d’ouate comme on a l’habitude de le faire.

En effet lorsqu’on met de l’ouate, celle-ci se tasse, rend le corset défectueux et inutile et facilite les escharres.

On veillera donc à ce que le corps soit simplement revêtu d’un jersey à manches un peu longues assez serré defaçonàce qu’il ne fasse pas de plis ; on attachera une grande importance à ce point et on s’efforcera d’ajuster très exactement le corset sur le thorax et l’abdomen de l’enfant. Un tampon d’ouate sera placé provisoirement en avant du thorax afin de donner plus de jeu à la respiration, une fois l’appareil terminé.

Les bandes qui doivent servir à la confection de l’appareil ont été soigneusement préparées. Formées de huit à douze épaisseurs de tarlatane cousues ensemble, larges de $ cent, au plus, elles sont suffisamment imbibées déplâtré. On commence alors leur application en procédant à une série de circulaires de bas en haut.

La première circulaire part de Tune ou l’autre des épines iliaques, descend vers le pubis et progressivement on remonte ainsi jusqu’à l’aisselle en ayant bien soin d’une part de ne pas trop serrer, de suivre exactement les formes du corps et de bien étaler au-dessous le jersey.

Au niveau des aisselles il s’agit d’encadrer les épaules. Les bras étant légèrement écartés du corps, les tours de bande sont passés soigneusement en sautoir alternativement au-dessus de chaque épaule, du sternum au rachis. Au niveau du rachis on fait un renversé et l’on passe sur l’autre épaule.

Dans l’application du premier tour de circulaire il faut apporter le plus grand soin. Il faut éviter à tout prix les moindres plis, procéder lentement, méthodiquement et se souvenir avant tout que le but de l’appareil est d'être conienteur et non constricteur.

Le premier tour de circulaire passe de bas en haut, on ajoute par-dessus un certain nombre de tours de bande en quantité suffisante pour donner de la force à l’appareil. On peut dans ce but se servir de bandes horizontales, plus larges. La contention doit être aussi parfaite que possible au niveau du bassin et des épaules. En ces points aucun jeu n’est permis, le corset doit s’appliquer très exactement sur la forme du corps.

L’appareil étant mis en place et bien terminé, il ne reste plus qu’à attendre sa dessication. Si l’enfant a été endormi, il ne faut pas cesser l’anesthésie avant dessiccation.

Lorsque l’appareil doit embrasser la tête au cas où l’immobilisation totale est indiquée, la confection est d’abord identique à ce que nous venons de décrire. Seulement en plus des précautions indiquées, un tissu mince ou une légère couche d’ouate est placée autour du cou et sur la tête et par-dessus les circulaires sont appliquées.

Tels sont les différents détails qu’il est de toute nécessité de connaître pour procéder à une bonne application d’un appareil plâtré.

L’enfant étant ainsi soigneusement immobilisé, il y a tout avantage à le laisser vivre au grand air et à le promener, afin d’améliorer l’état général. Pour faciliter la digestion, une fenê-

Ire sera découpée dans le plâtre au niveau du ventre. Le tampon d’ouate qui a été mis en avant du thorax, permet, une fois enlevé, le libre jeu de l’appareil respiratoire.

L’appareil bien fait assure une contention parfaite et est fort bien supporté par l’enfant.

Au bout de trois mois, le corset est enlevé avec prudence, le corps est soigneusement lavé, l’état de la peau vérifié.

Cela fait, on remet à l’enfant un jersey neuf et on procède à une nouvelle application de l’appareil plâtré.

Suivant les progrès de l’état généra), on pourra déjà au boùt de ce temps, autoriser la marche. Si le rachis est parfaitement immobilisé; s’il n’y a aucune tendance à l’abcès, il n’y a pas d’inconvénient et tout avantage à cet exercice.

Au bout de trois nouveaux mois, l’àppâfeil est enlevé puis I remplacé par un autre semblàb'le.

L’immobilisation est nécessaire pendant 12 à u, mois dans les cas favorables.

A ce moment seulement si la maladie évolue vers la guéri- j son, il est possible de cesser l’emploi de l’appareil plâtré et de le remplacer par un corset amovible fait très exactement après moulage au plâtre.

2e cas. — Mal de Pott avec gibbosité sans abcès. — Dans ce deuxième cas nous supposons (e malade porteur d’une gibbosité plus ou moins volumineuse sans abcès apparent.

Il faut ici songer à la réduction.

La réduction des gibbosités a reçu un certain nombre de perfectionnements depuis son introduction encore récente.

En premier lieu les tractions ont avantage à être supprimées. Mesnard a montré sur le cadavre qu’elles exposaient à 1 la rupture des abcès.

La suspension les remplace avantageusement.

La chloroformisation aide beaucoup à la bonne réduction.

L’enfant donc étant endormi et suspendu comme nous l’avons déjà décrit plus haut, le corps se trouve ainsi en résolution complète et le chirurgien peut procéder à la réduction.

Pour cela tandis que de la main gauche sur le ventre on j fixe le bassin, de la main droite on exerce une série de près- j sions méthodiques, progressives sur la gibbosité en prenant point d’appui sur les lames vertébrales de chaque côté des vertèbres saillantes. Les jambes sont maintenues par un aide qui les tient dans l’extension sans traction.

Le degré de force à donner est très variable suivant les !

icas ; c’est affaire au chirurgien à faire le maximum de travail avec le minimum de violence.

1 La réduction terminée, il faut en maintenir le résultat par j une bonne immobilisation.

Il suffit ici de reprendre ce que nous avons dit à propos de la confection de l’appareil plâtré.

Indications et contre-indications de la méthode