C. — Chirurgie osseuse

1 pince à séquestre.

1 scie à lame tournante de Farabeuf.

1 gouge de Trélat.

1 ciseau de Macewen (le moyen).

1 rugine trouée de Trélat.

2 rugines (une droite, une courbe).

1 maillet métallique (plomb ou bronze mou).

1 perforateur de Lannelongne.

1 costotome de Farabeuf.

D. — Trachéotomie. — Cette opération étant essentiellement une intervention d’urgence, on doit avoir, autant que possible dans une boîte métallique spéciale, tout ce qui est nécessaire pour la mener à bien, c’est-à-dire :

1 dilatateur de Trousseau.

4 canules de Lüer des numéros : 00, o, 1, 2.

1 douzaine d’écouvillons.

Outreles numéros de canules susdits qui permettent d’intervenir jusqu’à l’âge de 6 ans, il est utile de posséder une canule d’adulte que l’on emportera pour chaque anesthésie générale, et qui doit par conséquent être inséparable du masque à éther et de la pince à langue.

Là se borne l’outillage indispensable au médecin qui se propose de pratiquer toutes les interventions courantes. Plus loin, à propos des quelques points de chirurgie spéciale que nous traitons, nous mentionnerons pour chaque cas les instruments nécessaires.

Quant à la manière de transporter les instruments, elle est des plus simples. Une seule boîte métallique, sans soudures, et pouvant par conséquent supoorterla stérilisation parla cha-

leur sèche, suffira. Il est utile de lui donner des dimensions qui conviennent aux volumes très divers des différentes parties de l’outillage, c’est-à-dire, pour fixer les idées par un exemple :

Longueur 28 à 30 cm.

Largeur 12 cm.

Hauteur 8 cm.

De l’autoplastie et des greffes épidermiques.

Lorsqu’on se trouve en présence de plaies étendues, accidentelles ou non, n’ayant que peu de tendance à la cicatrisation, lorsque la réparation des tissus est lente à se faire, il faut recourir aux différentes méthodes de greffe.

Nous ne nous occuperons que de la greffe épidermique d’une exécution très simple ; la description des différents procédés d’autoplastie rentre plutôt dans le domaine de la chirur- • gie pure.

Tout médecin peut être appelé à pratiquer une greffe épidermique, soit pour hâter la cicatrisation d’une vaste perte de substance à la suite de brûlure, soit pour aider à la réparation d’un ulcère variqueux. Suivant l’étendue des lésions on aura recours à la greffe de Reverdin ou à la greffe d’Ollier Thiersch.

i® La petite greffe eu greffe épidermique, inventée par J. Reverdin, a pour but de déposer sur la plaie quelques petis îlots d’épiderme autour desquels la cicatrisation se fait. Ayant obj servé que sur certaines plaies granuleuses, il se formait en quelques points des îlots épidermiques qui devenaient centres de cicatrisation, Reverdin pensa qu’en déposant sur la surface de la plaie quelques petites parcelles d’épiderme, il se passerait un fait analogue et que le travail réparateur se faisant autour de ces greffes on pourrait obtenir ainsi la guérison de plaies dont la cicatrisation était arrêtée.

Pour pratiquer une greffe de Reverdin, on procède de la façon suivante :

La plaie ayant été soigneusement lavée avec une solution bouillie de chlorure de sodium à 6 0/0 on se procure la greffe.

A moins de contre-indication, la peau de la face interne du tibia est celle qui convient le mieux ; bien tendue sur l’os, suffisamment souple, elle offre plus de facilité à la prise d’épiderme.

La région sur laquelle on doit recueillir l'épiderme est aseptisée, le chirurgien prend alors une lancette un peu large dont il introduit la pointe parallèlement à Los et qu’il enfonce très légèrement sur une épaisseur d’un 1/2 millimètre environ. Poussant la lancette dans le même sens, on la fait ressortir 3 à 4 millimètres plus loin, et les bords de la lancette continuant à couper emportent un petit lambeau d’épiderme qui constitue la greffe.

Le lambeau recueilli est alors porté sur la plaie; on l’y étale en ayant bien soin que sa face profonde réponde directement aux bourgeons.

Suivant l’étendue de la plaie, on prend ainsi un ou plusieurs lambeaux épidermiques et chacun est fixé solidement à l'aide d’une petite bandelette de diachylon.

Un pansement sec recouvre le tout. Au bout de cinq à six jours, le pansement est renouvelé. Les greffes qui ont réussi sont adhérentes, fermes, tendues, entourées d’un petit cercle bleuâtre.

Au besoin on peut compléter en une ou plusieurs séances.

Nous devons faire x~emarquer que malgré son nom de greffe épidermique, on prend toujours en même temps que l’épiderme une partie du derme. La désignation a été conservée parce que, dans l’esprit de Reverdin, le travail de réparation est dû tout entier à l'épiderme. Notons pourtant que les tentatives de greffe purement épidermique, (greffe cornée) ont échoué.

2° Grande greffe ou greffe dermo-épidermique d'Ollier - Tiersch.

Cette méthode consiste à transplanter un lambeau étendu de peau (derme et épiderme) (Ollier), après avoir préparé la plaie, par un curettage des bourgeons charnus (Tiersch). .

Les premières tentatives de greffe dermo-épidermique (Ollier) ne réussirent bien et d’une façon régulière qu’après que Tiersch eût montré qu’il était nécessaire d’appliquer le lambeau sur une surface unie, résistante, exempte de bourgeons charnus.

Technique. — Le premier point de la greffe consiste donc dans la préparation de la plaie.

Les deux ou trois jours qui précéderont l’opération il sera bon de faire prendre au malade un bain local de 1/4 d’heure

dans une solution antiseptique très faible ou mieux dans une solution bouillie de chlorure de sodium à 6 pour 1000.

Le jour de l’opération, le malade étant endormi, on procède à un nettoyage soigneux de la plaie. On prend garde de bien en déterger toutes les parties, car il faut se rappeler que l’asepsie est la règle absolue, la condition nécessaire de la réussite.

La plaie soigneusement aseptisée, (il vaut mieux éviter les antiseptiques), on procède au curettage, soit à l’aide d’une curette tranchante, soit à l’aide d’un bistouri. Les bourgeons charnus sont enlevés jusqu’à ce qu’on obtienne une surface unie et régulière, bien résistante.

Ceci fait, on étanche le sang avec des compresses stérilisées et on applique ensuite provisoirement un pansement compressif. Puis on prépare le lambeau.

Le choix du lambeau varie au gré du chirurgien. Il faut éviter de prendre un lambeau sur un autre individu. Bien que cela soit possible, il vaut mieux ne pas y avoir recours, car on s’expose à transporter ainsi un tissu malade (tuberculose, syphilis, par exemple).

Pour la même raison il faut rejeter le conseil de prendre les lambeaux sur des membres fraîchement amputés et surtout sur des cadavres.

En règle générale, sauf contre-indications spéciales, le sujet lui-même doit fournir le lambeau réparateur. La région sur laquelle est prise le lambeau varie suivant sa destination. La peau de la face antéro-exîerne de la cuisse convient à peu près à tous les usages. Quoi qu’il en soit, le choix c(e la région n’a que peu d’importance.

Les téguments ont été rasés, rigoureusement aseptisés. De la main gauche on tend la peau, puis, de la main droite, à l’aide d’un rasoir plat bien tranchant on enlève par de petits coups d’archet un lambeau d’étendue variable suivant le but à remplir. La section doit porter au niveau des papilles : un léger suintement sanguin indique qu’on est au niveau voulu. Le lambeau recueilli, replié sur le rasoir, est porté directement sur la plaie, appliqué, à plat sur sa face libre, sur la plaie à

É greffer, étalé avec soin et maintenu en place à l’aide de bandelettes de protective aseptique.

Le tout est recouvert d’un pansement antiseptique sec. Enfin, pour assurer le succès de la greffe, il va sans dire que la région sera soigneusement immobilisée.

Le pansement ne doit être renouvelé qu’assez tardivement io, 12 jours au moins après l’intervention.

Quant à la platie d’emprunt qui doit être aseptique, il stiffira, pour amener sa guérison, d’un léger pansement Antiseptique.

Suture dermo-dermique.

Lorsque faire se pourra, c’esi-à-dire lorsque les incisions seront moyennes ou petites, que l’exérèse portera sur un organe visible, face, cou, bras, mains, on pratiquera, surtout chez les femmes, la suture dermo-dermique qui donne une cicatrice très peu apparente. Cette suture a été pratiquée pour la première fois par Chassaignac. Son manuel est des plus simples; elle se fait au moyen d'une aiguille courbe de Hagedorn siir laquelle on enfile un catgut moyen à l’extrémité duquel on a fait un fort hœùd. L’aigüiile ayant pénétré à la partie supérieure de l’incision, pour ressortir par le derrriè, les aides éversent, au moyen de pinces à disséquer les lèvres de la plaie, le chirurgien la fait passer ensuite dans le dente du côté droit par exemple par urï trajet de 3 oii 4 milliifiètres environ, puis la fait rèssortir ; il fait de même à gàuche puis ensuite à droite, et ainsi de suite successivement jüsqtTà l’extrémité inférieure de la plaie, où il la fait ressortir à l’angle inférieur en passant du derme à la surface de la peau. Avec un petit crochet on tire sur chacune des anses de fil pour le serrer ; arrivé à l’extrémité inférieure en fait un rtœüd comme en haut. Lorsque la ligne de sutures est longue, on place quelques rares points au crin de la façon ordinaire pour la consolider. Avant de serrer les crins on place sous eux de la gaze iodoformée afin d'éviter qu’ils ne s’incrustent dans la peau eh laissant une cicatrice apparente. Pansement aseptique drdinaire.

Morsures de Serpents.

On observe encore en France quelquefois des accidents graves dûs à la morsure de serpents venimeux ; aussi, difonsnous succinctement quelle conduite le praticien devra tenir en pareille occüfehce.

Le blessé présente localement une plaie envenimée et septique par conséquent, occasionnée par ia morsure, plus ou moins

dbüloureUse selon le câs ; tetté plaië s’abcèdera rapidement et donnera lieu à des phlegmons et à de là gahgrèrte, si elle n’est pas traitée avec la plus rigohreüse antisepsie ; le patient est très anxieux, éprouve une grande faiblesse musculaire ; des süeuts froides couvrent sort corps ; il présente une dyspnée assez intense, Une dilatation des pupilles, des vomissements, des lypothymies, des défaillances pouvant aller dans les cas graVes, surtout chez lés jeunes enfants, jUsqu’à la syncope mortelle.

Trdilenient. — On placera urte forte ligature entre la plaie et le cœUr poür éviter lâ diffusion du pbisbh. On lavera très lbngtettips là plaie avec Une solution de permanganate de potasse qui détruit l’effet nocif du poisbn en l’oxydant et qui eh est ert qüelqüe sbrtë l’antidote vraiment spécifique. On maintiendra ensuite sUr la plaie deâ compresses de toile imbibées de permanganate de potasse à 2/ibob que l’bn renouvellera très fréquemment.

dans les cas de syncope on fêta des Injections sOUs-cUtanées d’éther, on pratiquera s'il y a lieu la respiration artificielle et les tractions rythmées de la langue ; dans tous les cas on prescrira le sulfate de strychnine à la dose de ) à 4 milligrammes pâr jour chez les adultes. La dose variera avec l’âge de l’enfant, cela va sans dire.

Il ne faudra jamais, dans quelque cas que ce soit, pratiquer lâ sücciort de la plaie, car outre le caractère répügnânt qu’elle présente, elle est inutile, illusoire et dangereuse quelquefois pour la personne qui la pratique.

PusftJtE MALIGNE.

La pustule maligne est une affection gangréneuse de la peau due à l’inoculation du bacille du charbon, découvert eh 1845 par de Lafond, professeur â Alfort, étudié en 1849 par Pollender eh Allemagne, puis eh France, d’abbrd par Davairte et ensuite par Pasteur. Cette affection tend â disparaître grâce au système de vaccination préventive obligatoire des animaux avec la vaccine anti-charbonneuse de Pasteur. On peut dans cet ordre d’idées se servir également comme vaccine de la toxalbumine découverte par Wooldridge ou de celle de Hankin.

L’infection se produit par le contact de peaux d’animaux charbonneux sur les téguments excoriés ou encore par la piqûre de certaines mouches qui se repaissent de cadavres et qui de temps en temps se posent sur des animaux contagionnés. Quelquefois, mais très rarement, la maladie a été occasionnée par des ligatures de catgut faites avec des boyaux de moutons charbonneux.

Cette affection, toujours locale au début, se présente d’abord dans une partie découverte du corps, elle commence par un point noir situé souvent à la base d’un poil ; ce point noir (charbon) ne tarde point à se développer en étendue, de petites vésicules l’entourent bientôt ; au fur et à mesure qu’il se développe, de nouvelles vésicules apparaissent, formant une, puis deux rangées autour de lui, occasionnant au malade de vives démangeaisons qui l’amènent à se gratter, à rompre les \ vésicules qui se vident de leur exsudât et deviennent le point de départ d’une nouvelle extension de la maladie ; si l’on n’intervient point à temps, les lymphatiques se prennent, l’affection : de locale devient générale et le malade succombe à la toxhémie et à l’adynamie.

Pronostic . — Le pronostic est bon lorsque l’on intervient de ; bonne heure et que les bactéries n’ont poiht passé dans le sang ; fatal dans le cas contraire.

Traitement. — Exciser largement et profondément la tu- / meur, cautériser à l’acide phénique les surfaces cruentées, puis fréquents pansements humides à l’eau phéniquée forte à .

5 o/o. On peut être appelé tard auprès du malade, alors que ; l’œdème et que la gangrène sont très étendus et que l’on con- J serve peu d’espoir de lui sauver la vie. Dans ce cas il faut encore pratiquer l’excision du foyer, car on voit quelquefois les phénomènes graves s’amender après elle. Cependant lorsque les J bactéries ont pénétré dans le torrent circulatoire, ce que l’on diagnostiquera par l’examen bactériologique du sang, dont l’aspect, d’ailleurs, lorsqu’il est envahi par les bactéridies charbonneuses est caractéristique, car il présente alors une teinte sombre, une consistance poisseuse, avec agglutination des- globules rouges, et, au microscope les bactéridies se reconnaissent à leur forme de petits corps filiformes ayant environ le double en longueur du globule sanguin (Bâillon), il n’y a rien à faire, le malade succombera fatalement, quoi qu’on fasse.

Tétanos

Le tétanos est une affection très grave qu’heureusement l’aepsie a bannie à jamais de nos opérés ; c’est donc direque dans Ssa carrière un chirurgien n’en rencontrera peut-être aucun cas. 11 n’en est malheureusement pas de même du praticien de campagne qui souvent n’est appelé auprès d’un blessé que quelques jours après l’accident, alors que son état s’aggrave. Point n’est besoin d’ajouter qu’aucune précaution antiseptique n’a été prise par l’entourage, que la plaie est infectée souvent par de la terre et par les nombreux cataplasmes que l’on a appliqués dessus, cataplasmes faits quelquefois avec de labouse de vache ou autres ingrédients ejusdem farinœ. Souvent aussi le malade, malgré sa blessure, a continué à soigner ses chevaux ou a couché dans son écurie ; il n’est certes pas étonnant devoir apparaître le tétanos ; ce qui est surprenant en vérité c’est la rareté de cette affection, étant donné le manque d’hygiène de nos campagnes, pour ne pas dire plus.

La blessure la plus insignifiante, la plus petite solution de continuité, peuvent engendrer le tétanos au même titre que les traumatismes les plus graves.

Le tétanos est caractérisé par la contraction progressive des I muscles volontaires avec paroxysmes qui débute par les muscles de la mâchoire (trismus) pour envahir bientôt les muscles du cou (opisthotonos), puis dans les cas graves, ceux de la res-

rpiration et de la déglutition, amenant la mort par arrêt du cœur ou de la respiration. Dans certains cas les spasmes peuvent avoir une telle intensité que des fractures spontanées se déclarent, que les dents se brisent, etc.

Cette terrible maladie est due à la pénétration dans l’organisme du microbe de Nicolaïer, qui sécrète une toxalbumine spéciale qui est un poison violent des centres nerveux et qui agit à la façon des strychnéesr. On a divisé le tétanos en deux formes, aiguë et chronique, selon que les accidents apparaissent i plus ou moins longtemps après la blessure et que les symptômes sont plus intenses. La forme aiguë est toujours mortelle ; la forme chronique l’est beaucoup moins.

Traitement. — Le malade sera mis au lit dans une chambre sombre, loin du bruit et de la lumière, car bruit ou lumière peuvent amener des paroxysmes, on assurera l’alimentation au

moyen de la sonde passée par les fosses nasales ; on lui administrera des lavements chloralés pour le maintenir constamment dans un état de demi-somnolence, pendant laquelle les spasmes et les contractions seront moindres. On injectera le sérum anti-tétanique de Tizzoni et Cattani étudié et préparé en Frqqce, 4 J? institut Pasteur par fioijx et Vaillard. On ^ura d’autant plus de chances de 'sauver le malade que l’op aura employé la sérumthérapie plus tôt.