FACE, PHARYNX, COU, ŒSOPHAGE

Hypertrophie des amygdales.

L’hypertrophie des amygdales est une affection de l’enfance, surtout commune entre 8 et i $ ans ; elle disparaît vers l’âge de 30 ans. Souvent elle est liée à la tuberculose ; plus souvent elle se développe sous l’influence d’une cause banale quelconque. Très souvent elle est accompagnée de végétations adénoïdes du rhino-pharynx.

Symptômes. — L’enfant atteint de cette affection présente un aspect spécial ; il paraît légèrement hébété, respire par la bouche qu’il tient constamment entr’ouverte, l’air ne pouvant pénétrer par le naso-pharynx, les narines sont souvent peu développées, la figure paraît allongée, la déglutition se fait mal, l’enfant parle avec une intonation nasonnée caractéristique, comme s’il avait un corps étranger dans la bouche ; il dort la bouche ouverte et ronfle profondément ; il est sujet à de fréquentes attaques d’amygdalite, il est aussi souvent un candidat à la diphtérie, ses glandes étant locus minoris resis tentiœ ; il présente quelquefois également un degré variable de surdité, par suite de l’extension des exacerbations aux trompes d’Eustache. On rencontre aussi sur les amygdales dans quelques cas des concrétions calcaires.

Traitement. — Huile de foie de morue, sirop antiscorbutique, gargarismes antiseptiques et ablation des tumeurs au moyen de l’amygdalotome.

Amygdalotomie. — Les amygdales étant badigeonnées avec une solution de cocaïne, la bouche ouverte, la langue abaissée avec une spatule, le chirurgien introduit l’amygdalotome dans la bouche, prend l’amygdale dans l'anneau de l’instrument qu’il appuie un peu sur la paroi externe, et fait jouer le déclic : la glande est sectionnée. Il fait de même du côté opposé ; le

— ôr, -

praticien devra posséder deux instruments de calibres différents, pour pouvoir toujours prendre la glande et presque toute la glande entre l’anneau de l’amygdalotome. Il reste toujours une petite portion d’amygdale après l’opération, cela n’a aucune importance, elle s’atrophie dans la suite. L’hémorrhagie n’est jamais inquiétante, on fera rincer la bouche dans de l’eau boriquée froide ; si par extraordinaire elle ne cessait point au bout d’une dizaine de minutes et prenait des proportions inquiétantes, on toucherait les surfaces cruentées avec une pointe de thermo-cautère chauffée au rouge sombre. On prescrira, pendant quelques jours après l’opération, des gargarismes à l’eau chloralée.

On soignerait s’il y a lieu les végétations du rhino-pharynx comme il est dit à l’article suivant.

Souvent les parents ne voudront point laisser opérer leur enfant sous prétexte que l’intervention lui fera perdre la voix ; c’est un préjugé qui ne repose sur rien ; bien au contraire, les amygdales enlevées et s’il y a lieu les végétations adénoïdes également, on voit le plus souvent se développer la voix ; tel enfant qui ne pouvait chanter avant l’intervention le peut quelque temps après.

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES DU RHINO-PHARYNX.

Les adénoïdiens étant souvent des scrofuleux, on instituerait dans tous les cas le traitement médical classique (iodure de fer, aliments gras, huile de foie de morue, etc...). Outre ce traitement général on se trouvera bien quelquefois, avant de recourir à la curette, de faire pendant quelque temps des attouchements à la résorcine au i/ioe. Cette précaution préopératoire aura comme résultat d’aseptiser le rhino-pharynx et de décongestionner les tumeurs adénoïdes. Il est erroné d’attendre de ce traitement local une disparition complète des végétations, et dans l’immense majorité des cas, après avoir ainsi préparé la voie, il faudra en venir à l’instrument tranchant.

Pendant les trois ou quatre jours qui précèdent l’intervention on fera deux fois par jour des irrigations du naso-pharynx avec une solution boriquée aussi chaude que possible.

L’anesthésie n’est pas nécessaire dans les cas où l’on a affaire à un enfant déjà grand ou à un adolescent. Au con-

traire, s’il s’agit d’opérer un enfant jeune ou indocile, on utilisera le bromure d’éthyle. Le malade étant couché, on versera sur un mouchoir plié ou dans un petit masque de flanelle quelques gouttes de l’anesthésique que l’on fera respirer au patient pour l’habituer à l’odeur du produit.

Ce premier résultat obtenu, on en versera d’un coup 8 à 12 grammes qui très rapidement produiront l’anesthésie. Presque toujours le malade se débat pendant quelques secondes, puis présente une période de contracture. Dès que cette contracture disparaît au niveau des masséters, on roule rapidement l’enfant dans un drap, puis on l’asseoit sur les genoux d’un aide qui lui maintient les jambes et lui saisit fortement la tête. On déprime alors la langue avec l’abaisse-langue, puis d’un seul coup on passe au-dessus du voile le couteau annulaire courbe de Moritz Schmidt. 11 suffit souvent de trois coups de ce couteau annulaire pour nettoyer un rhino-pharynx. Un premier coup est donné dans le sens sagittal en abaissant d’abord le manche de l’instrument autant que possible, puis en le relevant.

Ce relèvement doit s’accompagner d’une certaine pression, de façon que l’anneau coupant tranche bien les végétations au niveau de leur pédicule, au ras de la muqueuse. Un second coup sera donné obliquement de haut en bas et de gauche à droite en observant toujours les mêmes précautions. Enfin un troisième coup dirigé de droite à gauche terminera l’exérèse.

Les débris de végétations sortent par des voies multiples. Les uns tombent dans l’œsophage, les autres sortent parla bouche, d’autres enfin s’engagent dans les fosses nasales, d’où un lavage les chassera.

L’opération est assez sanglante, souvent de véritables jets de sang sortent par le nez et des filets de mucus sanguinolents s’écoulent par la bouche. Il n’y a pas à s’inquiéter de cette hémorrhagie, elle cesse toujours d’elle-même. Le mieux est de coucher l’enfant et de le laisser sommeiller pendant quelque temps en ayant soin de lui maintenir la tête basse et inclinée sur le côté. Faute de cette dernière précaution, du sang et des débris de tumeur pourraient s’engager dans les voies aériennes.

Les seuls soins consécutifs à prendre consistent dans des lavages du rhino-pharynx faits deux fois par jour avec de l’eau bouillie chaude. On pourra, dans les cas où l’on craint de n’avoir pas tout abrasé, faire des attouchements à la résorcine au i/io.

Trachéotomie.

Les ouvrages classiques, presque tous faits par des auteurs complètement étrangers à la chirurgie, ont fait de la trachéotomie une opération terrifiante, redoutée de tous les praticiens. Le cas n’est pas rare de voir un homme plein de sang-froid et de décision dans les interventions courantes, donner au moment d'ouvrir une trachée tous les signes de l’embarras et de la crainte. On sera bien vite rassuré dès que l’on saura que Trousseau lui-même, qui avait la phobie du bistouri, n’a jamais hésité à faire une trachéotomie. Il faut donc que tout homme familiarisé avec la technique chirurgicale rejette toute crainte et considère l’ouverture d’une trachée comme une opération ordinaire, réclamant comme beaucoup d’autres, un peu de vitesse et de la décision.

Nous n’entrerons pas dans la discussion des différents sièges proposés pour l’incision trachéale. Disons seulement que la « trachéotomie supérieure » est simple, qu’elle peut être faite indifféremment chez l’enfant et chez l’adulte, et qu’elle est la plus employée. Quant à la question de savoir s’il faut opérer posément, plan par plan comme les Allemands, ou en deux temps comme l’école française, ou même en un seul temps comme le proposa Saint-Germain, cela a peu d’intérêt. L’expérience prouve qu’un bistouri bien tenu touche en un ou deux coups la trachée, et qu’il est utile à ce moment de porter l’index gauche dans la plaie pour accrocher le bord inférieur du cricoïde. C’est dire que la méthode allemande est certainement trop lente, et que celle de Saint-Germain est indépendante pour ne pas dire plus.

Indications : croup, asphyxie et empoisonnement pour permettre la respiration artificielle ; sténose laryngée ; comme opération palliative dans le cancer du larynx et comme opération curative dans le traitement des papillomes du larynx chez les enfants (Voir Ablation des tumeurs bénignes du larynx, p. 81).

Manuel opératoire. — Pas d’anesthésie, voilà la règle. La trachéotomie est une opération d’urgence. Allez-vous, alors que l’on compte les secondes, perdre des minutes à endormir le malade ?

Placer le patient, qu’il soit enfant ou adulte, sur une table horizontale à laquelle ses jambes seront nouées à l’aide d’un drap.

Jetez un autre lien sur le thorax et sur les bras. Glissez sous les épaules, et non pas $ous le cou comme on le fait trop souvent une bouteille roulée dans une serviette et placée transversalement. Mettez-la bien sous les épaules, car mise sous le cou elle vous présente la région cervicale au creux au lieu de vous offrir une saillie. Faites coucher un aide sur les jambes, il jettera au besoin ses mains sur les bras. Placez-en un autre ' à la tête, il la renversera fortement en arrière en tendant la région cervicale. Pour ce poste prenez un homme sûr, qui, quels que soient les hasards de l'opération, reste à son poste et ne laisse pas la tête se fléchir.

Ces précautions prises, avec des instruments rapidement flambés dans une assiette où vous les laissez, après avoir frotté la région à opérer avec de l’éther ou de l’alcool largement versé, vous pouvez commencer, et vous devez réussir.

Comme instruments il vous faut :

i° Un bistouri.

2° Un dilatateur.

3° Une pince à forcipressure (une seule suffit, la seule artère que l’on puisse rencontrer est la thyroïdienne médiane de Neubauer).

4° Une canule soit d’adulte, soit d’enfant, que l’on choisira d’après le tableau suivant, qui se rapporte aux canules de Lüer :

jusqu

’à'i8 mois.

2 ans.

No

de 2

à 4 ans.

de 4

à 6 ans.

No

au-dessus de 6 ans.

8, pour adultes.

Toutes ces précautions étant prises, placez votre main gauche. Posez son talon sur la saillie du maxillaire inférieur et dirigez votre index vers la saillie du cricoïde. Le pouce sera à droite du malade c’est-à-dire de votre côté, le médius sera à gauche. A la faveur de ces deux doigts qui tendent la peau accrochez l’anneau cricoïdien. Votre index représente alors l’axe du cou, il suffit d’inciser dans son prolongement pour tomber juste. D’ailleurs pendant ce temps le pouce et le médius ont étreint le larynx, et ont cherché presque à s’insinuer sous lui. Désormais, à condition de ne pas bouger le talon de votre main gauche, vous avez un larynx fixe et un index qui vous montre la ligne d’incision.

Incisez donc franchement la peau sur une longueur variable suivant la taille du sujet, et en deux coups de bistouri arrivez sur la trachée. Faites alors glisser votre ongle de l’index, gauche dans la plaie; donnez-lui le temps de retrouver le bord intérieur de son cricoïde. Alors sur cet ongle très fermement tenu en place, ponctionnez la trachée. Aussitôt vous entendez un sifflement, c’est l’indice que vous êtes dins la bonne voie. Sans vous arrêter sciez alors deux ou trois anneaux de la trachée par des. mouvements rapides imprimés à votre bistouri.

Pendant ce temps votre index suit la lame et s’insinue entre les deux lèvres de la plaie trachéale. Remettez votre bistouri parmi vos instruments, et prenez la canule, elle remplacera aisément dans la plaie trachéale le bout de votre index. Rappelez-vous que la canule entre difficilement de champ, et qu’on a avantage à l’introduire à angle droit avec la direction du cou. Une rotation de 900 l’amène dans le plan sagittal.

Pendant l’acte opératoire, dans un dixième des cas, on rencontre la thyroïdienne médiane; une pince l’aveuglera. Quant à l’hémorrhagie veineuse, elle est parfois considérable, il ne faut jamais s’en inquiéter, elle cesse dès que la canule est mise et que le malade est assis.

Pansement. — Il se Composera d’une compresse de gaze stérilisée recouverte de taffetas gommé sur sa face externe et que l’on insinuera après l’avoir fendue, sous les ailettes de la canule. Enfin pour filtrer l’air à son introduction on couvrira toute la région antérieure du cou d’une compresse de gaze stérilisée nouée lâchement comme une voilette.

Soins consécutifs. — La canule interne sera attirée, nettoyée avec un écouvillon, passée à l’alcool, puis à l’eau bouillie, toutes les deux heures. L’externe ne sera ôtée qu’au bout de 24 heures, c’est-à-dire quand la plaie sera devenue sûrement accessible à une nouvelle canule. 4

Ce temps particulier du pansement sera fait par le médecin lui-même, muni d’un dilatateur et d’une nouvelle canule en cas d’accident.

On laissera se fermer la plaie trachéale dès que l’affection causale sera terminée. La cicatrisation se fait avec une vitesse qui surprend toujours.

Tubage. (Procédé de Bouchut).

Autrefois tous les croups menaçants relevaient de la trachéotomie. Maintenant on remplace dans un grand nombre

de cas l’ouverture de la trachée par le tubage du larynx.

On a donc pu écrire avec quelque raison que la trachéotomie était une opération jugée et que le tubage devait définitivement la remplacer.

Cette proposition est en partie vraie pour les hôpitaux d’enfants où l’on a toujours sous la main un personnel exercé, prêt à intervenir. Elle est fausse pour beaucoup de cas de la pratique civile où il est impossible de laisser à demeure un aide expérimenté. De plus on sera souvent obligé de recourir ensuite à la trachéotomie, qui reste pour nous l’opération pratique de choix, dans les cas où le tubage n’aura pas fait disparaître le tirage, ainsi que l’ont signalé le io avril 1900 à la ; Société de pédiatrie, Sevestre, Ausset et Guinon pour des cas de laryngites consécutives à la rougeole.

Nombreuses sont cependant les occasions du tubage, et il est à désirer que son emploi devienne de plus en plus fréquent parmi les médecins nerveux qui ont la phobie du bistouri.

Instrumentation. — On doit avoir sous la main une série des tubes avec la table désignant l’âge et le numéro des tubes correspondants. Les tubes courts de Bayeux sont préférables aux tubes longs que l’on employait au début. Ces tubes seront conservés après ébullition, soit dans l’huile, soit dans la glycérine phéniquée. Ils seront tout prêts, munis de leurs fils, de manière à n’avoir pas à les manipuler au moment de l’emploi.

Un ouvre-bouche et un introducteur de Collin compléteront l’instrumentation. Nous verrons plus loin que la méthode d’énucléation de Bayeux rend l’emploi d’un extracteur inutile.

Ces divers instruments seront stérilisés par l’ébullition, si cela est possible, ou par le flambage si le temps presse.

Manuel opératoire. — L’enfant, enveloppé dans un drap, assis sur les genoux d’un aide, le corps légèrement penché en avant, la tête légèrement fléchie, l’ouvre-bouche étant mis en place du côté gauche pour ne pas gêner la main droite, armez votre introducteur du tube convenable, puis avec l’index gauche cherchez la glotte. :i

Faite avec méthode, cette recherche est des plus simples. De la pulpe de l’index, touchez la paroi postérieure du pharynx, puis revenez vers la face postérieure du larynx, vous sentez la saillie des aryténoïdes et la lame épiglottique. Du bout de l’ongle il faut faire presque effort pour soulever l’épiglotte, elle résiste un instant, se recourbe, enfin se soulève tout d’un || coup. Descendez à pic derrière elle, vous êtes sur la glotte. I

Pour vérifier votre position il vous reste une manœuvre très ■

simple à faire. Appuyez le doigt sur la glotte, l’enfant suffoque et devient noir ; levez le doigt, l’enfant respire.

Laissant votre doigt gauche en place, répétez avec votre ' tube monté sur l’introducteur, les divers temps que vous venez d’accomplir : le bout du tube touche le pharynx, revient en avant vers l’ongle de l’index, contourne son bord externe, se place au-devant de la pulpe, et le remplaçant se trouve auj dessus delà glotte. Enfoncez alors, sans à-coup et sans violence.

| Vérifiez avec votre index les rapports de la tête, du tube et ! de la sangle inter-aryténoïdienne. Retirez votre introducteur. ! Et comme maintenant on a perdu la crainte de voir le tube I s'égarer dans l'oesophage, retirez votre fil d’attache tubaire en ! tirant sur un de ses chefs.

Extraction du tube. — Chez les diphtériques qui ont reçu 1 du sérum, l’extraction du tube peut se faire dès le deuxième [jour. Quelques enfants présentent cependant après ce délai du spasme laryngé ; envers ceux-là on usera du tube d'une façon ! intermittente pendant des périodes d’une longueur décrois- ! santé.

Pour enlever le tube on pratique maintenant l’énucléation de Bayeux. Pour cela on fait tenir l'enfant par un aide, le corps | étant incliné à 45 0 vers l’opérateur et la tête étant inclinée légèrement. Le pouce droit sera placé sur la trachée immédiatement au-dessous du cricoïde.La main gauchesaisira le crâne de l’occiput au front. Une pression douce du pouce droit chassera le tube du larynx, et la brusque flexion de la tête par la main gauche fera rejeter le tube dans un effort de toux.

Accidents du. tubage. — Le rejet spontané du tube est fréquent, on y remédiera par l’introduction d’un nouveau tube. (C'est pourquoi nous préférons la trachéotomie dans la pratique civile et même dans les hôpitaux de province). L’obstruction brusque du tube par une fausse membrane ou lente par des mucosités sera une indication d’extraction et de remplacement. Enfin le passage du tube dans l’œsophage ne devra pas inquiéter, cet incident est fréquent et n’a jamais présenté aucun inconvénient.

Plaies du cou.

A. — Plaies des artères.

Le principe général de la ligature des deux bouts d’une 1 artère dans la plaie est particulièrement difficile à appliquer

quand il s’agit de la région cervicale. Les troncs artériels y sont en effet volumineux et profonds, et il est difficile à supposer, même que l’on soit appelé à temps, de trouver, au milieu d’un hématome qui change tous les rapports, le vaisseau lésé.

Dans le cas où une hémorrhagie foudroyante n’aurait pas en quelques minutes enlevé le sujet, il faudrait, soit comprimer la carotide au-dessous du point lésé, soit, jetant les doigts dans la plaie, aveugler directement le vaisseau. La compression de la carotide est aisée et peut être enseignée à la première personne venue. Il suffit de récliner en dehors le bord antérieur du sterno-mastoïdien, et, enfonçant les doigts entre ce muscle et la trachée, de comprimer tout le paquet vasculo-nerveux, sur le plan solide de la colonne cervicale. Cette manœuvre, nous venons de le dire, sera utilement aidée ou même suppléée par une compression directe dans la plaie.

Cette hémostase très primitive donne le temps de tout préparer pour les ligatures. Un bistouri, une pince à disséquer, une demi-douzaine de pinces à forcipressure, de la soie, du catgut, ou du fil de couturière bouilli suffiront comme instrumentation.

Ici se pose une grave question de technique chirurgicale. Faut-il systématiquement lier au-dessous de la plaie, ou bien s’acharner à trouver les deux bouts avec ou sans débridement dans ce trou rouge que l’on tamponne ?

Il faut distinguer les cas.

Si la plaie siège à la base même du cou, il n’y a pas de discussion. Comme il n’y a pas d’espoir de pouvoir, sans danger,dénuder le vaisseau au-dessus, la ligature des deux bouts « in situ » s’impose. Mais si la plaie siège à la partie moyenne,ou à la partie supérieure du cou, quelle conduite tenir?

La plupart des auteurs disent : « Il faut éviter d’agir sur le tronc lui-même à cause des troubles graves qui peuvent suivre la ligature de la carotide primitive». Cette raison acceptée par beaucoup sans murmures nous paraît au moins singulière. S’il y a plaie de la carotide primitive, quel que soit le point où l’on tente l’hémostase, il y aura toujours interruption du cours du sang dans le vaisseau. Il n’y a donc dans cette hypothèseaucun inconvénient à lier au-dessous. D’autre part si la lésion porte sur l’une des deux carotides externe ou interne, nous souhaiterons bonne chance au chirurgien qui, en plein hématome, cherchera les deux bouts d’une artère dans la région hyo-carotidænne. Nous lui souhaiterons bonne chance sans

Ichercheÿà l’imiter. D’ailleurs les dangers d’accidents cérébraux sont peu considérables, et l’on ne doit pas sacrifier à une éventualité improbable les avantages d’une méthode sûre.

En définitive nous conseillons, toutes les fois que cela sera possible, de pratiquer la ligature au-dessous de la plaie. En agissant ainsi on pourra faire une incision spéciale et se ménager tous les avantages de l’asepsie.

Le premier de ces avantages sera d’éviter les hémorrhagies secondaires. Trop souvent en effet, à la suite de ces ligatures placées dans une plaie anfractueuse, que l’on désinfecte toujours insuffisamment, on voit pendant quelques jours se produire de petits suintements sanguins, et au bout d’une semaine se faire une hémorrhagie foudroyante. Ce fait a été observé tant de fois que les auteurs recommandent, au moindre écoulement sanguin dans les jours qui suivent, de pratiquer la ligature au-dessous.

Nota. — Trêves avait tranché la difficulté ci-dessus en pratiquant la ligature temporaire du tronc de la carotide primitive. Cette méthode a trouvé peu de crédit en France. Elle allonge inutilement une intervention qui ne sera bénigne qu’à la condition d’être très rapide.

B. — Plaies des veines.

Si l’on met à part les dangers de l’introduction de l’air dans les veines, dangers avec lesquels le chirurgien n’a à compter qu’au moment de l’ouverture du vaisseau, c’est-à-dire dans les plaies opératoires, il est d’observation courante que toutes les plaies veineuses du cou guérissent pour ainsi dire spontanément, sauf celles delà jugulaire interne.

Les plaies par piqûre de ce gros tronc veineux ont quelquefois été traitées par la simple compression. C’est un moyen sur lequel il ne faut pas compter.Toute plaie de la jugulaire interne doit être traitée par le débridement et la ligature des deux bouts. Dans le cas où des ligatures ne pourraient être posées on laisserait des pinces à demeure.