DES RÉDUCTIONS
» ' dr ' v’ . 1
La réduction des gibbosités a jusqu’ici fait ses preuves et il est absolument certain qu’elle constitue une précieuse ressource dans le traitement du mal de Pott.
,• S’en suit-il que l’on doive l’appliquer indifféremment à tous les cas de gibbosités pottiques ?
| En observant les précautions que nous avons indiquées, en 'évitant les tractions trop vives, en procédant lentement et doucement, le danger est minime.
\ La réduction est formellement indiquée dans les cas simples, •sans complications viscérales, sans abcès.
Elle est également indiquée au cas de paralysie. C’est le meilleur moyen de venir en aide à cette grave complication. J; Quand il existe par contre des abcès et des fistules, il faut avant de songer à la réduction guérir ces complicaions.
I Les injections d’éther iodoformé rendent ici de précieux services.
I Dans la plupart des cas, il y aurait grand avantage à faire pratiquer un examen radioscopique qui en indiquant l’état exact du mal, précise les indications et les moyens à employer.
Scoliose.
■ L La scoliose ou déviation latérale de la colonne vertébrale est une affection fréquente chez les jeunes filles, très rare chez 1 les garçons.
- I Elle est due à la faiblesse musculaire résultant du manque t d’exercice, elle est aggravée par les différentes amétropies, ^(astigmatisme, hypermétropie, myopie, anisométfopie) qui obli— , :gent les jeunes filles à se pencher sur leurs livres ou leurs cahiers. Elle est occasionnée quelquefois par une inégalité dans s la longueur des membres inférieurs et par des végétations adé-
noïdes du rhino-pharynx qui empêchent le libre développement du thorax par l’obstacle qu’elles opposent à la respiration.
La scoliose débute insidieusement et c’est malheureusement souvent longtemps après le commencement de l’afïection que l’on vient demander conseil à l’homme de l’art ; alors que les lésions sont irrémédiables, tout ce que peut faire le médecin, c’est d’empêcher une aggravation du mal. Il serait à désirer que les parents consultassent plus tôt, car la scoliose peut amener dans certains cas des déviations graves du bassin qui seront plus tard des causes de dystocie.
Les symptômes qui mettent les parents sur la voie du diagnostic sont une douleur que les enfants ressentent dans le dos après une longue marche ou un travail assidu, et l’augmentation apparente d’une des épaules de leur fillette. Pour mesurer le degré de déviation, on trace au crayon laligne des apophyses épineuses, on prend en centimètres la distance qui sépare pr la courbe maximum du milieu du dos où devrait se trouver la Lo colonne vertébrale ou ce qui revient au même, on joint les f deux extrémités de la courbe par une ligne verticale et l’on Je joint le sommet de la courbe au milieu de cette ligne et l’on ’oi mesure cette distance en centimètres. J. L
On fera le diagnostic causal ; on examinera la vision et le œ rhino-pharynx, on se rendra compte de l’inégalité des membres inférieurs ; dans quels cas on prescrira les verres appro- h priés au défaut de réfraction ou le 'port d’un patin à la bottine fit de la jambe plus courte. On pratiquera l’ablation des végéta- ( tions adénoïdes. On fera faire beaucoup d’exercice à la petite ^ malade, on prescrira la gymnastique, (trapèze, haltère, anneaux, barres parallèles), l’escrime, la natation, le canot pour déve-, ^ lopperle thorax. On fera de fréquentes séances de massage et 2< d’électricité faradique qui pour être utiles, doivent être pratil fyj quées par le médecin lui-même et non par un masseur plus ou moins diplômé d’une faculté hypothétique et qui, quelle 7 que soit sonhabilet-é, ne pourra jamais remplacer l’homme dei ant l’art dont les connaissances thérapeutiques et chirurgicales ^ solides ne sauraient être comparées au pauvre bagage routinier et empirique du masseur fût-il même suédois, et encore moins par les parents de la malade. On espacera les heures Li de cours, on surveillera la position que prend l’enfant à son travail et à table. On lui fera faire des exercices de gymnastique pulmonaire, en lui faisant respirer parle nez et expirer parla bouche, puis respirer dans une atmosphère comprimée et expirer dans l’air raréfié afin de développer la poitrine. O ni ^
proscrira le port de tout corset orthopédique qui ne fait que gêner la respiration et augmente la maladie.
On obtiendra par l’emploi simultané de ces différents moyens de superbes résultats, d’autant meilleurs que le traitement sera employé plus tôt et continué plus longtemps et sous sa propre direction. On pourra employer le même traitement à la cure de la cyphose ou incurvation en arrière de la colonne vertéi braie si fréquente chez les paysans. On obtiendra des succès remarquables si l’on persévère longtemps et l’on applique soimême le traitement.
Luxation de l’épaule.
i La luxation de l’épaule est très fréquente, on observe presque toujours en pratique la variété sous-coracoïdienne. Lorsque l’on sera appelé auprès d’un malade présumé atteint d’une luxation de l’épaule on se rendra compte s’il est possible de pratiquer la manœuvre du Dr Dugas, c’est-à-dire que si l’on arrive à placer les doigts du membre malade sur l’épaule saine le coude touchant au corps, il n’y a point luxation dans ce cas.
Luxation en avant. — C’est le cas habituel : la méthode de réduction qui convient à la majorité des cas est le procédé dit de Kocher.
Ce procédé comprend un certain nombre de temps à exé- ;uter dans un ordre fixe.
i ior temps . — Mettre le bras en adduction jusqu’à ce que le à poude soit au contact du tronc.
! 2° temps. — Rotation en dehors de l’avant-bras fléchi jusqu’à ce que son grand axe soit parallèle au plan frontal.
y temps. — Porter le coude en avant, en l’élevant.
: Terminer par la rotation en dedans qui s’accomplit en porant la main malade sur l’épaule opposée.
Maintenir la réduction au moyen d’une écharpe.
Luxation de l’extrémité acromiale de la clavicule.
La réduction ne présente aucune difficulté.
Maintenir la réduction à l’aide d’une bande passant circulaiement sur la clavicule et sous l’avant-bras du même côté, échi à angle droit.
Luxation du coude.
i° En arrière. — Mettre le bras en hyper-extension, exercer une traction continue ; réduire au moyen de pressions1 latérales appropriées.
2° En avant. — Mettre le bras en extension.
Réduire par pression directe.
Maintenir dans les deux cas au moyen d’une écharpe passée; autour du cou et du thorax.
Fractures de la clavicule.
i° Fractures fermées simples. — a). Sans déplacement. — Immobilisation pure et simple.
b) . Avec léger déplacement. — Si le raccourcissement est minime appliquer un appareil ordinaire (écharpe de Mayor).
c) . Avec chevauchement des fragments. — Nous pensons ici que la suture osseuse est indiquée étant données )es complications qu’entraîne ce genre de fracture.
2° Fractures fermées comminutives. — Ici encore la suture osseuse est le seul moyen d’éviter le cal exubérant avec les complications qu’il entraîne.
3° Fractures ouvertes. — La suture ici encore trouve son application. : fii
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Manuel opératoire de la suture.
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Le malade est endormi, les précautions antiseptiques usuelles! sont prises. fo
Ier temps. — Incision sur la face supérieure de Vos. — Cette incision doit être suffisamment longue, avoir 8 ou io centimètres environ et son milieu correspondre au trait de fracture.
2e temps. — Isolement des deux extrémités de Vos. — Procès pd der avec précaution de façon à ne pas blesser les gros vaisseaux. Un moyen commode consiste à saisir les extrémités des fragments avec un gros davier Farabeuf, de façon à tirer sur l’os et à l’amener dans la plaie. On sépare alors la face inférieure des attaches du sous-clavier.
3e temps. — Perforation de Vos et passâge des fils. — Le perforateur à volant convient pour ce 3® temps. Autant qué
possible le croisement du fil doit être perpendiculaire au trait de fracture.
Suivant les cas on pose 1 ou 2 fils d’argent. Les fragments étant mis en contact parfait on passe un fil double dont on laisse l’anse en avant ; puis on fait passer les 2 extrémités du fil l’une au-dessus, l’autre au-dessous de l’os ; on les fait pénétrer en les croisant dans l’anse ; on sert fortement et on tord les extrémités du fil. Section des fils à ras.
4e temps. — Suture du périoste . — Suture de la peau. Drainage. Soins consécutifs.
Immobilisation plâtrée durant 3 semaines.
Abcès froids.
La pathogénie et la nature des abcès froids en indiquent le traitement.
Toutes les fois que l’extirpation totale est possible, il n’y a pas à hésiter, c’est à elle qu'il faut recourir.
La peau incisée, on essaiera de circonscrire la poche et s’il est facile de la détacher des parties voisines, l’ablation totale en sera faite.
Pour décoller la poche, l’emploi d’une spatule tranchante rend les plus grands services.
)j La poche enlevée, la région sera touchée au chlorure de zinc à 1/10.
Lorsque l’extirpation n’est pas possible, le traitement comprend l’incision suivie de curettage.
Le pus évacué, on enlèvera à la curette des fongosités et tout ce qu’il sera possible d’enlever de la poche.
]| | La cavité de l’abcès sera explorée aussi complètement que possible.
t[{ Attouchement au chlorure de zinc.
Tà, Pansement aseptique et drainage.
Dans quelques cas, on peut recourir à l’injection d’éther
:j iodoformé ou de chlorure de zinc.
J t (V. pour la technique, p. 271 et 274).
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Anthrax.
.y $ Incision au thermo-cautère faite de bonne heure et ouvrant j{ ous les foyers qui seront vidés pendant l’opération.
Vaporisations répétées d’acide phénique, pansement aseptique; prescrire à l’intérieur la levure de bière à fortes doses io à i cuillerées à soupe par jour, à prendre dans de la bière légère. Analyser au préalable les urines afin devoir si l’anthrax n’est pas dû au diabète dans quel cas on prescrirait les alcalins, l’eau de Vichy, l’antipyrine et le régime. Si la glycosurie était très forte ainsi que la polyurie et la polydypsie, le pronostic de l’intervention serait très sombre, ce dont il faudrait prévenir la famiile avant l’opération.
Furonculose.
Nous avons souvent eu l’occasion de constater combien était défectueux le traitement de la furonculose.
Les pansements humides macèrent l’épiderme et favorisent les réinoculations qui font le désespoir du malade.
Nous conseillons pour nous en être très bien trouvés le procédé suivant :
Cautérisation au thermo-cautère de tous les furoncles.
Désinfection rigoureuse du membre, au savon, à l’alcool, à l’éther.
3° Pansement aseptique. .
4° Traitement médical contre la diathèse et pour améliorer j l’état général. Levure de bière.
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Traitement des grandes hémorrhagies.
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Le traitement des grandes hémorrhagies comprend l’emploi des procédés usuels, compression, ligature artérielle ou veineuse, tamponnement, décrits dans les traités spéciaux de petite chirurgie et de médecine opératoire.
Nous n’insisterons pas sur ce point ; nous n’aurions qu’à répéter sans utilité les excellentes notions précisées par M. Farabeuf.
Nous voulons seulement insister sur l’importance du sérum artificiel pour combattre les conséquences de l’hémorrhagie.
C’est là une des acquisitions modernes les plus importantes et le médecin se doit d’en faire bénéficier ses malades.
Nous avons déjà décrit la technique de ces injections (v. p. 26. On relèvera ensuite les forces du malade oar une alimentation généreuse, on prescrira la strychnine, le bon vin,
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les ferrugineux, l’hémoglobine. Nous nous sommes toujours bien trouvés de faire prendre à nos opérés, pendant leur convalescence, deux verres à liqueur chaque fois, après les repas de l’élixir antianémique Farget, préparé parce pharmacien établi à Aubigny en Artois (Pas-de-Calais) et que l’on peut se procurer partout. Cet élixir à base de citrate de fer ammoniacal ne constipe point, est bien supporté par les estomacs les plus délicats et remonte rapidement l’organisme et ne noircit point les dents.
Plaies du poignet.
Ces plaies sont fréquentes et graves par la présence de troncs vasculo-nerveux et de tendons importants.
Les plaies graves avec lésions très étendues, dues à un écrasement sont justiciables de l’amputation immédiate.
Nous avons en vue surtout les plaies qui se compliquent d’hémorrhagies, ou de sections tendineuses ou nerveuses.
En présence d’une plaie du poignet, le premier soin du chirurgien est de se rendre compte de l'étendue du mal.
La recherche des corps étrangers sera faite avec d’autant plus de minutie que la nature du traumatisme porte à admettre leur existence.
S’il existe une hémorrhagie, après avoir recherché sa nature, on procède à la ligature du tronc blessé.
Pour les troncs artériels, la ligature des deux bouts est indispensable.
La section des tendons et des nerfs est justiciable de la suture de ces organes.
Plaies de l’arcade palmaire superficielle.
Ces plaies ont une gravité exceptionnelle à cause des nombreuses anastomoses des artères de la main. On essaiera d'abord de trouver les bouts sectionnés et de les lier, la plupartdu temps on n’y arrivera point facilement, alors on agrandira la plaie, en se souvenant que l'arcade est à peu près parallèle au pli moyen de la main et située sous l’aponévrose. Si on arrivait point encore à trouver les bouts sectionnés, alors on lierait systématiquement l’arcade. Le pouce étant mis dans l’abduction forcée, on abaissera sur le bord interne de la main, une perpen-
diculaire partant de la racine du pouce^sur cette ligne, on fera une incision parallèle à l’axe de la main, c’est-à-dire perpendiculaire à la ligne indicatrice et située entre les deux éminences thénar et hypothénar. On incisera la peau le tissu cellulaire sous-cutané et prudemment sur la sonde cannelée l’aponévrose palmaire. Arrivé sur l’arcade on la liera au moyen de l’aiguille de Deschamps. Dans le cas où l’hémorrhagie ne serait point arrêtée on lierait d’abord au poignet la cubitale puis la radiale. En aucun cas il ne faudra vouloir pratiquer l’hémostase par la compression, trop facile malheureusement dans cette région mais qui ne tarderait point à amener la ganrène de la main dans la grande majorité des cas.
Suture des. tendons.
La ténorrhaphie ou suture des tendons consiste à réunir entre eux les deux bouts d’un même tendon sectionné ou les bouts respectifs de plusieurs tendons.
Suivant les cas, selon que la rétraction des bouts tendineux a produit un écartement plus ou moins grand on pratiquera la suture à contact ou la suture à distance.
i° Suture à contact. — a) /0r temps. — Recherche des deux bouts.
Pour arriver à ce résultat on est parfois obligé d’agrandir la plaie.
b) 20 temps « — Suture proprement dite.
Affrontement des deux bouts tendineux.
Trois catguts sont nécessaires.
Le premier réunit les deux tendons dans le sens antéro-postérieur.
Le deuxième et troisième sont placés sur les côtés des extrémités tendineuses.
temps. — Suture cutanée. — Fermeture au crin.
Drainage.
Pansement aseptique et immobilisation.
2° Suture â distance. — Le manuel opératoire est identique, p mais ici les deux bouts tendineux ne se rejoignent pas ; un certain espace reste entre eux, il faut employer la soie au lieu d du catgut qui se résorbe trop vite. On pourrait employer également à la place de soie des tendons frais, aseptisés rigoureusement, d’animaux récemment sacrifiés. [
Suture des nerfs.
La technique est identique à celle delà suture des tendons. On les suture bout à bout ou l’on pratique la suture à distance à la soie. On emploie également la greffe nerveuse en se servant de nerfs d’animaux. On se souviendra que l’on obtiendra point une greffe à proprement parler puisque le nerf greffé sera absorbé mais il servira de guide en quelque sorte aux bourgeons nerveux qui se développeront sur les surfaces de section..
Phlegmon du poignet.
Les suppurations profondes du poignet consécutives habituellement à une plaie du petit doigt ou du pouce sont très graves.
Il faut les inciser de bonne heure.
Incision médiane verticale longue de 5 centimètres. Inciser prudemment, couche par couche ; se rappeler la position des vaisseaux nerfs et des tendons.
Drainage.
Pansement antiseptique.
Phlegmon de la main.
Il faut distinguer :
a) Abcès de l’éminence thénar.
b) — — hypothénar.
c) -r- — du creux de la main.
Pour les deux premiers, rien de particulier, si ce n’est qu’ils sont très grave à cause delà communication des synoviales du pouce et de l’auriculaire avec la grande gaine synoviale du poignet.
Incision. Drainage. Pansement antiseptique. Pour les abcès du creux de la main, on distingue :
1 0 L’abcès sous-épidermique. — Rien, à signaler.
: 2° L'abcès sous- cutané (abcès en bouton de chemise). — Ouvrir le foyer superficiel, mais celui-ci évacué, poursuivre l’incision au-dessous du derme jusque dans le tissu sous-cu-
tané. La sonde cannelée est précieuse à cet égard. Souvent on croit avoir à faire à un simple abcès sous-épidermique ; le rpédecin prend le derme pour l’aponévrose et arrête là son incision. C’est là une grave erreur qu’il faut savoir éviter.
30 Abcès sous-aponévroiique. — Ces abcès sont extrêmement graves. La main est ici complètement déformée, sa vitalité est compromise. Incision précoce et profonde; se rappeler la situation de Larcade palmaire superficielle (sur la ligne horizontale aboutissant au pli du pouce en abduction). Drainage soigneux. Bains antiseptiques répétés, pansements antiseptiques humides jusqu’à disparition complète du pus. Ensuite électricité et massage de la main pour prévenir les raideurs des doigts.
Panaris.
Incision précoce et profonde.
Au cas d’abcès sous-apcnévrotique le bistouri doit aller jusqu’à l’os et inciser largement et profondément les tissus malades.
Eviter par dessus tout de faire une simple ponction avec la pointe du bistouri, comme le font trop souvent des médecins craintifs, pansements antiseptiques.
Pouce Bifide (i).
Le pouce bifide est une affection rare, mais très disgracieuse ; elle est caractérisée d’une façon apparente par le dédoublement de la phalange unguéale du pouce, il y a deux phalanges unguéales complètes, ce dédoublement ne se limite point à la phalange unguéale, on trouve également deux phalanges métacarpiennes mais elles 'sont contenues dans une gaîne unique et s’articulent sur un métacarpien également unique à deux facettes. Entre Jeurs deux extrémités supérieu- ] res passe une petite artère qui va rejoindre la radio-palmaire.
Il y a en quelque sorte deux pouces', chacun d’eux possède ses tendons extenseurs et fléchisseurs propres anastomosés avec ceux du voisin. Les mouvements sont bridés, gênés, le
(1) Pour plus de détails voir la brochure du Dr Fischer sur le Pouce C bifide ^opération nouvelle) parue chez Jouve et Boyer, in-8, 1896.
doigt est moins habile que celui de l’autre côté (l’affection est généralement unilatérale ce qui la rend d’autant plus disgrâcieuse). On s’est peu occupé de ce vice de conformation ; cependant l’éminent chirurgien qu’est notre si distingué confrère le Dr Bilhaut qui en a observé un cas a syndactilisé les deux phalanges libres, son procédé rend la difformité moins évidente mais toutefois ne remédie point à la gêne fonctionnelle, aussi conseillerons-nous au praticien le procédé que le Dr H. Fischer a le premier employé en juillet 189$ que nous allons maintenant décrire, et qui consiste essentiellement dans l’ablation du doigt surnuméraire externe en respectant les tendons, vaisseaux et nerfs, dans le cas où l’on craindrait à tort que le doigt que l’on se propose de laisser seul soit trop faible il suffirait pour se convaincre du contraire de radiographier le pouce.
Les précautions antiseptiques ordinaires prises, le malade endormi sur le lit d’opération, on pratique sur la partie franchement dorsale du pouce surnuméraire externe une incision qui s’étend de la matrice de l’ongle supplémentaire à un centimètre au-dessous de la tête du métacarpien, on dissèque Je lambeau palmaire ainsi amorcé, on détache de la phalange à la rugine, les fibres musculaires et les tendons, on désarticule les os supplémentaires, on sectionne transversalement le lambeau tégumentaire palmaire dans sa portion libre, de manière à lui permettre de s’adapter sur le pouce normal sans former de saillie exubérante ; en un mot on résèque toute la face palmaire de la phalange unguéale qui est devenue inutile n’ayant rien à recouvrir, la phalange unguéale du pouce interne étant recouverte de peau ; les fibres musculaires et les tendons sont réappliqués sans suture sur les tissus normaux du doigt conservé. On suture sans rien réséquer du lambeau. On obtient une cicatrice supéro-externe peu visible, nullement douloureuse et la mobilité du pouce devient normale. Le doigt qui était beaucoup plus gros que son congénère devient sensiblement normal. Cette opération substitue un doigt utile, sain et bien conformé à un doigt difforme et maladroit.
Luxation du pouce.
Dans cette luxation la phalange métacarpienne est déplacée en arrière et vient s’arcbouter sur la tête métacarpienne opposant une grande résistance aux tentatives de réduction.
Pour réduire on tirera le pouce au moyen d’un tracteur d’a-j bord dans la direction de la luxation c’est-à-dire en arrière puis ensuite si la réduction s’opère en avant vers la paume tout en maintenant l’extension. Pendant tout le temps le métacarpien aura été maintenu par la main gauche du chirurgien dans l’abduction forcée.
Si l’on ne pouvait réduire il faudrait pratiquer l’arthrotomie par une incision palmaire et sectionner tout ce qui s’oppose j à la réduction, ensuite pansement antiseptique. Aussitôt la plaie opératoire guérie massage et mouvements de l’articulation.
Fractures de l’extrémité inférieure du radius.
Les fractures de l’extrémité inférieure du radius sont, on le sait, parmi les plus fréquentes.
Dans les cas où le déplacement n’est pas très marqué, il peut être justifié de pratiquer d’emblée le massage.
Dans les autres cas, il faut de toute nécessité réduire et maintenir le résultat de la réduction par l’immobilisation.
Réduction. — Pour réduire, l’avant-bras est fléchi sur le bras, un aide maintient le patient et fait de la contre-extension sur le bras. Un second aide tire sur la main.
Le chirurgien applique alors l’index et le médius de ses deux mains sur la voussure antibrachiale antérieure, le talon d’une main sur la voussure carpienne, le talon de l’autre sur la face postérieure du radius. Les deux mains ainsi placées refoulent en arrière les fragments osseux en même temps qu’on fléchit fortement la main en l’inclinant sur son bord cubital.
Contention. — L’appareil plâtré seul mérite d’être employé.
On placera une simple attelle plâtrée sur la face antérieure de l’avant-bras mis en bonne position. Cette attelle doit s'arrêter dans la paume de la main au pli digito-palmaire, i laissant ainsi les doigts libres.
Soins consécutifs. j <
L’immobilisation sera maintenue 21 jours.
Le traitement sera complété par le massage pratiqué comme ' nous l’avons dit par le chirurgien ou sous sa direction immédiate. i "
Fractures de cuisse
Le traitement des fractures de cuisse a été extrêmement simplifié par la méthode d’immobilisation que Tillaux a introduite d’Angleterre en France.
Cette méthode est d’une simplicité parfaite, toujours applicable et donne de très bons résultats.
Nous supposons donc la fracture réduite, 2 aides assurent l’extension et la contre-extension pendant qu’on procède à la confection de l’appareil à extension continue.
Dans ce but, on découpe 2 bandelettes de diachylon larges de 4 à 5 centimètres environ, assez longues pour pouvoir être appliquées longitudinalement sur chacune des 2 faces latérales du membre inférieur en ménageant à la partie inférieure, sous la plante des pieds, une anse.
Des bandelettes circulaires fixent les premières, leur nombre est suffisant pour assurer l’adhésion complète des bandes longitudinales.
Les bandelettes en place, dans l’anse située au-dessous de la plante, introduisez une planchette de bois ayant environ 6 à 10 centimètres de long.
Cette planchette, de longueur appropriée, maintient à l’anse son écartement.
Un trou a été percé sur cette planchette ; au travers de ce trou passez une ficelle qui s’engagera dans une poulie fixée au pied du lit.
A cette ficelle, on suspend un poids de 4 à ) kilogs.
Pour compléter la bonne disposition de l’appareil, on aura soin, à l’aide d’une ou deux briques, de soulever les pieds du lit de façon à ce que les membres inférieurs soient un peu relevés.
On pourra également disposer sur les côtés de la jambe deux petits coussins étroits et allongés.
L’appareil sera maintenu en place 50 jours, le malade marchera ensuite pendant quelque temps au moyen de béquilles; on complétera le traitement par l’électricité et le massage. Comme après les fractures de cuisse il y a presque toujours un peu de raccourcissement du membre, il sera bon d’en prévenir à l’avance le malade et sa famille afin que ce raccourcissement ne soit point imputé à tort à la maladresse ou la négligence du praticien.
Fracture de la rotule.
Les fractures de la rotule relèvent souvent d’une intervention opératoire.
Dans un certain nombre de cas on obtient la guérison par l'extension simple complète du genou, immobilisé par une attelle postérieure.
Le massage aide très souvent à la bonne guérison de la lésion.
Mais il est fréquent que, malgré toutes les précautions prises, la réunion ne se fasse pas.
Le chirurgien possède alors deux moyens d’intervenir :
Ie La suture des ailerons.
2° La suture osseuse.
i° Suture des ailerons. — L’intervention doit être aussi rapprochée que possible de l’accident, d’abord parce que l’ouverture large de l’articulation est le meilleur moyen de calmer les vives douleurs dues à la contusion des parties ou à la distension de l’articulation par les caillots sanguins. En outre tout retard expose à l’atrophie du quadriceps et augmente l’écartement des fragments.
Jusqu’au moment de l’opération, le malade reste couché, le membre inférieur immobilisé dans une gouttière ouatée.
Les précautions aseptiques sont prises comme pour toute grande intervention.
Le jour de l’opération, il est bon de ne toucher à l’immobilisation qu’une fois l’anesthésie obtenue, de peur que le malade, dans un brusque mouvement de flexion de la jambe, ne vienne augmenter la déchirure des tissus fibreux et produire un écartement plus grand des fragments.
L’incision de la peau se fait de différentes manières. On peut faire de préférence une incision cruciale dont la branche verticale ne dépasse pas les extrémités supérieure et inférieure de la rotule et dont la branche horizontale s’étend de chaque côté aussi loin que l’exigent les déchirures des parties fibreuses pararotuliennes.
2° Les parties molles écartées, nettoyer l’articulation, enlever les caillots sanguins, les esquilles osseuses, les fragments de tissu fibreux. Le membre est alors mis en flexion et on procède ainsi à la désinfection de tout l’article.
Ÿ- Suture des ligaments. — Le membre est alors mis en extension ; la coaptation des fragments assurée.
On place alors des fils de catgut fort, de façon à réunir les parties les plus éloignées des déchirures ligamenteuses.
On affronte ensuite le tissu fibreux prérotulien.
4° Suture de la peau. — Elle est faite au crin de Florence.
Pansement aseptique.
Immobilisation pendant 20 jours.
20 Suture osseuse. — L’opération est ici presque identique à la précédente.
Elle n'en diffère que parce que la suture porte sur les extrémités osseuses elles-mêmes.
Pour suturer les 2 portions osseuses, au moyen d’un poinçon ou d’un perforateur, on pratique deux trous dans le fragment supérieur et deux dans le fragment intérieur, se correspondant exactement.
Suture au fil d’argent.
Réunion des parties molles.
Pansement aseptique.
Traitement des fractures de jambe simples.
Le diagnostic de fracture de jambe établi, il faut aussitôt que possible recourir à l’application d’un appareil plâtré.
La réduction sera d’abord obtenue à i’aide de manoeuvres appropriées.
Pendant qu’un aide pratique la contre-extension sur la cuisse, un second aide saisit le talon d’une main, et de l’autre embrasse le pied ; les doigts appliqués sur la face dorsale ; il faut en même temps que ce second aide relève le pied à angle droit, qu’il soulève le talon et dispose le pied dans l’axe de la jambe.
De son côté le médecin appuie sur le fragment supérieur et amène ainsi la coaptation des fragments.
En général, la réduction s’obtient sans trop de difficultés.
Toutefois, lorsqu’elle est trop douloureuse ou difficile, il ne faut pas hésiter à recourir à l’anesthésie.
La réduction obtenue il faut la maintenir.
L’appareil le plus simple est celui que recommande Tillaux.
Deux attelles plâtrées sont préparées.
L’une postérieure embrasse le mollet et la plante du pied.
La seconde entoure les deux faces latérales de la jambe, et
se replie en anse sous la plante du pied, par-dessus la première attelle.
Fractures compliquées de jambe.
Les fractures compliquées de jambe ont une gravité particulière. Les accidents septiques sont ici à redouterais entraînaient autrefois une mortalité effrayante.
Il y a quelques années encore, l’amputation immédiate était fréquemment indiquée en pareil cas.
Grâce au progrès de l’antisepsie, le traitement s’est beaucoup simplifié et il est avant tout conservateur.
A la désinfection minutieuse du foyer, il est bon de joindre dans un grand nombre de cas, la résection des extrémités osseuses.
Quant à l’amputation immédiate elle n’est plus indiquée que dans les cas de traumatisme très étendu, d’écrasement du membre où tout espoir de régénération est perdu.
En présence d’une fracture compliquée, quelle est la conduite à tenir ?
Dans les cas où la plaie est de petites dimensions, sans extrémités osseuses luxées à travers la peau, que le traumatisme a été de moyenne intensité, il suffit en général de désinfecter très soigneusement la plaie, aussi rigoureusement que possible, puis la réduction faite, de panser aseptiquement et . d’immobiliser.
Le malade sera l’objet d’une surveillance attentive. Matin et soir sa température sera prise et, au moindre degré d’infection, il ne faut pas hésiter à intervenir plus largement.
Dans les cas où la plaie extérieure a des dimensions considérables, que la peau perforée livre passage aux extrémités osseuses fracturées, la plaie est certainement très infectée et l’on doit recourir d’emblée à la résection osseuse.
Mais, même si l’on ne pratiquait pas la résection, il faudrait anesthésier le malade, à seule fin de pratiquer une désinfection suffisante de la plaie.
La résection des extrémités osseuses est toutefois le meilleur moyen d’assurer la désinfection complète et donne des chances de guérison autrement certaines.
Dans les cas de plaie infectée avec signes de phlegmon profond, avec phénomènes généraux, fièvre, etc., lorsqu’on est appelé tardivement, la résection est encore le seul moyen de
conserver le membre et de sauver le malade. Il faut en pareil cas ouvrir largement les foyers infectieux, drainer librement, et enlever une étendue suffisante de squelette par la résection pour permettre une désinfection très complète.
Technique de la résection.
La résection est une opération facile, à la portée de tout médecin habitué à se servir de ses mains.
La résection pour traumatisme est une opération atypique; il faut agir un peu suivant les indications, en se rapprochant naturellement autant que possible de la résection typique.
La bande d’Esmarch est plutôt nuisible.
Ier temps. — Incision des parties molles recouvrant le tibia. — Sur la face interne du tibia fracturé au niveau du foyer de la fracture on incise la peau. Cette première incision doit être suffisamment longue et atteindre le squelette.
L’incision terminée, on explore avec le doigt la fracture. Les esquilles sont enlevées avec soin.
2e temps. — Dénudation de Vos. — Les extrémités fracturées sont alors dénudées de leur périoste à l’aide de la rugine sur une hauteur variable. La rugine coudée convient de préférence. On procède au décollement du périoste méthodiquement, par petits coups.
3e temps. — Section de Vos. — La section de l’os se fera à l’aide d’une scie à chaîne, beaucoup plus facile à manier que les grosses scies. Tandis qu’un aide fixe l’extrémité osseuse avec un gros davier de Farabeuf, le chirurgien pratique la section.
L’étendue d’os réséqué dépend absolument de la gravité des lésions et peut aller de 3 à 7 cent, et plus.
4e temps. — Résection du péroné. — La résection osseuse doit être double et porter à la fois sur le tibia et le péroné.
Le chirurgien devra donc pratiquer du côté externe de la jambe les mêmes manœuvres que nous venons de décrire pour le tibia.
rJne seconde incision sera faite du côté externe, le péroné dénudé et réséqué suivant l’étendue nécessaire.
L’opération terminée sera complétée par un drainage minutieux, et un pansement antiseptique sera appliqué sur le tout.
Le membre sera ensuite immobilisé dans une gouttière plâtrée.
3oo —
Ponction des articulations.
L'antisepsie a rendu inoffensive cette opération réputée autrefois si dangereuse.
La ponction des articulations est indiquée dans les épanchements séreux, lorsqu’ils sont abondants et rebelles aux moyens ordinaires, elle l’est également au cas d’hémarthromes, enfin elle peut être un mode de traitement de certaines arthrites suppurées.
Dans un certain nombre de cas, on fait suivre la ponction d’injection modificatrice ou antiseptique.
L’appareil le plus commode pour ponctionner une articulation est l’aspirateur Potain ou Dieulafoy.
Toute ponction articulaire doit être faite sous le couvert de la plus rigoureuse asepsie : nettoyage de la région au savon, à l’alcool et à l’éther, désinfection rigoureuse des mains et de l’aiguille.
Un aide refoule le liquide et fait saillir un cul-de-sac articulaire distendu. Le médecin choisit le point le plus saillant pour y pratiquer la ponction:
au genou: cul-de-sac supérieur interne au coude : côté externe de l’olécrâne.
La ponction est faite graduellement, sans brusquerie, et le liquide évacué.
Lorsqu’on veut injecter un liquide, suivant les cas, on pratiquera l’anesthésie puis le lavage de l’articulation.
Si l’on veut injecter de la teinture d’iode, il est bon au préalable d’injecter quelques gouttes d’une solution faible de cocaïne.
Si l’on vient de retirer du pus, il faudra laver avec soin l’articulation, d’abord avec de l’eau bouillie, puis avec une solution antiseptique.
Pansement occlusif et compressif.
Arthrotomie.
L’ouverture des articulations a des indications de plus en plus nombreuses.
Elle peut être employée dans le traitement de certaines
hydarthroses intermittentes ; elle est indiquée au cas de corps étrangers articulaires ou chroniques; elle l'est enfin et surtout dans les arthrites suppurées.
Nous prendrons comme type l’arthrotomie de l’articulation du genou.
Technique opératoire. — Anesthésie générale.
Asepsie rigoureuse ; antisepsie.
Une première incision est faite sur le côté externe du genou. Elle part en haut de 2 ou 3 centimètres au-dessus de la rotule, au niveau du cul-de-sac supérieur de la synoviale et se rend jusqu’à l’extrémité inférieure de la rotule et même à un centimètre plus bas, de façon à ce que le doigt introduit dans l’articulation puisse explorer la rotule.
Cette incision est située parallèlement à l’axe du membre, à un centimètre environ du bord de la rotule. Elle mesure 6 à 7 centimètres.
On arrive ainsi, après libération de la peau et du tissu cellulaire, sur le plan fibreux qui double la synoviale.
A ce moment un aide refoule le liquide du côté externe de l’articulation. Avec le bistouri, le cul-de-sac saillant est ponctionné.
La plaie est alors élargie et le liquide s’écoule. L’incision de la synoviale se fait de haut en bas, sur une longueur suffisante pour permettre l’évacuation du liquide et l’exploration de la cavité.
Drainage. — Suture partielle.
Pansement aseptique et compressif.
Traitement de l’ongle incarné.
Les procédés opératoires de cette fréquente et pénible infirmité sont nombreux. Nous conseillons le suivant qui nous a toujours donné de bons résultats et qui est d’une exécution facile.
L’anesthésie locale à la cocaïne suffit.
Le malade étant couché sur une table d’opération, le pied est soigneusement désinfecté. Un drain de caoutchouc, une sonde Nélaton, passée autour de la racine du doigt et maintenue par une pince hémostatique, sert de bande d’Esmarch.
i0r temps : Extraction de l’ongle. — Ceci fait, le chirurgien passe au-dessous de l’ongle une spatule et tandis que son pouce, placé sur l’ongle, fixe ce dernier et donne le point d’ap-
pui voulu, il avance par petits coups, décolle complètement l’ongle à droite, à gauche et en avant, tant et si bien qu’à un moment donné l’extraction de l’ongle, complètement décollé, se fait avec la plus grande facilité et sans dégâts.
L’ongle enlevé en quelques coups de bistouri, les bords de la gouttière unguéale sont régularisés, le bourrelet incarné complètement enlevé.
2e temps : Dissection de la matrice. — 2 petites incisions latérales de 3 mm. environ continuant la ligne du rebord unguéal. On dissèque ainsi un lambeau que l’on rabat en arrière sur le dos du doigt, tandis qu’on achève l’ablation de la matrice.
temps : Dissection d'un ou deux lambeaux latéraux. — Sur les côtés de l’ongle, d’un seul côté, ou des deux, suivant que la pénétration de l’ongle est unie ou bilatérale, on dissèque rapidement un petit lambeau cutané rectangulaire ayant environ 2 à 3 cent, de long, sur 2 millim. de large. Le but de cette dissection est de diminuer l’épaisseur du bourrelet unguéal et d’étaler ainsi la partie molle.
4 e Temps : Sutures. — 2 fils de crin réunissent les lèvres du lambeau latéral.
1 crin est placé sur chacun des bords du lambeau médian sus-unguéal.
Pansement aseptique et compressif pour terminer.
Coxalgie.
La coxalgie est l’arthrite tuberculeuse coxo-fémorale. Son point de départ, est tantôt la synoviale, tantôt la tête du fémur et quelquefois, mais' plus rarement, Pacétabulum. Quelle que soit son origine les symptômes sont communs, il importe de les bien connaître pour pouvoir décéler le plus tôt possible cette affection, le succès de la thérapeutique dépend de l’époque à laquelle on a fait le diagnostic où à laquelle on a été amené à examiner le patient.
Symptômes. — La douleur est le premier signe. Après une marche un peu longue, un travail fatigant, le malade se plaint d’une douleur, tantôt située dans l’articulation coxo-rémorale, tantôt dans le genou. Cette douleur disparaît par le repos. Puis ensuite, après un temps variable, elle devient permanente, elle est souvent accompagnée de claudication. Si l’on examine le malade à ce moment, on trouvera que les mouvements d'abduction de la cuisse du côté malade ont diminué d’amplitude, le pli fessier sera légèrement abaissé. Ces signes suffi-
sent pour poser le diagnostic. Plus tard on observera que les mouvements de la cuisse n’ont plus lieu dans la hanche, que le bassin est devenu mobile pour suppléer à l’ankylose coxofémorale; le malade étant couché-on mettra la main sur l’épine iliaque antérieure et supérieure, on constatera alors que cette épine se meut avec la jambe ; on remarquera aussi l’ensellure lombaire qui disparaît lorsque l’on fait fléchir le genou du côté malade pour reparaître lorsqu’on fait étendre ce .genou.
Pour nous résumer, on affirmera la coxalgie lorsque chez un sujet on trouvera réunis : la douleur de la hanche ou du genou, la claudication, la diminution ou l’abolition des mouvements d’abduction, l’abaissement du pli fessier, l’ensellure lombaire, la mobilité anormale du pelvis.
On verra souvent plus tard apparaître des fistules, des abcès, des attitudes vicieuses, etc.
Traitement. — Aussitôt le diagnostic posé, s’il n’existe point d’abcès on immobilisera le malade dans une gouttière, on exercera sur le membre une traction continue au moyen de poids. L’immobilité devra être maintenue des mois, il faudra se montrer inflexible à ce sujet et ne point se laisser fléchir car en cédant on remettrait vite tout en question. Quand faire se pourra on emploiera la gouttière de Bonnet, qui est malheureusement d’un prix élevé. L’immobilité prolongée amènera la sédation des symptômes et la disparition de la douleur. Lorsque ce dernier résultat sera obtenu, on appliquera un appareil plâtré qui maintiendra le bassin, la hanche et la cuisse malade dans l’immobilité la plus absolue, on fera sortir tous les jours le patient, d’abord dans une voiture spéciale où il pourra être maintenu dans la position horizontale, puis ensuite on lui permettra de sortir en s’aidant de béquilles, on aura soin de faire rehausser, au moyen d’un patin, la bottine du pied sain afin d’empêcher que la jambe malade ne touche, le sol. On ne négligera point le traitement médical dont nous avons déjà maintes fois parlé (Voir page 85).
Si la hanche était abcédée, on ponctionnerait l'articulation ! qu’on laverait avec une solution antiseptique faible (pour le | modus opérandi voir page 300) ; mais il serait mieux d’ouvrir largement l’article, d’extraire les séquestres, gratter et enlever à la curette toutes les fongosités et extraire la tête fémorale.
La résection pratiquée de bonne heure donne de superbes résultats qui seront d’autant meilleurs, à tous les points de vue qu’on l’aura faite plus tôt, il ne faut pas croire qu’elle soit difficile à pratiquer, c’est une opération au contraire d’une
très grande simplicité sur une hanche malade, où tous les muscles sont atrophiés et ne ressemble en rien à la résection faite sur un cadavre où les muscles sont très épais, le périoste non décollé ; nous allons la décrire:
Résection de la hanche. — « Les précautions antiseptiques prises, bien que Ton doive rencontrer du pus, le malade endormi sur la table d’opération, repore sur le côté sain. Le chirurgien pratiquera son incision sur la face externe du grand trochanter, parallèle à l’axe du fémur et dirigée dans la direction de l’épine iliaque postérieure et supérieure ; dans certains cas il suffit d’agrandir les fistules osseuses ; lorsqu’on le pourra on fera toujours ainsi ; un tiers de l’incision porte sur le trochanter, les deux autres tiers sur la fesse ; l’incision varie naturellement de grandeur avec la taille du sujet, mieux vaut la faire petite, quitte à l’agrandir ensuite s’il y a lieu. La peau incisée ainsi que la graisse on fera passer la diérèse entre deux faisceaux du grand fessier ; pénétrez ensuite entre le pyramidal en bas et le fessier en haut, fendez hardiment jusqu’à l’os, ouvrez la capsule sur toute la longueur du col de fémur ; si la tête fémorale n’est pas détachée, baignant dans le pus on la sectionnera avec un ostéotome de Macewen ou une scie à chaîne, puis on l’extirpera. A la curette on grattera l’articulation que l’on débarrassera des fongosités et tissus granuleux ; après lavage antiseptique de l’articulation on suturera la plaie en laissant un petit drain que l’on enlèvera au bout de 48 heures. Pansements antiseptiques compressifs, le membre maintenu dans une gouttière.
Dans la pratique on arrivera, avec cette incision, directement et rapidement sur les os, et l’on n’aura pas la plupart du temps à s’occuper des rapports musculaires que nous avons seulement ébauchés. Le malade devra être maintenu dans l’immobilité absolue comme précédemment, d’abord au lit dans une gouttière puis, pendant de longs mois, dans un appareil plâtré 4 avec lequel il se promènera au moyen de béquilles.
Il faudra toujours prévenir les parents que la coxalgie est une affection longue, nécessitant de grands soins, et que la guérison ne peut être obtenue qu’au moyen de l’ankylose de la hanche. Si la jambe était ankylosée dans une mauvaise posi-* tion, il ne faudrait point rompre l’ankylose coxo-fémorale, ce qui serait dangereux et amènerait une poussée nouvelle. On rectifierait la mauvaise position en pratiquant l’ostéotomie sous-trochantérienne et en mettant ensuite le membre dans la position voulue, dans un appareil plâtré ; le patient resterait } à 4 mois dans l’immobilité absolue.
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