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Ostéotomie sous-trochantérienne. — Pour pratiquer l’ostéotomie on fera, sur le bord externe du fémur, au niveau du bord antérieur du trochanter, une incision de 8 à io centimètres, on ira rapidement après hémostase jusqu’à l’os, que l’on sectionnera à la hauteur voulue au moyen d’une scie à chaîne, après avoir incisé le périoste sur le futur parcours de la scie. On protégera à la partie interne les parties molles au moyen d’un écarteur de Farabeuf. On rectifiera, l’os incisé, la mauvaise position et l’on maintiendra le membre trois mois dans un appareil plâtré en exerçant sur le membre une traction continue au moyen de poids. Au bout de 3 mois on permettra la marche au moyen de béquilles.

Ostéomyélite des enfants et des adolescents.

C’est une affection redoutable qui demande une thérapeutique énergique dès le début, si l’on veut sauvre la vie des patients ; elle est souvent confondue avec la fièvre thyphoïde, le rhumatisme articulaire et l’érysipèle, et cela d’autant plus facilement, que les microbes que l’on rencontre le plus souvent dans l’ostéomyélite sont : le staphylocoque, le streptocoque, et aussi le bacille d’Eberth et le pneumocoque.

Le point de départ est le cartilage juxta-épiphysaire d’où l’inflammation se répand à la diaphyse et souvent, chez les jeunes enfants, traversant l’épiphyse, elle envahit l’articulation voisine.

Pour différencier l’ostéomyélite de la fièvre typhoïde, on pratiquera le séro-diagnostic ; pour éviter de confondre cette affection avec l’érysipèle ou le rhumatisme, il suffira de se rendre compte que la douleur siège bien dans l’os, non dans l’article, que la rougeur est accompagnée d’une douleur dans l’os.

Symptômes. — Soit pendant la convalescence de quelque grave pyrexie, soit après un traumatisme, ou quelquefois aussi sans cause apparente, l’enfant est pris de fièvre, frissons, anorexie ; il se plaint d’une douleur dans le voisinage d’une jointure, l’os est gonflé, douloureux à la pression ; quelquefois la peau qui le recouvre est rouge, chaude, œdématiée ; dans les cas très graves, plusieurs os sont atteints, le petit malade succombe à l’adynamie, à la pyohémie ou à une pleurésie, une péricardite ou une pneumonie infectieuses. Toutes les parties de l’os sont atteintes, les canaux de Havers sont obturés par des embolies qui amènent la nécrose de la région,

nécrosé augmentée par le décollement du périoste ou par sa destruction. Le périoste est souvent remplacé par des granulations incapables de régénérer l’os détruit, dans ces cas malheureux, il faut avoir recours à l’amputation du segment du squelette ainsi que nous le verrons plus loin. Les parties nécrosées sont souvent entourées d’os de nouvelle formation et se trouvent enfouies au centre de la diaphyse.

Ces séquestres s’enflamment de temps à autre, donnant lieu à de nouvelles poussées ostéomyélitiques qui ont été appelées ostéomyélites prolongées.

Traitement. — Après les précautions antiseptiques ordinaires, bien que l’on doive rencontrer un pus très septique, le malade étant endormi sur le lit d’opération, on incise les parties molles jusqu’à l’os et, le périoste. Avec un ostéotome de Macewen on trépanera la diaphyse. Si du pus s’écoule on agrandira l’ouverture osseuse, on lavera la cavité avec de la liqueur de Van Swieten coupée de moitié d’eau stérilisée chaude, on enlèvera à la curette la moelle. Ceci fait, on se rendra compte de l’étendue dans laquelle l’os est privé de son périoste. Si ce dernier est granuleux ou détruit, il faut perdre l’espoir de voir se reformer un nouvel os et se résoudre à l’amputation du membre.

Si le périoste n’est pas détruit, ni converti en tissu granuleux, on peut temporiser. Souvent l’os, dénudé de son périoste sur une grande étendue, ne se nécrose point, lorsqu’il a été bien drainé, curetté et incisé largement ; on voit le périoste se réappliquer sur lui. Lorsqu’une partie de la diaphyse détachée de l’épiphyse, baignant dans le pus, est privée de son manchon périostique ou lorsque même ce dernier est seulement détaché, il faut l’extraire. On peut, lorsque le périoste est : intact, espérer voir se former un os de nouvelle formation. On devra toujours essayer à priori la conservation du membre, lorsque l’on échouera on aura le temps de recourir à l’amputation ; toutefois, si la diaphyse entière était dénudée et séparée des épiphyses, il faudrait amputer de suite. Dans le cas où il se formerait une arthrite purulente, alors que l’état de l’os laisse .espérer la conservation du membre, on inciserait l’article, on laverait sa cavité que l’on drainerait. On fera de . fréquents pansements, on surveillera la cicatrisation ; la plaie | osseuse sera lavée chaque fois au sublimé au 1/2000, drainée, j Un pansement antiseptique entourera le membre placé dans une gouttière. On prescrira au patient une hygiène réconfort ), tante. Si, malgré tout, on le voyait se cachectiser, il faudrait |,

se résoudre comme ultimâ ratio à abattre le membre; on aurait d’autant plus de chances, dans ce cas, de sauver le malade que l’on aurait moins temporisé.

En pratiquant ces différentes interventions, le chirurgien prendra bien garde de ne pas opérer avec des écorchures et de ne pas se blesser au cours de l’opération, car le pus extrêmement septique lui inoculerait la pyohémie ; la mort rapide en serait la conséquence.

Varices de Jambe.

C’est une affection très commune, que les praticiens sont appelés à soigner souvent. D’une façon générale, on dira qu’une veine est variqueuse lorsqu’elle est dilatée d’une façon permanente, que ses parois sont épaissies dans la plus grande partie de son trajet et amincies par places, qu’elle a augmenté de grandeur ; cette hypertrophie se constate aisément par les sinuosités qu’elle présente ; les valvules ont disparu, ce qui est un fait intéressant à connaître, car, lorsqu’une veine variqueuse est sectionnée, les parois ayant perdu leur élasticité par suite de leur épaississement ne se rétractent point, et les deux bouts du vaisseau donnent comme une artère, nous reviendrons plus loin sur cette disposition. On ne sait rien de bien exact sur l’étiologie, on a incriminé la station debout prolongée, la constipation, la tension sanguine. Ce qu’il y a de certain c’est que l’hérédité joue un grand rôle et que l’on observe successivement plusieurs membres d’une même famille atteints de | varices (varicocèle, hémorrhoïdes, varices de jambe, etc.).

Symptômes. — Souvent les varices de jambe ne donnent lieu à aucun symptôme. C’est par hasard que le praticien, en faisant déshabiller le patient pour l’examiner au sujet d’une affection autre que celle-là, s’aperçoit que le malade en est atteint. Souvent alors le médecin se croit obligé de faire porter un bas à varices à son malade. Nous nous élevons très fort contre cette pratique. Puisque le malade ne souffre point pourquoi l’obliger à la sujétion d’un bas à varices, d’autant plus que cet article est généralement mal fabriqué et ne fait la plupart du temps qu’aggraver des varices qui ne demandaient qu’à être ignorées.

Les varices, le plus souvent, donnent lieu à une douleur dans les membres que la marche ou la station debout exaspère, que le repos dans la position horizontale diminue. Elles forment sur le membre un lacis' bleuâtre que tout le monde connaît

bien ; elles produisent des poussées d’eczéma, donnent naissance à des ulcères longs à guérir.

Elles peuvent se rompre spontanément par l’amincissement des parois ou par un traumatisme, ou simplement par processus irritatif au niveau d’une ulcération et donner lieu à des hémorrhagies graves, quelquefois mortelles si l’on n’intervient et si le malade laisse sa jambe dans une position déclive. Pour contrôler l’hémorrhagie, il suffira de faire coucher le patient, la jambe relevée sur un matelas, la plaie couverte d’un pansement compressif. On opposera le repos au lit combiné avec les greffes aux ulcères.

Traitement. — On fera porter au malade des bandes de caoutchouc qu’il devra apprendre à rouler autour de son membre. Ces bandes, larges d’un travers de petite main et longues de plusieurs mètres, seront appliquées autour du membre en commençant par le pied, elles seront retirées le soir. On les lavera bien soigneusement, plusieurs fois par semaine, pour éviter qu’elles n’irritent la peau. On prescrira au malade de tenir ses membres inférieurs le plus possible horizontaux lorsqu’il ne travaillera point.

Si ces petits moyens palliatifs ne suffisent point, on pratiquera l’excision de quelques bons centimètres de veine en comprenant dans l’exérèse quelques-unes de ses branches. Voici ; comment on pratiquera cette petite opération : les précautions antiseptiques étant prises avec la dernière rigueur, le malade S étant endormi, on incisera la peau sur une longueur de io 1 centimètres environ et sur le trajet du segment de veine que *: l’on désire extirper. On mettra aux deux extrémités du vais- v seau une ligature au catgut fort, on excisera la portion située d entre les ligatures et on disséquera les petites veines tributaires ^ de ce segment ; on mettra un catgut sur chacune des exci- | sions. On fermera ensuite la plaie au crin de Florence, on ap- J pliquera un pansement antiseptique. La guérison opératoire , . aura lieu en une dizaine de jours. Très souvent on obtiendra, I sinon une guérison complète, du moins l’amélioration des J symptômes.

Si on désirait être plus radical, on exciserait la veine sur une plus grande longueur et l’on enlèverait, sur chacune des lèvres de la peau sectionnée, une large tranche, de façon à ce que en pratiquant les sutures la peau fût tirée; on constituerait ainsi un bas à varices permanent. En pratiquant l’exérèse on se rendra compte au fur et à mesure delà quantité de peau qu’il faudra réséquer. Pansement aseptique.

Ténotomie du tendon d’Achille

Indications. — Pieds bots, afin de permettre le redressement manuel qui devra être répété souvent si on n’obtient point d’emblée le résultat voulu ou si ce dernier ne se maintient point. On pourra dans ce dernier cas mettre le membre dans un petit appareil plâtré.

On doit pratiquer la ténotomie dans les premiers jours qui suivent la naissance, c’est un préjugé d’attendre un an pour la faire car alors la réduction manuelle devient de plus en plus difficile, les lésions ayant continué à s’accentuer. Cette petite opération s’adresse surtout au pied bot varus-équin congénital, la variété du reste de beaucoup la plus fréquente.

Opération. — Comme instrumentation un ténotome pointu et un ténotome mousse suffisent. Pas d’anesthésie chez le nouveau-né ou le jeune enfant.

On place le patient sur le lit d’opération, la jambe débordant la table ; deux aides sont nécessaires, un pour tenir fortement le malade et l’empêcher de faire des mouvements intempestifs, l’autre pour tenir la jambe et la présenter au chirurgien. Le pied étant légèrement fléchi afin de détendre le tendon, l’opérateur après l’avoir palpé fait pénétrer le ténotome pointu entre la peau et le tendon, la pénétration se fait du bord interne au bord externe du tendon ou vice versa, la pointe de l’instrument se sent sous la peau sous le bord interne quand on a commencé par le côté externe,

1 mais dans aucun cas le ténotome ne doit taillader la peau.

On retire le ténotome pointu que l’on remplace par la mousse. On l’introduit dans la plaie jusqu’à ce que l’on sente sous le doigt son extrémité arrondie, on redresse le pied pour j tendre le tendon, on tourne la lame contre le tendon puis à petits coups en sciant, on sectionne le tendon que l’on sent se briser sous la main, on retourne le ténotome que l’on retire à plat, c’est-à-dire dans la position de l’introduction. En opérant ainsi prudemment et à petits coups, aucun accident ne peut arriver. On obstrue la petite plaie avec un nuage d’ouate maintenue par un peu de collodion.

Extirpation de l’astragale.

( Opération de Lundi).

Indications. — Pieds bots varus et valgus équins et dans les cas rares d’équinisme absolu. On extirpe également l’astragale dans le pied plat valgus douloureux (Dr H. Fischer) pour permettre au pied de reprendre une bonne forme que Ton maintiendra une fois obtenue pendant 2 à 3 mois environ par un appareil plâtré, le malade restant pendant tout ce laps de temps au lit.

Opération. — Les précautions antiseptiques et aseptiques d’usage prises, le malade anesthésié repose sur le lit d’opération que son pied déborde légèrement. Un aide maintient forte- J ment le pied et le présente au chirurgien qui après s’être rendu compte de la position de l’astragale fait sur le dos du pied une incision partant en dedans de la tubérosité du scaphoïde, passe au devant de la tête de l’astragale pour finir à un travers de doigt en arrière et au-dessous de la malléole externe. Si on opérait le pied droit on ferait l’incision en sens inverse. On incise ensuite la peau et le tissu cellulaire sous-cutané jusqu’à ce que l’on arrive sous l’astragale. On mobilise les tendons ex- y* tenseurs que l’on fait récliner par un aide, dans le cas où l’on en aurait par mégarde sectionné un, on le suturerait au catgut.

On libérera à la rugine l’astragale de toutes ses attaches ce j qui sera très facile. L’opération sur le vivant ne ressemble en ] rien à celle que l’on aura pratiqué sur le cadavre et qui est ; souvent pénible. Lorsque les ligaments auront été détachés et que l’astragale sera libre, on saisira l’os avec un davier de Farabeuf et on l’extraira comme une molaire.

Hémostase. — Pansement antiseptique. — Le membre sera ; placé dans la position voulue dans un appareil plâtré qu’on laissera en place 2 mois environ. S’il survenait des phénomè- ] nés inflammatoires du côté du pied on lèverait l’appareil pour \ [ parer aux accidents et Ton referait un nouvel appareil plâtré.

Pied bot 9 11

La meilleure définition du pied bot est celle de Schwartz I qui le définit ainsi : « une déviation permanente du pied qui, |<ef