II. — Antiseptiques secs

Les poudres antiseptiques peuvent être employées en nature ou incorporées à diverses substances, telles que la gaze aseptique.

Nous avons déjà dit ce que nous pensions des poudres appliquées directement sur la peau. Il faut en proscrire l’usage.

Les gazes antiseptiques les plus usitées et les plus utiles sont : !

La gaze iodotormée, principalement bonne pour hâter lebourgeonnement des plaies ; la gaze salolée; la gaze phéniquée; la gaze naphtolée,ces dernières surtout protectrices ; nous dirons encore une fois qu’il faut éviter de se servir de gaze phéniquée et qu’il faut en proscrire absolument son emploi, quel que soit son titre dans la pratique infantile.

L’opération et l’opéré. — Chloroformisation.

Nous avons vu quelles sont les précautions que doit prendre le chirurgien pour opérer dans des conditions d’asepsie suffisante, c’est-à-dire en toute sécurité, quels sont les soins particuliers que demande l’opéré avant et après son opération.

Au cas d’urgence absolue, l’opération étant pratiquée séance tenante, il suffit de veiller à ce que les conditions d’asepsie soient bien remplies. Dans la majorité des cas cependant, le médecin a devant lui le temps de mieux préparer le malade à l’acte opératoire.

Le médecin doit savoir rassurer le patient, lui montrer la nécessité de l’intervention, sans employer des termes qui puissent l’effrayer mal à propos, sans entrer dans des explications inutiles. Il y a là une question de tact dont il faut savoir se tirer.

L’opération étant décidée, fixée pour un jour déterminé, le malade est purgé la veille.

Autant que possible, on lui recommande pour ce jour-là de manger peu, surtout au repas du soir. En même temps, le malade aura pris un grand bain alcalin, savonneux.

Le matin même de l’opération on administre un lavement. Enfin ce jour-là il est bien entendu que le malade a été prévenu de la nécessité du jeûne absolu.

Le moment de l’opération arrive. On rassure encore le malade ; puis, tandis que l’aide s’apprête à chloroformer le patient, le chirurgien vérifie les différents points de l’installation.

Il voit si le lit est bien placé, solide, si tous les préparatifs commandés à la famille ont été exécutés ; s’il a de l’eau bouil^ lie en quantité suffisante ; il passe en revue les instruments apportés, vérifie à nouveau le bon fonctionnement de certains.

Pendant ce temps l’aide donne le chloroforme ou l’éther.

On peut indifféremment se servir pour l’anesthésie générale du chloroforme ou de l’éther. A propos des végétations adénoïdes (voir page 69) nous dirons comment on doit employer le bromure d’éthyle pour une anesthésie de peu de durée chez les enfants.

L’éther est un bon anesthésique ; mais il faut s’en méfier chez les individus emphysémateux ou bronchitiques.

Le chloroforme par contre peut être dangereux lorsque le myocarde est atteint.

Le cœur sera ausculté avec soin avant de commencer l’anesthésie, qui, dans les cas douteux, sera menée avec la plus grande prudence.

Si le malade est porteur d’un râtelier ou même simplèment s’il a quelques dents artificielles on lui fera retirer le râtelier ou les fausses dents avant de commencer l’anesthésie. Ceci a une grande importance, car des accidents graves se déclareraient, sans qu’il soit besoin d’insister, si le patient avalait ces objets pendant son sommeil. On devra donc avant chaque opération toujours demander au patient s’il n’a pas de fausses dents. Le malade qui aura été au préalable débarrassé de tout vêtement ou lien constricteurs sera mis sur le lit d’opération, la tête dans une position légèrement déclive pour éviter l’anémie cérébral^. En cas d’alerte, il est indiqué de placer franchement la tête en bas jusqu’à ce qu’elle soit passée.

L’aide chargé du chloroforme doit s’occuper de sa fonction et en aucun cas ne doit s’intéresser à l’opération.

Pour le chloroforme, on commence par habituer le malade en lui faisant respirer quelques gouttes de l’anesthésique ; on continue ainsi lentement, jusqu’à ce que le malade soit fran-

chement dans la deuxième période ou période d’excitation. A ce moment, il est permis de précipiter un peu l’anesthésie et de provoquer la résolution C’est-à-dire la troisième période en administrant coup sur coup une dose un peu forte de chloroforme.

Lorsque la résolution musculaire est obtenue, que la perte du réflexe pupillaire existe, l’anesthésie est complète, il suffit de la maintenir sans la prolonger outre mesure. On laissera l’air arriver librement afin que la respiration ne soit aucunement gênée, le malade devra respirer par le nez.

A ce moment donc et pendant tout le temps de l’opération on mesurera parcimonieusement le chloroforme, sans laisser toutefois le malade revenir à la seconde période. En suivant ces conseils, l’anesthésie est facile et se poursuit sans aucun danger pour le malade et sans ennui ou retard- pour le chirurgien.

L’aide qui donne le chloroforme ne doit pas perdre de vue qu’il a une double fonction : faciliter le travail du chirurgien et pour cela éviter qu’au cours de l’opération le malade ne se réveille partiellement, ce qui est toujours extrêmement désagréable pour le chirurgien, et d’autre part surveiller l’action du chloroforme : il doit toujours veiller à donner assez de chloroforme mais juste la quantité nécessaire, c’est-à-dire le moins possible : il doit à tout prix être économe de cet anesthésique.

Avant de commencer l’anesthésie il est une précaution bonne à prendre ; c’est d’enduire le pourtour de la bouche, les joues, le menton et le nez de vaseline. On épargne ainsi au malade les ennuis de brûlures par le chloroforme, toujours pénibles.

Il est également bon que l’aide s’y prenne avec douceur au début de l’opération. Il doit encourager le malade, le rassurer, lui inspirer confiance et l’engager à dormir.

Pendant l’anesthésie, il faut tenir la mâchoire inférieure fortement relevée. Les doigts placés sous le maxillaire le ramènent fortement en haut, agrandissant ainsi la région antérieure du cou. Cette simple manœuvre évite souvent d’avoir recours à la pince à langue. Elle a pour but de relever fortement l’os hyoïde et avec lui la base de la langue. La respiration se trouve ainsi très facilitée.

Lorsqu’il est nécessaire de mettre la pince à langue, il faut avoir soin de prendre l’extrémité de la langue dans le sens de sa largeur et non de son épaisseur. La douleur que laisse la piqûre des griffes de la pince en est sensiblement diminuée.

Durant tout le temps de l’opération l’aide qui donne le chloroforme surveille son malade. De l’œil il suit les mouvements respiratoires du thorax. Il entretient la rougeur de la face, en frictionnant de temps à autre les pommettes. Cette simple précaution peut prévenir l’anémie cérébrale.

En observant toutes ces précautions, on a les plus grandes chances pour que tout se passe bien, et pour n’avoir aucun ennui. Si cependant une syncope survenait, il faudrait immédiatement interrompre l’anesthésie et ranimer le malade.

Les moyens dont nous disposons en pareil cas sont la respiration artificielle, les tractions rythmées de la langue, le marteau'de Mayor, (avant l’opération, on fait placer dans une casserole remplie d’eau bouillante et que l’on maintiendra sur le feu un gros marteau ordinaire. En cas d’arrêt du cœur, on retirerait le marteau de la casserole puis on le promènerait sur la région précordiale pour ramener ses battements, ce qu’on obtiendra le plus souvent), ou l’électricité appliquée sur la région précordiale, les frictions énergiques sur la face, les injections hypodermiques de caféine ou d’éther.

Si le malade ne revient pas à lui, il faut persister et poursuivre longtemps les tractions rythmées et la respiration artificielle : una salus medico nullam sperare salutem : chez les enfants et chez les individus maigres, on rétablit parfois la respiration en cherchant à pincer le bord inférieur du poumon au-dessous des côtes. Dans les cas désespérés on serait autorisé à trachéotomiser le malade comme ultimæ spes et ratio. Il faudra tout tenter pour sauver le malade, que le chirurgien ne devra quitter qu’au bout de quelques heures, alors que tous les moyens auront échoué et qu’il sera sûr de la mort de son client.

L’opération est terminée. Le malade est réveillé et porté dans son lit.

Les boules chaudes sont placées aux extrémités si le malade a perdu du sang en assez grande quantité ; si le shock a été assez intense, il* faut sans tarder pratiquer une ou plusieurs injections de sérum artificiel.

L’administration du chloroforme est ordinairement suivie de vomissements ou de malaise. Le meilleur moyen de supprimer les vomissements est de ne pas permettre au malade pendant toute la première journée, l’absorption d’aucun liquide, en si petite quantité que ce soit.

Si la soif est vive, il suffirait de faire une ou plusieurs injections de sérum artificiel. A la suite d’une de ces injections le

malade ressent dans tout le corps une fraîcheur, un bien-être particulier et la soif disparaît.

En général dès le second ou le troisième jour le malade peut manger légèrement.

Dans certains cas cependant il est bon de maintenir ladiète. En faisant chaque jour une injection de un ou deux litres de sérum artificiel on peut entretenir plusieurs jours le malade sans l’alimenter par la bouche.

Des injections de sérum artificiel.

L’introduction dans l’organisme de grandes quantités de solutions salines, connues sous le nom de sérum artificiel, offre au chirurgien de nombreuses ressources.

Parmi les acquisitions récentes de la chirurgie, celle-là est une des plus précieuses et les services rendus par cette méthode méritent toute notre attention.

Jusqu’ici cependant, les injections sous-cutanées de sérum artificiel sont restées assez inconnues du praticien et c’est à l’hôpital surtout que cette méthode aété expérimentée etreçoit chaque jour des applications de plus en plus nombreuses.

Actuellement lasérumthérapie est employée dans la majorité des services chirurgicaux de Paris. Il est temps que le médecin praticien utilise à son tour les avantages de cette méthode.

Nombreux sont les cas où le sérum artificiel doit être employé.

Même après toute chloroformisation un peu longue, après tout shock opératoire, on doit recourir au sérum. Un opéré auquel on a injecté du sérum n’est plus tourmenté par la soif comme le sont les malades soumis au chloroforme. On peut ainsi éviter de donner à l’opéré toute boisson, et par là-même on diminue le malaise qui suit la chloroformisation, on le met à l’abri des vomissements si pénibles. Après une injection de sérum, le malade a une impression de bien-être, la langue est humide et fraîche, l’abattement disparaît. Le sérum n’éloigne pas seulement la soif, il soutient suffisamment le malade pour que, s’il est besoin, les jours suivants on puisse réduire l’alimentation au minimum. On sait combien, dans certains cas, à la suite d’une opération pour appendicite par exemple, cet avantage est précieux.

Le sérum artificiel est également et même surtout indiqué à la suite de toute hémorrhagie, opératoire ou non, grave.

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Toute opération laborieuse doit donc être nécessairement • suivie d’injections de sérum, surtout lorsqu’elle a donné lieu àune assez grande perte de sang.

Après un grand traumatisme, le sérum est le remède héroïque, il constitue souvent la ressource la plus efficace que nous possédions et à ce titre la sérumthérapie devient une véritable opération d’urgence.

Choix du sérum. Modus faciendi.

Nombreuses sont les formules de sérum qui ont été proposées. En principe la solution la plus simple doit être préférée. Nous nous arrêterons à la formule suivante :

Chlorure de sodium. .... 7 gr.

Sulfate de soude 5 gr.

Acide phénique neigeux ... 1 gr.

Eau 1000 gr.

Il est bon de ne pas trop élever la quantité de chlorure de sodium, car c’est à cette dose de 6 ou 7 pour 1000 qu’il reste sans action nocive pour le globule rouge.

Le sérum ainsi formulé (et, en cas d’urgence, on peut parfaitement supprimer le sulfate de soude), doit être injecté stérile.

Dans les grandes villes, le médecin peut ordonner du sérum stérilisé par l’autoclave, que préparent certains spécialistes.

A la campagne, en cas d’urgence, il faut agir seul et préparer extemporanément le sérum de la façon suivante :

Une casserole neuve ou très propre étant choisie, on a soin au préalable de la flamber avec un peu d’alcool.

Ceci fait, on y verse la quantité d’eau voulue et on ajoute pour un litre d’eau une cuillerée à café (1) de sel ordinaire pilé suivant la pratique de M. Michaux. Le liquide ainsi préparé soumis à l’ébullition sera recueilli directement à l’aide d’une seringue, prêt à être injecté.

Au lieu de seringue, le médecin pourrait avoir spécialement

(1) D’après M. Faney :

i° Une cuillerée à café remplie exactement de sel purement pulvérisé et fortement tassé et comprimé contient exactement 7 grammes.

20 Si l’on verse simplement le sel dans une cuiller sans le tasser ni le comprimer, deux cuillerées remplies en contiendront 9 grammes.

pour cet usage, un entonnoir de verre, auquel est ajusté un tube de caoutchouc de 70 centimètres environ, qui, à son extrémité, est muni d’une aiguille assez grosse, tel qu’un petit trocart de Potain. Avant l’injection, et en même temps que se prépare le sérum, aiguille, caoutchouc et entonnoir seront soumis à l’ébullition.

Ce procédé est souvent préférable à la seringue, difficile à nettoyer, d’une capacité restreinte, et qui enfin, chacun le sait, ne fonctionne bien que quand on n’en a pas besoin (1).

La quantité de sérum à injecter varie entre 200 et 500 grammes, doses que l’on peut répéter plusieurs fois en 24 heures, jusqu’à 2 litres et plus suivant les indications.

Le point où se fera l’injection sous-cutanée doit être, cela va de soi, soigneusement aseptisé.

Des instruments que doit posséder un médecin.

On a souvent compliqué à plaisir l’arsenal chirurgical. Pour la plupart des opérations courantes un très petit nombre d’instruments suffit, et ce n’est que pour faire de la chirurgie spéciale que le praticien aura besoin d’ajouter quelques pièces à l’outillage succinct et complet cependant dont nous allons donner la liste.

Tout d’abord le praticien doit avoir constamment sur lui une trousse à enveloppe métallique stérilisable contenant des pièces exclusivement métalliques. Quelques centimètres cubes • d’alcool versés soit dans la boîte, soit dans son couvercle, permettront une purification instantanée. Cette trousse doit contenir :

I rasoir.

1 bistouri à manche fixe.

1 paire de ciseaux droits.

1 pince à pansement de Lister (à arrêt).

1 sonde de femme.

1 stylet. 9

1 aiguilleà sutures (celle de Reverdin par exemple).

(1) Lüer, à Paris, fabrique des seringues tout en verre, de calibres différents, facilement stérilisables, puisqu’on peut les plonger dans des solutions antiseptiques très fortes, ou les faire bouillir en ayant soin de mettre dans la casserole de l’ouate hydrophile ou de la flanelle sur laquelle on les fait reposer. Elles sont d’un fonctionnement irrépro- | chable.

C’est à dessein que nous ne mettons pas dans cette trousse une sonde métallique pour homme car tout cathétérisme uréthral doit être autant que possible fait avec des sondes de caoutchouc ou de gomme. De même n’y plaçons-nous pas de seringues à injectionshypodermiques, car il faut stériliser ce genre de seringues non par la chaleur simple, mais par l’ébullition. Enfin les instruments non stérilisables, tels que porte-nitrate, thermomètres, etc..., doivent être portés par le médecin en dehors de la trousse métallique.

Quant à l’outillage chirurgical proprement dit, on doit le diviser en deux parties. L’une comprend à la fois les instruments d’une utilisation assez rare tels que l’amygdalotome et les appareils qui sont de simples adjuvants au cours d’une intervention complète : pince à langue pour l’anesthésie générale, aspirateur Potain, thermo-cautère, bande d’Esmarchet bande de Nicaise.

L’autre partie comprend la véritable instrumentation chirurgicale et doit correspondre aux principaux aspects que revêt une intervention d’urgence, savoir :

Chirurgie générale.

Petites opérations de gynécologie.

Chirurgie osseuse.

Trachéotomie.

A. — Chirurgie générale. — Nous comprenons dans cette classe les instruments les plus usités, ceux qui doivent constituer le fond indispensable à tout acte opératoire. Cette partie comprendra :

2 douzaines de pinces hémostatiques que l’on devra réunir par douzaine à l’aide d’un anneau de clefs ordinaire.

j douzaine de pinces Kocher.

i pince à disséquer.

i pince à dents de souris.

1 aiguille de Reverdin droite, 2 courbes.

2 paires de ciseaux droits et courbes.

1 sonde canelée.

1 stylet.

1 aiguille de Deschamps.

1 boîte métallique contenant 6 bistouris à manches métalliques pour les opérations.

1 boîte en bois contenant 3 bistouris à manches en bois pour les abcès, panaris, phlegmons.

1 couteau ayant 12 centimètres de lame.

2 écarteurs de Farabeuf.

B. — P dites opérations de gynécologie.

Spéculum de Trélat, 2 tailles.

'2 pinces à pansements utérins.

1 hystéromètre malléable.

2 pinces de Trélat pour abaissement de l’utérus.

1 curette utérine à double courbure du grand modèle.

1 petite curette de Sims, pour les cornes et lesbords utérins.

1 sonde double de Doléris pour lavages intra-utérins.

2 valves simples.

t bistouri droit à long manche pour colpotomie.

1 aiguille d’Emmet pour périnéorrhaphie.

1 forceps à tracteur.