C . — Plaies du conduit laryngo-trachéal

Au point de vue de l’indication opératoire on peut diviser les'plaies du conduit laryngo-trachéal en trois groupes, suivant qu’elles portent î

i° Au-dessus du thyroïde.

2° Sur le thyroïde.

3° Au-dessous du thyroïde.

I. — Plaie siégeant au-dessus du thyroïde. — A ce niveau j le larynx est pour ainsi dire indemme. Toutefois l’épiglotte est sectionnée dans un grand nombre de cas, et il en résulte d’une part des troubles delà déglutition, et d’autre part des accès de suffocation, lorsqu’on cherche à étendre la tête sur le cou. Aucune réunion des tissus ne doit être tentée dans ces conditions. Aussi, après désinfection de la plaie aidée souvent par un débridement de la peau, se contentera-t-on de mettre une sonde œsophagienne pour empêcher le passage des aliments par le larynx, et de fléchir la tête de manière à éviter les accès . de suffocation. La plaie sera couverte d’un pansement sec aseptique ou antiseptique.

II. — Plaie siégeant sur le thyroïde. — Cette localisation assez fréquente des plaies du larynx a laissé dans un grand nombre de cas des malformations et des rétrécissements graves. Aussi les modernes ont-ils cherché à réunir aussi parfaitement que possible les deux moitiés du cartilage thyroïde, de manière à obtenir une cicatrisation en bonne position.

La réunion pure et simple serait extrêmement dangereuse, car souvent les cordes vocales ont été lésées et plus souvent encore il y a un épanchement sanguin ou un œdème tel sous la muqueuse laryngée que la glotte n’est pas perméable.

Le mieux, dès que l’on est décidé à tenter la réunion du cartilage, est d’assurer le libre accès de l’air par une trachéo- , tomie supérieure. Cela fait, on pourra rapprocher par trois ou quatre points de suture au catgut les deux parties du thyroïde, en ayant soin de traverser le cartilage sans intéresser la muqueuse. Chez les personnes âgées on peut trouver un cartilage plus ou moins ossifié, mais il est rare que l’on ne puisse ; trouver quelques points encore cartilagineux où passe assez facilement une forte aiguille.

La canule sera retirée le plus tôt possible, par exemple au bout de 48 heures.

III. — Plaie siégeant au-dessous du thyroïde. — On doit les j distinguer en complètes et incomplètes. Si la plaie est complète, le bout inférieur se rétracte dans la base du cou, et ce qu’il jj y a de plus urgent est de l’amener dans la plaie. La manœu- ' vre n’est d’ailleurs pas toujours commode, et l’on est souvent obligé de recourir à un débridement médian. Dès que vous te-

nez ce bout inférieur, videz-le, soit en provoquant la toux, soit par l’aspiration, soit même par la succion ; puis fixez-le, soit avec deux pinces de Kocher, soit avec deux fortes anses de fil que vous passez d’autre part dans la peau. Cette première précaution vous donnera le temps de prendre toutes les dispositions nécessaires pour ranimer le malade ; respiration artificielle, électrisation, oxygène, etc...

Le malade étant ranimé, il est de votre devoir de suturer la trachée. Mais, avant tout, assurez la respiration en fendant verticalement la paroi antérieure du bout inférieur du conduit trachéal. Dans cette fente vous placerez une canule. Puis vous réunirez les deux bouts de la trachée par six ou huit points au catgut, intéressant le cartilage et ménageant autant que possible la muqueuse.

Le pansement et l’ablation de la canule seront faits comme plus haut.

Corps étrangers des voies aériennes .

Les corps étrangers des voies aériennes placent le praticien dans deux situations bien différentes, qui chacune ont leurs indications. Tantôt en effet il est appelé en pleine crise de suffocation, le malade étant en état de mort imminente. Tantôt au contraire il y a eu plusieurs crises de dyspnée entre lesquelles sont intercalées des périodes de rémission qui laissent au médecin tout le temps nécessaire pour examiner le malade, localiser le corps étranger et agir en conséquence.

Dans le premier cas il n’y a pas un instant à perdre, tout au plus peut-on pendant une seconde introduire un index dans la bouche et chercher dans le pharynx laryngé et au-dessus de la glotte le corps étranger. Répétons-le encore une fois, cette recherche pour être permise doit être extrêmement hâtive. Si elle échoue, il faut de suite pratiquer la trachéotomie avec ce que l’on a sous la main, sans préoccupation d’asepsie, sans canule, si l’on n’en a pas apporté. Une pince, une lame de métal en travers, suivant le conseil de Lejars, maintiendront la trachée béante. En asseyant le malade on arrêtera l’hémorrhagie veineuse souvent abondante dans ces cas où la congestion du cou et de la face est portée à l’extrême. Dès qu’on le pourra, une canule sera mise en place et l’on sera dans la possibilité de faire une recherche systématique du corps étranger.

Dans les cas où la situation est moins dramatique et où, en dehors des crises de dyspnée, le médecin peut disposer d’un

certain temps, il commencera par déterminer aussi exactement que possible l’emplacement occupé par le corps étranger. On débutera par l’examen de la glotte qui, dans la plupart des cas, devra être fait avec le doigt, car, avec les enfants, il est presque impossible d’user du laryngoscope. Si le corps étranger est senti par la pulpe de l’index, on conduira sur ce doigt une pince courbe quelconque avec laquelle on s’efforcera d’avoir une prise solide. Plusieurs tentatives successives seront souvent nécessaires, et l’on se trouvera bien de faire au malade un badigeonnage du pharynx avec la solution suivante :

Chlorhydrate de cocaïne. . i à 5 grammes.

Glycérine 50 grammes.

Eau bouillie 25 grammes.

Si après de multiples essais, le corps étranger, que l’on voit ou que l’on sent, ne peut être extrait, et si l’on craint les crises de dyspnée ultérieures, on devra recourir sans plus attendre à la trachéotomie. Le corps du délit sera enlevé plus tard, quand le malade, remis de son émotion, sera moins nerveux, et que l’on pourra user de toutes les ressources de l’instrumentation spéciale.

Quand, ni la vue, ni le toucher ne décèlent un corps étranger sus-glottique et que cependant les crises de dyspnée continuent,'on devra penser à une localisation sous-glottique. Souvent alors l’auscultation de la trachée révélera un bruit de drapeau caractéristique. Beaucoup d’auteurs, en cette occurrence, ont conseillé de mettre le malade à plat sur une table, un banc, ou mieux sur une planche en plan incliné, de manière que, à l’occasion de quintes de toux, le corps étranger puisse sortir aisément par le larynx mis ainsi en position déclive. Broca et Lejars s’élèvent avec raison contre cette manière de faire, car en agissant ainsi on précipiterait le corps étranger sur la glotte et on provoquerait de redoutables crises de dyspnée. Une pareille conduite serait donc applicable bien plus à la localisation sus-glottique qu’à la localisation trachéale.

La vérité est que si le corps étranger a franchi la glotte, il faut perdre tout espoir de le voir sortir par les voies naturelles. On fera la trachéotomie, et, maintenant la plaie trachéale béante à l’aide du dilatateur, on excitera des quintes de toux en titillant la muqueuse. Souvent à la faveur des efforts de toux le corps étranger sera chassé des voies aériennes. S’il ne sort pas, on tentera alors de le saisir avec des pinces courbes, soit

en allant avec beaucoup de prudence vers la glotte, soit en descendant vers la naissance des bronches (i).

Il est des cas où, quels que soient les efforts faits, toute saisie est impossible. On doit alors attendre, et retirer la canule dès que la muqueuse trachéale ne réagit plus au corps étranger. Malheureusement si quelques cas peuvent ainsi guérir, la plupart du temps, des broncho-pneumonies d'une gravité extrême viennent singulièrement assombrir le pronostic.

Nous avons systématiquement laissé de côté les vapeurs, les gaz, les liquides (pus, sang, etc.) qui peuvent franchir la glotte. Pour ce qui est des vapeurs et des gaz, ce n’est que par un abus de langage qu’on a pu les décrire comme corps étrangers. Quant aux liquides, s’ils donnent naissance à des accidents graves, on fera la trachéotomie, puis l’aspiration.

Ablation des tumeurs bénignes du larynx.

Avant de recourir à une intervention il faudra s’assurer qu’un repos prolongé ne suffit pas pour faire s’atténuer et même disparaître la lésion. On se trouvera d’ailleurs toujours bien de ce repos qui fait disparaître l’œdème du larynx et rend par là la tumeur plus aisément opérable.

Une autre précaution à prendre est d’entraîner, en 2 ou 3 séances, le malade à la cocaïnisation, de manière à arriver progressivement à la dose nécessaire à une anesthésie complète. On emploiera une solution au 1 /20e dans l’eau distillée bouillie, qui sera portée sur les points à insensibiliser avec une seringue à instillations laryngées. Trois ou quatre centimètres cubes de cette solution pourront être employés le jour de l’intervention.

On commencera par verser quelques gouttes sur la partie postérieure du voile du palais et sur la luette ; cela permettra d’appliquer le miroir. On descendra alors le bec de l’instillateur vers la base de la langue où deux gouttes seront déposées, puis successivement on agira de même pour la face antérieure de l’épiglotte, sa face postérieure, les replis aryténoépiglottiques, les aryténoïdes, les bandes ventriculaires, les cordes vocales supérieures et les inférieures. On cessera l’anesthésie quand le contact du bec de l'instillateur ne sera plus perçu. Il est de règle qu’aux premières gouttes versées dans

(1) Si l’on disposait d’un appareil radiographique on s'en servirait pour localiser le corps étranger,

le larynx, celui-ci réagisse violemment. On retirera alors les instruments en recommandant au malade de fermer la bouche ; on le fera respirer largement et posément par le nez. La crise ] passée, l’anesthésie sera continuée.

Pour pratiquer l’ablation des tumeurs bénignesdu larynx, les | spécialistes ont inventé un matériel assez compliqué. Lubet- 1 Barbon, réagissant contre cette tendance, pose en principe qu’un serre-nœud suffit pour enlever les tumeurs pédiculées, et qu’une i seule pince permettra de morceler les tumeurs sessiles. D’après j lui les pinces volumineuses ressemblant au modèle de Fauvel ne doivent pas être employées, car elles obstruent à cause de leurs dimensions tout le champ opératoire et ne permettent qu’une opération aveugle. La pince à polypes de Moritz Schmidt serait de beaucoup préférable.

Chez les enfants les tumeurs bénignes du larynx sont le 'j plus souvent constituées par des papillomes, qui, dans certains 1 cas, outre des crises intenses de dyspnée fréquentes, peuvent amener la mort par asphyxie. Leur ablation au moyen de pinces est difficile; elle est toujours incomplète ce qui amène 4 d’interminables récidives. Quant à leur ablation après thyro- $ tomie elle donne de mauvais résultats quant à la voix, qui peut ' être très souvent détruite à jamais, et qui toujours restera rau- I que. Aussi le Dr Hunter Mackenzie ( Brit . Med. Journ., 1896, M vol. 11, page 609) conseille-t-il de trachéotomiser ces enfants, J de leur faire porter constamment au lieu d’une canule métallique, une canule en caoutchouc souple, et de la laisser pendant des années (en la changeant cela va de soi) jusqu’à ce que j toute trace d’obstruction des voies aériennes ait disparu et que j l’enfant ait retrouvé le timbre naturel de sa voix, ce qui arri- il vera toujours; dans tous les cas, dans un temps plus ou moins ! long, les tumeurs, n’étant plus irritées ni par les accès fré- jï quents de toux, ni par le passage de l’air, s’atrophieront.

Phlegmons de la région cervicale

La voie d’entrée la plus fréquente de l’agent causal des I phlegmons du cou est sans contredit la cavité buccale. Il con- j viendra donc, soit comme moyen prophylactique, soit pour j éviter une récidive, de surveiller le système dentaire et de re- j commander l’usage de l’eau naphtolée, de l’eau chloralée, ; etc |

Dès que le phlegmon est constitué, le chirurgien doit avoir j une double préoccupation. La première est d’éviter l’hémorrha-

gie en ne portant pas inconsidérément son bistouri dans les régions dangereuses. La seconde est d’éviter dans la limite du possible toute cicatrice visible.

Pour éviter les hémorrhagies, les lignes de sûreté de Gray- Croly donnent quelquefois une indication utile limitée aux cas où on a affaire à de petites collections ne produisant pas dans le coude notables changements de rapport.

Ces lignes sont mentionnées dans tous les ouvrages classiques, rappelons-les pour mémoire :

a). — Lignes de danger

1° Bord antérieur du sterno-mastoïdien.

2° Ligneallant de l’angle de la mâchoire au milieu de la clavicule.

b). — Lignes desûreté:

1° Bord postérieur du sterno-mastoïdien.

2° Raphé médian du cou.

3° Bord inférieur du maxillaire inférieur.

Le plus sûr sera d’ailleurs de ne se servir du bistouri que pour inciser la peau, et de continuer à la sonde cannelée en effondrant successivement tous les plans qu’il faudra traverser.

Quant à la seconde nécessité, celle d’avoir le minimum de cicatrice, on y pourvoira en n’attendant jamais que la peau s’amincisse et s’ulcère et en faisant des incisions très petites juste suffisantes pour permettre l’évacuation. Le nettoyage de la cavité sera d’ailleurs facilité par un lavage faiblement antiseptique, rendu nécessaire par Texiguité de l'ouverture.

Ces principes étant posés, quelle conduite devez-vous tenir « pendant l’évolution d’un phlegmon du cou ?

Au début des signes d’inflammation, alors que la douleur est déjà intense, on utilisera les pansements humides, fréquemment renouvelés, faits avec un liquide chaud faiblement antiseptique. Ce pansement recouvert d’un imperméable sera maintenu en place par quelques tours débandé. Rappelez-vous que ni la toile, ni la tarlatane ne peuvent être appliquées direcment sur la peau de la face et du cou, et que, même avec l’interposition d’une couche d’ouate ordinaire, elles constituent des pansements durs, lourds et incommodes. La bande idéale

est la bande Velpeau faite avec du crêpe blanc très souple (i).

A son défaut la flanelle rendra des services.

Au bout de 2, 3 ou 4 jours, ou bien les accidents auront rétrocédé, ce qui est rare, ou bien auront évolué vers la suppuration. La fluctuation, ou à son défaut, l’oedème de la peau marqueront ce stade.

C’est le moment d’inciser. Si lacollection est profonde, tenez compte des lignes de Gray-Croly. Si la collection est superficielle incisez au point qui vous paraîtra favorable, c’est-à-dire le plus fluctuant lorsque ce signe existe, ou le plus dur, le plus empâté, en l’absence de fluctuation.

Dans tous les cas, et conformément au précepte formulé plus haut, n’utilisez le bistouri que pour l'incision de la peau, et faites le reste à la sonde cannelée. Après lavage, mettez un drain et pansez. Le pansement sera sec s’il n’y a pas de lymphangite superficielle, il sera humide dans le cas contraire. Un lavage et un changement de drain seront institués tous les jours. Au bout de 4 ou 5 jours le drain pourra être retiré soit en une seule fois, soit après raccourcissement progressif.

Le phlegmon diffus, reconnu à son accroissement rapide et à la gravité précoce des accidents généraux, sera traité dès son début avec l’énergie la plus extrême. Sur toute la surface envahie par F oedème, des incisions profondes seront faites au bistouri ou au thermo-cautère, en tenant compte des lignes dangereuses que nous avons signalées.

Complications. — Parmi les complications, l’œdème de la glotte, la compression du larynx ou de la trachée seront traités, suivant les cas, par le tubage ou la trachéotomie.

Les hémorrhagies fréquentes dans certaines formes (scarlatine) seront l’objet d’une attention particulière. C’est après l’ouverture du foyer que brusquement une ulcération vasculaire donne naissance à une hémorrhagie parfois énorme. Le tam- • ponnement devra être d’abord essayé, car l’hémostase directe est rendue impossible dans ces cas par la friabilité, des vaisseaux. Si malgré le tamponnement l’hémorrhagie persiste, on devra recourir à la ligature à distance.

Lésions tuberculeuses de la région cervicale .

Elles se présentent sous des aspects divers qui sont :

i0 abcès froid (ostéopathique ou ganglionnaire).

(1) Les pharmaciens pourront s’en procurer facilement à la Pharmacie centrale de France, rue de Jouy à Paris.

2o Ganglions crus.

3° Ganglions suppurés non ulcérés.

4° Ganglions suppurés ulcérés.

Toutes ces formes sont d’abord justiciables du traitement médical, adjuvant indispensable de toute intervention chirurgicale. Le grand air, les plages, l’emploi presque abusif de l’huile de foie de morue (i), la suralimentation, l’usage des aliments gras, le repos physique et moral seront les bases de ce traitement; on injectera hypodermiquement tous les 3 jours 10 à 15 centigrammes de cacodylate de soude, on prescrira tous les soirs un lavement de notre sérum artificiel préparé par Mialhe, pharmacien à Paris, et dont voici la formule :

Phosphate de sodium 10 centigr.

Sulfate de soude 40 centigr.

Chlorure de sodium 10 centigr.

Phosphite de gaïacol . , . . . 1 gr.

Eau distillée 30 gr.

On filtre et on stérilise à 120°. Inutile d’ajouter que ce sérum artificiel peut être préparé par n’importe quel pharmacien consciencieux habitué aux stérilisations. Ceux de nos confrères qui le prescriraient et qui ne voudraient point le formuler le trouveront dans le commerce sous le nom de sérum du Dr H . Fischer. Pour que dans tous les cas le malade puisse conserver in ano le sérum, il est bon de faire ajouter ante usum extemporanément troisà cinq gouttes de laudanum de Sydenham.

Sans le traitement médical, aucune guérison durable ne peut être obtenue. Avec lui vous pouvez tout espérer.

Avant tout, pesez bien la valeur physique de votre malade. Examinez son poumon, cherchez chez lui les différentes localisations possibles de la tuberculose. Le choix et la hardiesse de l’intervention seront influencés par ces constatations.

I. — Abcès froid. — Ici nous avons en vue non pas le simple ganglion creusé par la suppuration, mais la poche purulente à paroi tuberculeuse envahissante, en un mot le tuberculome. Il peut avoir deux origines : une ostéite, une adénopathie. Si l’on a affaire à un abcès froid d’origine osseuse, il faut rejeter l’incision qui, même dans les cas où la lésion causale est accessible, est inutilisable à cause des dimensions qu’atteindrait

(1) Nous employons comme huile de foie de morue celle de Peter Moller de Christiania. Cette huile est pure, sans odeur ni saveur désagréables, et à quelques rares exceptions près, parfaitement tolérée par les estomacs les plus délicats.

la cicatrice, à cause surtout des difficultés que présente la dissection d’une poche dans la région cervicale.

L’ouverture des abcès froids d’origine ganglionnaire n’est guère plus tentante, car une incision petite n’assure pas une bonne évacuation et expose aux infections secondaires.

Le traitement de choix est la ponction aspiratrice suivie d’injection modificatrice. La glycérine iodoformée, l’éther iodoformé rendront là, comme dans les autres abcès froids, d’inestimables services. Une seule ponction ne suffit presque jamais. La plupart du temps il faudra trois, quatre, cinq fois répéter l’opération, et si pendant ce temps l’état général a été soigné sérieusement, on aura une forte proportion de terminaisons heureuses. » <•-

L’intervalle entre les ponctions ^sera déterminé non seulement par le temps nécessaire à la réplétion de la poche, mais encore et surtout par le nombre de jours indispensable pour l’élimination de l’iode. En conséquence l’iode sera cherché de temps en temps dans les urines du malade, et on ne fera une nouvelle injection modificatrice qu’après avoir constaté qu’il n’en reste plus de trace. On mêlera à l’urine un peu d’empois, d’amidon et un peu de solution d’azotite de potasse que l’on acidulera légèrement par quelques gouttes d’acide nitrique, on verra aussitôt apparaître la couleur bleue, caractéristique de la présence de l’iode dans l’urine. On sait que l’iode a la propriété de colorer en bleu l’empois d’amidon. Point n’est besoin d’ajouter que si l’urine ne contient pas de traces d’iode on n’observera pas la teinte bleue caractéristique de sa présence.

Le pansement consistera en une simple occlusion de la piqûre par un nuage d’ouate recouvert de collodion ou de stérésol.

II. — Ganglions crus. — Ici se pose une des questions les plus complexes de la chirurgie. Avant l’ère antiseptique on se bornait au traitement médical ; tout au plus quelques injections modificatrices furent-elles tentées dans l’épaisseur des ganglions. La sécurité des méthodes chirurgicales modernes donna tout à coup l’espoir non seulement de faire disparaître une lésion gênante mais encore d’extirper totalement un foyer morbide, menace constante pour le reste de l’organisme. C’est l’époque où l’on prétendit pratiquer la cure radicale de l’adénopathie tuberculeuse. Bientôt cependant le nombre des extirpations incomplètes et des récidives montra combien l’expérience première était peu justifiée. Verneuil insista non seulement sur la difficulté et le danger relatif de semblables

interventions, mais encore sur la fréquence de la généralisation de la tuberculose après l’opération sanglante. Cette dernière proposition était, il faut l'avouer, un peu exagérée, mais il n’en restait pas moins démontré que, dans ses résultats globaux, la prétendue cure radicale était une opération peu satisfaisante, quelquefois désastreuse. En conséquence il se fit peu à peu un mouvement de réaction, et les chirurgiens modernes semblent de moins en moins enclins à ces curages pénibles des régions carotidienne et sous-maxillaire.

Il ne faudrait pas croire cependant que systématiquement l’on doive s’abstenir du bistouri. Mais il faut distinguer les cas.

Si l’on a affaire à une adénopathie moyenne, de volume constant, existant depuis un temps déjà long, on peut (sous la condition d’un bon état général) tout attendre du traitement médical bien institué et suivi avec rigueur.

La même conduite sera indiquée pour les adénopathies à volume variable, même disgracieuses et gênantes, car il ne faut pas s’exposer à enlever à cause de leur volume des ganglions qui, quelques semaines plus tard, auraient rétrocédé d’eux-mêmes. D’ailleurs ces formes à poussées rapides sont des formes virulentes, et il n’est pas indifférent d'ensemencer, au cours d’une intervention sanglante, une large surface de tissu cellulaire avec des bactéries bien vivantes.

Restent les cas d’adénopathies de volume fixe, mais gênantes à tous les points de vue par leurs dimensions. C’est là, qu’après un essai loyal et infructueux du traitement médical, l’opération est de mise. Encore ne faut-il pas se lancer à la légère dans cette extirpation. On trouve difficilement un plan de clivage autour de ces grosses masses ganglionnaires ; de volumineux paquets sont adhérents aux vaisseaux, et l’on est souvent obligé de laisser des ganglions rétro-vasculaires difficiles à décortiquer sans blesser la carotide. Il faut d’ailleurs savoir que, quel que soit le soin apporté à l’extirpation, on laissera toujours de la graine, et qu’on doit plutôt faire une opération esthétique qu’une cure radicale.

En définitive les cas où l'opération est pleinement légitimée sont très peu nombreux, et c’est presque toujours le traitement médical qui doit être lagrosse préoccupation du praticien.

III. — Ganglions suppures non ulcérés. — Dans ce cas, une intervention économique : la ponction, suivie d’injections modificatrices, aura une large place. On évitera ainsi les cicatrices, et en trois ou quatre séances la guérison pourra être obtenue.

Quand la collection est très superficielle il faut prendre la précaution de ne pas enfoncer l’aiguille au point cutané le plus mince, car le choix de ce siège exposerait à une ulcération. Le mieux est d’enfoncer obliquement son aiguille de manière que le trajet sous-cutané soit aussi long que possible.

Dans tous les cas où la peau est particulièrement amincie, rouge et prête à se perforer, on emploiera l’incision, car une injection produirait un sphacèle en masse de cette peau mal nourrie. En voulant éviter une cicatrice, on en aurait une dix fois plus grande.

IV. — Ganglions suppures ulcérés. — Dès qu’il y a ulcération des ganglions, l’intervention s’impose. On ne la fera pas toutefois sans avoir pris quelques précautions préliminaires.

S’il y a de la lymphangite on fera un lavage des cavités ulcérées avec une solution antiseptique chaude. Enfin des injections modificatrices de teinture d’iode, de naphtol camphré, de chlorure de zinc, combattront autant que possible les infections secondaires.

Cela fait, la peau sphacélée et les parois des fistules seront extirpées, tous les décollements, tous les récessus seront ouverts, et avec la curette on s'efforcera d’extirper tous les tissus malades mobilisables. La cavité sera largement touchée au chlorure de zinc et, sans tenter aucune réunion, on pansera à plat.

Dans les pansements ultérieurs on suivra de près le travail de cicatrisation. Tous les petits points grisâtres d’inoculation qui apparaîtront seront touchés au chlorurp de zinc, et on veillera à ce que la cavité se comble bien de la profondeur à la superficie.

Ténotomie du sterno-mastoïdien.

Le torticolis musculaire chronique par rétraction, lorsqu’il n’a pas cédé à des séances répétées de massage, ou que son exagération déconseille dès l’abord toute tentative de ce genre, est justiciable de la ténotomie.

Ce n’est qu’exceptionnellement que l’on a eu à pratiquer une section du trapèze. Dans la presque totalité des cas l’instrument tranchant doit porter sur l’insertion inférieure du sternomastoïdien. Autrefois on sectionnait volontiers les deux chefs. Aujourd’hui on a reconnu que la section du chef sternal suffit presque toujours, et qu’en tout cas on doit commencer par elle. Cette section se pratique de deux manières: à ciel ouvert ou

par la méthode sous-cutanée. Cette dernière devra être préférée, car elle ne laisse point de cicatrice.

L’anesthésie est inutile dans la plupart des cas. Un aide tiendra la tête qu’il cherchera à redresser de manière à tendre le muscle, pendant qu’un autre aide repoussant l’épaule en bas et en avant fera saillir le sterno-mastoïdien. C’est de dehors en dedans qu’il est le plus facile de sectionner le tendon. Pour ce faire, après les précautions antiseptiques d’usage, on ponctionnera la peau avec un ténotome pointu sur un des bords du muscle. Puis remplaçant le ténotome pointu par un ténotome mousse on le glissera à plat devant le tendon. Il ne restera plus qu’à redresser le tranchant en le tournant vers le muscle, et à sectionner celui-ci à petits coups d’archet prudents et courts. Un craquement apprendra bientôt que la section est faite. Un nuage d’ouate imprégné de collodion ou de stérésol suffira pour oblitérer la piqûre.

Reste à maintenir la tète en bonne position. On ne le peut guère qu’avec un appareil véritable. Tous les moyens de fixation extemporanés recommandés par les auteurs sont insuffisants. Une minerve prise chez un fabricant d’appareils orthopédiques (i) et exécutée sur mesure fera mieux l’affaire.

L’appareil sera laissé en place pendant quatre ou six semaines; après quoi le massage quotidien et l’électricité faradique seront de rigueur pendant plusieurs mois ; ils ne seront efficaces qu’à la condition d’être pratiqués par l’opérateur, ou sous sa direction immédiate dans le cas où il ne pourrait le faire lui-même.

Abcès du Sinus Maxillaire

Le point de départ de cet abcès est très souvent dentaire, c’est presque toujours la carie d’une molaire ou une périostite alvéolo-dentairë qui lui donne naissance; dans quelques cas c’est un traumatisme ou l’extension d’une suppuration du voisinage qui en sont la cause.

Symptômes. — En général, cette affection demande à être recherchée avec soin, toutes les fois que les causes énumérées plus haut sont présentes, car elle ne donne pas lieu, la plupart du temps, à des symptômes bien nets. La migration du pus dans le pharynx ou dans le nez lorsque le malade incline la tête est le signe qui met le plus souvent sur la voie, bien que

(1) Voir page 312 en note, les adresses de quelques-uns des meilleurs orthopédistes de Paris,

le pus puisse à la rigueur mais bien plus rarement provenir des sinus frontaux. Quelquefois également mais très rarement on trouve les signes cardinaux des phlegmons, douleur, chaleur, rougeur et tuméfaction de la région.

Diagnostic. — Si l’on possède une installation électrique complète, on mettra le patient dans une chambre noire, on lui introduira dans la bouche une petite lampe électrique, on ver- • : ra les sinus de la face transparaître. Si du pus se trouvait dans l’un d’eux le sinus abcédé resterait obscur. Si l’on ne possédait point cette installation on ponctionnerait le sinus maxillaire suspect par le nez au moyen d’une seringue de Pravaz ; le lieu d’élection de cette ponction est sur le sinus au-dessous du cornet inférieur s’il se trouvait du pus, sa présence serait rendue évidente, par l’aspiration de ce liquide dans la seringue.

Traitement. ' — On fera arracher une molaire supérieure et l’on défoncera la paroi alvéolaire, le pus s’écoulera par la solution de continuité.

On fera les lavages par la même voie. Si une carie dentaire était la cause de l’abcès on enlèverait, cela va sans dire, la dent malade à l’exclusion de toute autre.

On prescrira de fréquents lavages de bouche à l’eau chloralée et pour éviter les récidives l’on surveillera attentivement le système dentaire que l'on soignera selon les indications, soit par l’avulsion de la dent ou des dents cariées en plus de celle que l’on aura été obligé d’extraire pour soigner l’abcès, soit par l’aurification. En tous cas on prescrira de fréquents nettoyages de la bouche pratiqués par un dentiste compétent.

Luxations de la mâchoire.

La luxation peut être complète ou incomplète.

a) Luxation complète. — * Elle peut se produire dans le cas de bâillement exagéré, de grands efforts de vomissements, et toutes les fois que l’on ouvre outre mesure la bouche; elle est occasionnée quelquefois aussi par un coup porté sur la mâchoire entr’ouverte (assauts de boxe).

Symptômes. — La bouche est ouverte au maximum et ne peut se fermer, on sent sous la peau les branches montantes de la mâchoire, les masséters sont contracturés, la salive s’écoule incessamment de la bouche, l’arcade dentaire présente un grand degré de prognathisme. Le malade articule des sons plutôt qu’il ne parle.

Si la luxation n’était pas réduite, au bout d’un temps plus

ou moins long il se formerait une nouvelle articulation, le malade pourrait à nouveau mastiquer et parler tout en conservant un certain degré de prognathisme.

Traitement. — On réduira la luxation en introduisant dans la bouche les pouces préalablement bien garnis de toile (car lorsque la réduction se fera, les mâchoires se raoprochant tout d’un coup pourraient blesser très sérieusement les doigts du praticien), puis on abaissera la mâchoire en bas et en arrière pendant que la main portera le menton en avant et en haut. La réduction se fera facilement. On fera porter pendant environ un mois une fronde au malade.

b) Luxation partielle. — Cette luxation est beaucoup plus rare que la luxation totale. On fera facilement le diagnostic en comparant les deux articulations. La réduction se fera en repoussant en bas et en arrière comme précédemment et avec les mêmes précautions la branche luxée. On prescrira également le port d’une fronde.

OSTEO-PERIOSTITE ALVEOLO DENTAIRE.

L’ostéo-périostite du maxillaire est presque toujours occasionnée par la propagation au maxillaire et à son périoste d’une inflammation dentaire; elle peut, mais beaucoup plus rarement en pratique, provenir d’un traumatisme delà région.

Les symptômes de la « fluxion », comme cette affection est appelée vulgairement, sont trop connus pour qu’il nous soit besoin d’y insister ici. On trouve là comme dans tous les abcès chauds les symptômes cardinaux des phlegmons, rougeur, douleur, chaleur, tumeur.

Traitement. — Inciser le plus tôt possible et très profondément l’abcès par la voie buccale pour éviter les cicatrices difformes extérieures. Pratiquer l’ablation de la dent malade. Si on était appelé trop tard alors que l’abcès s’est spontanément ouvert à l’extérieur ou que le périoste décollé depuis un certain temps est détruit, on ouvrirait ou on agrandirait la plaie par l’extérieur, on pratiquerait des lavages antiseptiques, on réséquerait les séquestres afin d’obtenir une cicatrice aussi peu visible que possible. Lorsque faire se pourra on pratiquera l’incision à la partie inférieure du maxillaire afin que la cicatrice soit cachée par le pli du cou.

Plus tard, dans certains cas de cicatrice adhérente, lorsque le processus inflammatoire sera éteint depuis longtemps, on pratiquera l’ablation de la cicatrice lorsque cette dernière ne sera

pas trop longue et que l’on possédera assez d’étoffe, puis l’on réunira les lèvres de la plaie par une suture dermo-dermique.

Fractures de la mâchoire inférieure

Les méthodes proposées pour le traitement de ces fractures présentent une variété particulière.

Elles ont changé pour chaque époque et presque pour chaque chirurgien. Aucune des méthodes proposées n’est excellente, cependant presque toutes peuvent, le cas échéant, avoir des indications particulières et rendre des services.

La réduction est un temps presque toujours aisé. Il faut cependant reconnaître que les fractures du col du condyle présentent à ce point de vue quelque difficulté. Par tâtonnements, avec de la patience, on réussira toujours. Une simple fronde ' maintiendra la contention. Les fractures de la branche montante seront traitées par le même très simple moyen.

Restent les fractures du corps. C’est surtout celles-ci que l’on observe dans la pratique. Elles sont d’une réduction facile, et I le cas de Packard, obligé de sectionner les muscles à inser- j tion génienne, doit être considéré comme une rareté pathologique.

La contention est parfois aisée ; souvent elle est difficile et le déplacement tend à se reproduire toujours. On a, de tout temps, pour maintenir les fragments en regard, fait la ligature j de deux dents voisines au fil d’or, d’argent ou de soie. C’est là un procédé qu’il faut abandonner, car il produit de la gingivite, j déchausse les dents, et augmente les chances d’infection. Le : mieux est d’utiliser une gouttière plâtrée, moulée sur le con- j tour du maxillaire, et appliquée sur le menton par une fronde : r au lieu de recourir au vieux procédé du bouchon entaillé sur ) deux faces d’une rainure servant de point d’appui dentaire, on ! prendra seulement la précaution de faire bouillir le bouchon et de le changer tous les deux ou trois jours.

Une exacte coaptation ne suffit pas, il faut encore assurer • une asepsie buccale relative. La plupart des fractures du maxillaire inférieur sont, en effet, des fractures ouvertes, moins expo- j sées que les autres aux complications septiques, mais suscep- J tibles de les présenter cependant. En conséquence on fera I de larges et très fréquentes irrigations buccales à l’eau naphto- j lée ou chloralée.

Dans les cas où à tout prix on veut éviter les moindres mouvements du maxillaire, on fera l’alimentation à Laide d’une

sonde passée par les fosses nasales. Dans les autres cas, la béance en certains points des arcades dentaires,les brèches de la dentition permettront Palimentation par les liquides.

Bec-de-lièvre.

(a) . — Bec-de-lièvre simple unilatéral. — Deux cas peuvent se présenter : ou bien la fissure monte jusqu’à la narine, ou bien elle s’arrête en un point plus ou moins élevé de la lèvre supérieure. Dans le premier cas l’intervention doit commencer par la libération des deux côtés de la narine. Elle sera faite au bistouri ou aux ciseaux en ayant soin de décoller assez loin les tissus de leur face profonde de manière à pouvoir faire la réunion sans aucune traction. L’hémorrhagie est parfois abondante pendant ce temps opératoire ; elle s'arrête par la compression avec de la gaze aseptique.

La réunion proprement dite de la lèvre peut se faire par divers procédés. Celui de Clémot-Malgaigne est à la fois le plus aisé et le plus rapide. Il consiste à tailler par transfixion sur chaque lèvre de la fissure un lambeau à pédicule inférieur et à pointe supérieure.

A partir du moment où la pointe de ces lambeaux, s'effilant, tombe dans la fissure, on se contente de faire un simple avivement. Une précaution indispensable consiste à enfoncer le couteau exactement à la limite de la peau et de la muqueuse.

Cela fait, les deux lambeaux sont rabattus en bas et l’on réunit toute la longueur de la plaie.

On peut employer pour les sutures, soit le crin de Florence, soit le fil d’argent. La soie s’infecte trop facilement et a le défaut de drainer des germes de la superficie vers la profondeur des tissus. Une aiguille fine de Reverdin est le meilleur instrument pour exécuter ces sutures. On aura la précaution de prendre largement la peau, mais de ne pas prendre la muqueuse et de faire passer le fil d’une lèvre dans l’autre, non à la limite de la muqueuse, mais en deçàc Les fils seront laissés 4 jours. A partir de ce délai ils coupent, car ils sont toujours en milieu plus ou moins infecté.

Le meilleur pansement consiste en une bande de gaze aseptique appliquée sur la ligne de suture et maintenue par une couche de stérésol. Quelques gouttes d’alcool sur un tampon d’ouate suffisent pour lever le pansement avant de retirer les fils.

(b) . — Bec-de-lièvre simple bilatéral. — Si la double fissure

remonte jusqu’aux narines on fera la libération, comme il a été dit plus haut. C’est là surtout qu’il importe de pousser très loin cette libération, jusqu’en plein tissu de la joue si cela est nécessaire.

Pour fermer en bas les deux fissures et unir les deux lèvres * latérales au lobule cutané médian, on taillera sur chaque lèvre externe des fissures un lambeau à pédicule inférieur comme dans le procédé de Clémot-Malgaigne. Quant au lobule médian il sera avivé sur tout son contour. Il reste à unir en les tirant en bas les deux pointes des lambeaux latéraux, et à combler par des points de suture l’espace en V compris entre les lobules et les lèvres externes des fissures.

Les pansements et les soins consécutifs seront pratiqués comme plus haut.

(c). — Bec-de-lièvre unilatéral avec fissure osseuse. — Souvent la fissure osseuse ne complique guère l’intervention. Ses deux lèvres sont de niveau et il n’y a aucune saillie de la lèvre interne, c’est-à-dire de celle qui correspond à l’os intermaxillaire. On se conduit alors comme nous Pavons recommandé plus haut, et le procédé de Clémot-Malgaigne donne les mêmes excellents résultats.

Parfois cependant l’os intermaxillaire fait une saillie notable qui s’accompagne presque toujours d'un certain degré de torsion. Il faut alors, sous peine d’avoir une lèvre supérieure des plus disgracieuses, refouler en arrière la lèvre interne de la fissure osseuse. C’est à cette indication que répond l’opération connue sous le nom d 'ostéotomie de l’ inter maxillaire.

Ostéotomie de rintermaxillaire. — Elle consiste à inciser verticalement la muqueuse de la face antérieure du maxillaire, du côté opposé à la fissure, entre la canine et l’incisive voisine. Deux petits coups de rugine, donnés très modérément, réclineront de chaque côté de la plaie, tous les tissus susjacents à l’os.

D’autre part, au niveau de la cloison des fosses nasales, on mobilisera la lèvre pour se faire du jour, on décollera de chaque côté la fibro-muqueuse des fosses nasales jusqu’au contact du bord antérieur du vomer. Il reste à donner un coup de ciseau horizontalement sur le vomer, et un second coup dans Pincision verticale pré-maxillaire en inclinant l’instrument à 45° sur le plan sagittal, de manière à le conduire dans la fente osseuse après libération du bord adhérent de l’intermaxillaire.

Il reste à refouler l’os médian, à le maintenir par quelques points au catgut intéressant les tissus immédiatement en

rapport avec l’os, et enfin à exécuter le procédé de Clémot- Malgaigne qui comblera la brèche des parties molles.

(d). — Bec-de-lièvre bilatéral avec fissure osseuse . — Plusieurs cas peuvent se présenter :

i° Le lobule médian n’est pas saillant ou l'est fort peu ; conduisez-vous alors comme nous l’avons recommandé pour les becs-de-lièvre bilatéraux sans fissure osseuse.

2° L’étoffe manque et à un simple examen on se rend compte que même en décollant les lèvres externes des fissures jusque dans les joues, on aura bien du mal à obtenir la coaptation des lambeaux. C’est un cas que vous ferez bien de réserver aux spécialistes.

3° L’étoffe ne manque pas, mais le lobule médian fait une saillie gênante. C’est ce dernier cas qu’il nous faut examiner.

On a tour à tour conseillé l’extirpation de l’os * intermaxillaire ou sa conservation après refoulement. En faveur de cette dernière méthode on peut dire que l’os, après section de son pédicule, reste souvent mobile et est ultérieurement une cause de gêne pour le malade. En faveur de la première méthode on allègue avec raison que souvent l'ablation de l’in— termaxillaire produit une saillie exagérée du nez et un rapprochement gênant des deux maxillaires. La pratique montre qu’après section du pédicule de l’intermaxillaire il faut d’abord tenter le refoulement, puis, après plusieurs mois, si l’os reste mobile, on en fera secondairement l’ablation.

Le manuel opératoire de la section du pédicule est des plus simples : après incision au niveau du contour du lobule cutané on le relèvera d’un coup de rugine, puis, ayant ainsi mis à nu le pédicule de l’intermaxillaire, on le sectionnera avec le ciseau placé horizontalement.

La suture sera faite avec deux minces fils d’argent dont les extrémités sortiront par la bouche et que l’on mettra en place avant la section osseuse.

La réunion des parties molles sera faite, comme nous l’avons indiqué plus haut.

Corps étrangers de l’œsophage.

Avant toute manœuvre d’extraction il convient défaire un diagnostic exact. On commencera par interroger le malade ou les parents, si l’on a affaire à un enfant. Cet interrogatoire donnera souvent d’utiles renseignements sur la nature de l’objet ingéré. On procédera alors à la palpation de la région

cervicale, puis à l’exploration directe du conduit œsophagien à l’aide de l’explorateur à boule olivaire. Ces divers moyens permettront en général de reconnaître le siège des corps étrangers.

Mais il y a un procédé dont il faut toujours user, c’est la radiographie ; elle seule donne, dans les cas où l’explorateur à boule est muet, la certitude de l’absence de corps étranger.

Un diagnostic précis étant posé, on tentera la propulsion dans l’estomac, si l’on a affaire à un corps étranger bas situé et un peu volumineux. Cette propulsion sera laite avec la tige de baleine garnie d’éponge, tout autre propulseur serait dangereux ou inefficace.

Dans les cas où la propulsion ne peut être tentée, Félizet recommande l’usage d’une sonde-béquille introduite le long, puis sous les corps étrangers. Cette sonde sera retirée rapidement en même temps que l’on injectera fortement par sa lumière de l’eau tiède. Félizet dit avoir retiré, chez les enfants, un certain bénéfice de cette manœuvre. Il est difficile de comprendre de quelle manière agit le liquide ; peut-être comprime-t-il localement les çorps étrangers en distendant les parois œsophagiennes.

En cas d’échec, le panier de Von Graefe n’est guère à recommander : Lefort, Félizet, Berger, Segond, H. Fischer, ont vu des accidents graves consécutifs à l’introduction de cet instrument.

Le mieux est de recourir aux diverses pinces spécialement pour l’œsophage. La pince souple de Collin est peut-être l’instrument de choix.

Si tous les procédés précédents échouent, restent les interventions sanglantes. Elles sont au nombre de deux, une pour la partie inférieure du tube œsophagien, une autre pour la partie supérieure. La première est la gastrotomie, pratiquée pour la première fois dans ce but par Richardson; la deuxième est l’œsophagotomie externe.

a) Gastrotomie . — Du manuel opératoire de la gastrotomie nous ne dirons rien ; il a été fait ailleurs à propos de la chirurgie de l’abdomen (voir page 140).

Notons seulement que Richardson fait remarquer qu’un doigt introduit par une incision cervicale ne peut guère dépasser le bord inférieur de la crosse de l’aorte, tandis qu’à travers le cardia les doigts remontent jusqu’à plus de 7 centimètres au-dessus du diaphragme. On voit par là que la por-

tion de l’œsophage accessible par incision de l’estomac est considérable.

b) Œsophagotomie externe. — L’opération doit se faire de préférence à gauche, car l’œsophage déborde la trachée de ce côté. Le malade, après anesthésie, sera mis dans la position de la ligature de la carotide, c’est-à-dire la tête en extension, la face tournée du côté droit, un coussin résistant sous les épaules. Un aide armé d’une sonde à bout olivaire se tiendra prêt à introduire cet instrument par la bouche pour faire saillir l’œsophage dans le champ opératoire. L’incision cutanée sera faite verticalement en dehors de la trachée, en avant du bord antérieur du sterno-mastoïdien. Elle aura sur l’adulte io centimètres de longueur, un peu moins chez l’enfant, en commençant à i centimètre au-dessous du bord supérieur du sternum et en remontant vers le cartilage cricoïde. L’aponévrose superficielle sera sectionnée au bistouri en même temps que la profonde. Si le muscle omo-hyoïdien gêne dans le champ opératoire on le sectionnera. Les autres muscles soushyoïdiens seront traités de la même façon en ayant soin de les suturer tous à la fin de l’opération. Avec le doigt ou la sonde cannelée on rejettera en dehors le paquet vasculo-nerveux que l’on chargera sur un écarteur de Farabeuf. Un instant de tamponnement dans le fond de la plaie arrêtera l’hémorrhagie en nappe qui se produit toujours. On apercevra alors l’artère thyroïdienne inférieure que l’on sectionnera entre deux pinces. Dans l’angle entre l’œsophage et la trachée le nerf récurrent sera vu et récliné. Dès lors l’œsophage pourra être incisé. C’est le moment de faire introduire la sonde, si l’on a la moindre hésitation.

Après attraction du corps étranger, soit avec les doigts, soit avec une pince droite ou courbe, on conduira par la plaie une sonde en caoutchouc rouge jusque dans l’estomac. Dès le deuxième jour cette sonde sera remplacée par une sonde nasale. Il est inutile de tenter la réunion-primitive de l’œsophage. Dans les cas où on l’a faite, elle a toujours échoué.

Il est utile de saupoudrer la plaie de bicarbonate de soude et de magnésie à cause du reflux de suc gastrique qui se fait toujours le long de la sonde et qui menace de digérer les tissus environnants.

Dès le onzième ou douzième jour on peut permettre l’alimentation par la bouche.

Abcès rétro-pharyngiens

Les abcès rétro-pharyngiens sont une affection redoutable heureusement rare, se terminant souvent par la mort. Ils se présentent sous deux formes : aiguë et chronique.

(a) Abcès aigus. — On les observe le plus souvent chez les enfants de 2 à 4 ans ; ils peuvent se développer sous l’influence de la cause la plus banale, une érosion de la muqueuse pharyngée par exemple ; souvent ils dépendent, chez les enfants chétifs d’une simple solution de continuité de la peau dans le voisinage de l’angle de la mâchoire, inflammation qui se propage aux ganglions du pharynx. Les enfants possèdent un système ganglionnaire spécial dans le pharynx qui s’atrophie et disparaît complètement vers 7 ou 8 ans. C’est dire que l’on n’observe plus d’abcès aigus après cet âge.

Symptômes. — La marche de l’affection est rapide , /’ enfant présente de la fièvre, de l’agitation, quelquefois des convulsions s’il est très jeune; une dyspnée intense, souvent aussi de la cyanose, il refuse toute nourriture ; il régurgite par le nez ce qu’on arrive à lui faire prendre de force ; les ganglions du cou sont gonflés.

En mettant le doigt dans le pharynx on sent soit un fort empâtement, soit nettement la fluctuation. Il faut intervenir de suite car la mort arriverait rapidement par suffocation, soit qu’elle fût provoquée par la compression du larynx, par la tumeur, soit que l’abcès en se vidant envahît les voies aériennes.

Traitement. — On fera pencher en avant la tête de l’enfant pour éviter que le pus ne tombe dans le larynx, puis on ouvrira l’abcès par la bouche. L’incision sauve la vie des pauvres petits malades, dans tous les cas ; aussi faut-il s’attacher à toujours faire le diagnostic le plus tôt possible et à intervenir aussitôt qu’il sera posé.

(b) Abcès chronique. — L’abcès chronique dépend d’un mal de Pott cervical, sa marche est lente. La raideur et la déformation du cou précèdent l’apparition de l’abcès. Lorsque celui-ci est constitué, on le sentira très facilement par la bouche. Il empiète du reste latéralement sur le cou. Cette variété se rencontre surtout chez les enfants et les jeunes adultes, elle est très grave par la menace de la tuberculose vertébrale, son pronostic est très sombre. A moins d’urgence absolue, c’està-dire si l’on est appelé à la dernière extrémité, il ne faudra

jamais ouvrir l’abcès chronique par la bouche, car on aurait une infection mixte et de grandes chances de voir mourir le patient de pneumonie, de pyohémie, etc., etc.

Traitement. — On incisera ia peau le long du bord postérieur du sterno-mastoïdien à partir de l’apophyse mastoïde, l’incision sera assez longue ; on incisera ensuite l’aponévrose cervicale profonde, on agrandira prudemment alors l'incision à la sonde cannelée, on réclinera en avant le paquet vasculonerveux carotidien, puis on ouvrira à la sonde l’abcès, que l’on videra et dont on touchera ensuite les parois au chlorure de zinc au 1/1 5e, après les avoir au préalable grattées à la curette tranchante. On enlèvera également s’il y a lieu les séquestres. On drainera. Pansements antiseptiques humides, fréquents, faits avec la plus rigoureuse asepsie. Le traitement général de la tuberculose ne doit pas être négligé.

Traumatismes crâniens.

Les plaies de la tête sont fréquentes, souvent très graves ; elles commandent toujours, quelles qu’elles soient, la plus grande attention de la part du praticien. Hippocrate, ce père de la médecine, disait : « Nullum capitis vulnus contemnendum ».

Pour la clarté de la description on les a divisées en plaies des téguments, fractures de la voûte, fractures de la base. Les phénomènes concomitants eux-mêmes ont été subdivisés en commotion cérébrale, contusion cérébrale, encéphalite, compression cérébrale, etc.

Ces divisions sont commodes en pathologie, mais elles ne correspondent point à la réalité, elles sont même susceptibles d’induire le praticien en erreur et de lui faire commettre de graves erreurs de pronostic.

Quelquefois il est vrai on rencontre des plaies simples des téguments, des fracturesqui se limitent à la voûte ou à la base, des cas typiques de commotion ou de contusion cérébrales ; mais le plus souvent, dans la pratique, on voit les agents vulnérants intéresser les téguments, la voûte, la base, et amener des accidents de contusion et de commotion cérébrale, voire même des accidents de compression soit par hémorrhagie, soit par enfoncement de la voûte crânienne.

Aussi lorsque l’on se trouvera en présence d’un blessé atteint d’un fort traumatisme crânien, faudra-t-il réserver son pronostic, même s’il ne présentait point au moment de l’observation des symptômes graves, car on voit quelquefois des malades

sans lésion apparente des téguments, ni fracture du crâne, mourir au bout de quelques jours de méningo-encéphalite par suite de l’appel par le traumatisme de microbes pathogènes dans l’encéphale devenu locus minoris resistenticv et incapable de lutter victorieusement contre eux.

a. ). — Plaies des téguments. — Les solutions de continuité des téguments seront traitées avec la plus rigoureuse asepsie, les cheveux seront rasés, la région lavée antiseptiquement avec le plus grand soin, les téguments réappliqués sur le crâne et suturés au crin de Florence.

Il faut se rappeler que l’on ne peut lier les vaisseaux qui donnent et que la meilleure hémostase est la suture avec forte compression sur le plan osseux sous-jacent. La plaie sera protégée par de lagazeiodoformée et une forte couche d’ouate hydrophile maintenues très serrées : on fera le moins de pansements possibles, les accidents à craindre en cas de faute d’asepsie sont la thrombose des sinus, l’érysipèle, la méningo-encéphalite.

b. ). — Fractures de la voûte. — Ces fractures sont directes ; elles sont occasionnées soit par une chute, soit par un instrument tranchant ou contondant ; leur diagnostic est souvent facile, on sent, surtoutlorsqu’il y a enfoncement, la solution de continuité ; les instruments piquants entament l’os et sont d’un diagnostic facile.

Dans les cas de simple fêlure il est plus difficile : il faudra faire appel à ses connaissances anatomiques et ne pas prendre une suture normale pour un trait de fracture, ou inversement un trait de fracture pour une simple suture.

On évitera dans le doute toute cause d’erreur en mouillant le trait en litige avec un peu d’une solution aseptique d’aniline ; si on a affaire à une fracture la raie se ..colorera, dans le cas contraire il s’agira d’une suture, et elle ne sera pas pénétrée par cette solution.

Traitement. — On fera coucher le malade dans une chambre noire à l’abri du bruit, on lui mettra en permanence une vessie de glace sur la tête. On prescrira pour le soir des lavements chloralés. En cas d’enfoncement de la voûte, l’on extraira l’os au moyen du trépan ou simplement d’un ciseau de Macewen ; on fera le pansement avec le plus grand soin.

c. ). — Fractures de la base. — * Ces fractures sont très graves. Elles peuvent être dues, à l'extension à la base d’une fracture de la voûte, à un contre-coup, chute sur les pieds d’une grande hauteur, la colonne vertébrale rigide agissant à la façon d’un coin et pénétrant le crâne à l’instar de ce qui se passe

IOI —

lorsqu’un jardinier frappe sur le manche de sa bêche pour emmancher la lame, ou à une action directe, le corps vulnérant pénétrant par exemple dans la cavité encéphalique par l’orbite. Nous n’insisterons point sur les symptômes, qui sont tellement connus que nous ne ferons que les énumérer sans nous y arrêter et qui sont : les ecchymoses, les paralysies des nerfs crâniens et les écoulements de sang, de sérosité ou de matière cérébrale par les ouvertures naturelles de la face.

Traitement. — Le malade sera placé dans une chambre noire avec une vessie de glace sur la tête comme dans la fracture de la voûte.

On pratiquera selon le cas le lavage antiseptique des voies naturelles par où s’écoule le sang ou la sérosité que l’on maintiendra aussi aseptiques que possible, car le grand danger dans les fractures de la base consiste dans la pénétration de microbes pathogènes dans le cerveau ou les méninges.

Tout en disant à la famille que l’état de leur blessé est très précaire, il ne faut point leur enlever tout espoir, car on voit quelquefois des fractures de la base guérir.

(a). — Commotion et contusion cérébrales. Dans la pratique du médecin, il lui sera souvent difficile d’établir s’il a affaire à une commotion ou à une contusion ; aussi les avons-nous réunies dans une même description ; elles sont d’ailleurs le plus souvent associées ; lorsqu’elles peuvent être théoriquement différenciées, le pronostic n’en est pas éclairé sérieusement, car un malade peut succomber à la simple commotion et un autre survivre à la contusion, et vice versa, sans qu’il soit même possible de le prévoir, tant nos connaissances sur la gravité des traumatismes crâniens sont rudimentaires. Les principaux symptômes sont la perte de connaissance, qui peut durer de quelques heures à quelques jours, la pâleur et le refroidissement des téguments, l’abolition des réflexes, ce dont on se rend facilement compte par l’examen du réflexe patellaire ou du réflexe cornéen ; il y a toujours un degré plus ou moins prononcé d’incontinence des matières et de l’urine.

Au bout de quelque temps dans les cas favorables, la perte de connaissance disparaît et le patient revient graduellement à la santé, la convalescence peut durer de quelques jours à quelques mois. Le symptôme précurseur de la guérison est le vomissement ; bientôt après les téguments reprennent leur chaleur normale, puis le pouls se relève.

Le malade sera maintenu au lit dans une chambre noire, une vessie de glace sera mise en permanence sur la tête préa-

lablement rasée ; au moindre symptôme de compression, on ] pratiquera la trépanation au lieu qu’indiquera ce symptôme.

On se rappellera que si les muscles sont paralysés ou contractés d’un côté du corps, la lésion siège au côté opposé du cerveau, de même, lorsqu’il y a inégalité dans la température des deux moitiés du corps, la lésion se trouve du côté opposé à celui dont la température est la plus élevée ; par contre si les pupilles sont inégalement dilatées la lésion siégera du côté où elle est le plus dilatée.

e). Hémorrhagie cérébrale. — Les traumatismes crâniens sont quelquefois compliqués d’hémorrhagie cérébrale. L’épan- i chement se fait le plus souvent entre la paroi osseuse et la dure-mère ( artère méningée moyenne) ; il peut se faire mais j plus rarement entre la dure-mère et l’arachnoïde ou bien dans I la pulpe cérébrale ou encore dans les ventricules ; les symptômes sont ceux de la compression cérébrale.

Dans l’hémorrhagie entre la dure-mère et la paroi osseuse j les symptômes de compression apparaissent très lentement deux à trois jours et quelquefois plus après l’accident, tandis que dans l’épanchement entre la dure-mère et l’arachnoïde ; les symptômes sont très rapides et apparaissent presque en ] même temps que le traumatisme.

Traitement. — Dans le cas d’hémorrhagie de la méningée j moyenne, c’est presque toujours la branche antérieure qui est lésée. Le procédé que nous allons indiquer permet d’ailleurs ; de lier la branche antérieure et le tronc. Nous indiquerons ! également le moyen de lier séparément la branche postérieure.

Ligature de l’artère méningée moyenne (procédé de Steiner). j — La tête étant rasée et aseptisée, le malade endormi, on fad partir une ligne droite allant du milieu, de la glabelle au sommet ’ de l’apophyse mastoïde ; on mène du milieu de la glabelle une droite parallèle à la base du crâne, puis on élève une perpendiculaire sur le milieu de la ligne inférieure, la rencontre de cette ; ligne avec la ligne horizontale marque l’emplacement de la branche antérieure ; si l’on met une deuxième couronne de I trépan au-dessous de la première que nous supposons placée 1 sur la branche antérieure on pourra lier le tronc: si de la pointe 4 de la mastoïde on élève une perpendiculaire, son point de 1 jonction avec la ligne horizontale supérieure sera le point 1 d’élection de la trépanation pour la ligature de la branche j postérieure- de la méningée moyenne.

On fera au lieu d’élection un lambeau en fer à cheval à base 1 inférieure, partant de l’apophyse zygomatique, comprenant tous I

les tissus que l’on rabattra en bas, on incisera crucialement le péricrâne que l’on déplacera au moyen d’une rugine pour permettre de placer la couronne du trépan sans le léser. On ouvrira avec précaution la cavité crânienne, on liera l’artère au moyen d’un ténaculum ; si on trouvait un caillot on l’enlèverait à la curette, on suturera la dure-mère ; l’on remettra en place dans tous les cas la rondelle d’os enlevée par la couronne de trépan, si elle est suffisamment grande. Pour que l’os puisse reprendre, il faut qu’il ait au moins le volume d’une pièce de 2 francs, on devra le conserver chaud pendant l’opération en l’enveloppant dans des linges chauds humides. Ces linges auront été trempés dans une solution aseptique faible et chaude de chlorure de sodium.

Dans le cas d’hémorrhagie entre l’arachnoïde et la duremère, il faut intervenir promptement si l’on désire sauver le malade. On trépanera là où les symptômes l’indiqueront. La dure-mère bleue-noirâtre tuméfiée fera hernie par le trou dès que le trépan aura pénétré dans le crâne, on l’incisera, puis on enlèvera avec une petite curette mousse les caillots, on agrandira le trou à la pince coupante, on essaiera de lier le vaisseau qui donne ; si l’on n’y parvient pas, on tamponrtera la cavité à la gaze aseptique.

On ouvrira de la même façon les abcès crâniens aux lieux d’élections indiqués par les symptômes.

Il faudra à ce moment se remémorer la topographie des centres cérébraux.

Pour marquer et trouver la scissure de Rolando, il sera bon d’employer le cyrtomètre de Victor Horsley qui est l’instrument le plus simple et le plus commode. Dans ces cas il sera bon, si faire se peut, d’avoir recours à un chirurgien de profession.

Traitement des traumatismes cranio-encéphaliques (trépanation).

En présence d’un traumatisme portant sur la région crânienne, le chirurgien se pose la question de la trépanation.

La trépanation est indiquée ou non suivant l’ensemble des symptômes présentés par le malade, et à cet égard elle peut être préventive, primitive ou secondaire.

La trépanation préventive, préconisée autrefois d’une façon systématique, n’est plus indiquée aujourd’hui qu’au cas d’en-

foncement de la voûte crânienne, de corps étrangers, ou d’infection profonde du cuir chevelu.

La trépanation primitive s’impose toutes les fois qu’il existe des signes de localisation, que leur apparition soit immédiate ou consécutive.

La trépanation secondaire est formellement indiquée aux cas d’ostéite, d’abcès du cerveau ou de méningo-encéphalite.

Plus tard, en présence de troubles nerveux persistants (épilepsie traumatique, paralysies, etc.) on peut songer à une trépanation tardive.

Nous aurons en vue plus spécialement la trépanation primitive et secondaire que tout médecin peut être appelé à pratiquer d’urgence.

Manuel opératoire.

Le cuir chevelu a été rasé aussi complètement que possible et désinfecté vigoureusement. Il est bon d’y joindre la désinfection du conduit auditif, des narines et des yeux.

Suivant les cas, suivant que les symptômes indiquent telle ou telle localisation, le point de trépanation varie.

Nous supposerons ce point connu et indiqué soit parla nature du traumatisme, soit parles accidents de localisation survenus.

Les différents préparatifs ayant été accomplis, les aides disposés, le chirurgien vérifie ses instruments :

Un bistouri droit et un bistouri boutonné, une pince à dissection, des pinces hémostatiques, deux rugines convexes d'Ollier, une droite, une courbe, un trépan à arbre, un trépan à curseur avec 2 ou 3 couronnes, un élévatoire, un tirefond, une petite scie, un ténaculum, des pinces coupantes sont nécessaires.

Les parties molles ayant été incisées de façon à ménager un lambeau en U suffisant pour découvrir le champ opératoire osseux, le périoste est décollé.

L’ouverture du crâne se fait avec le trépan. Le curseur limitatif que. porte l’instrument est placé à une distance de la scie variable suivant l’épaisseur présumée du crâne.

La pyramide est alors appliquée au point voulu et l’on imprime alors à la couronne un mouvement de rotation jusqu’à ce que celle-ci ait fait sa voie. La pyramide alors est rentrée et la perforation continuée avec la seule couronne.

Ce temps de l’opération se fait avec la plus grande prudence:

on s’arrête souvent pour enlever la sciure d’os et décrasser le trépan que l’on trempe ensuite dans une solution phéniquée forte à 1/200. Il est bon de se souvenir que les os du crâne n’ont pas partout la même épaisseur et que sur une même rondelle un côté quelconque peut être beaucoup moins épais que l’autre. On se souviendra également que la table interne n’est point parallèle à la table externe et qu’en appuyant inconsidérément on peut faire éclater la table interne et pénétrer avec dégâts dans le cerveau. De plus les praticiens qui n’auraient jusqu’alors trépané que des crânes desséchés et durs de cadavres seront étonnés de la facilité avec laquelle l’instrument se fraie une voie sur les crânes de vivants; à ceux-là nous conseillerons de redoubler de prudence et d’agir lentement. Lorsqu’on arrive près de la dure-mère on retire l’instrument, et, à l’aide d’un él'évatoire, on essaie d’amener la dernière lamelle osseuse.

L’orifice ainsi créé est souvent insuffisant. Pour lui donner les dimensions nécessaires il faut généralement l’agrandir.

Dans ce but, une spatule légèrement coudée est insinuée entre l’os et la dure-mère, que l’on décolle.

Le décollement achevé, on procède à l’agrandissement, soit à l’aide de pinces coupantes (de préférence la pince-trépan de Farabeuf), ou bien encore à l’aide de scies à main ou à manivelle. On pourrait aussi procéder à l’agrandissement en plaçant successivement plusieurs couronnes de trépan empiétant les unes sur les autres.

L’opération est alors terminée, il ne reste plus qu’à assurer l’hémostase et à drainer la plaie.

Avant d’ouvrir la dure-mère on pratiquera une hémostase très rigoureuse. Souvent les os sectionnés donnent lieu à une forte hémorrhagie qui reprend aussitôt que l’on cesse la compression ; dans ce cas on enduira leur surfacefde section de cire aseptique qui contrôlera l’hémorrhagie. On ouvrira alors la dure-mère et l’on examinera l’encéphale. Dans les cas d’abcès on ne suturera point la dure-mère, on ne réappliquera point la rondelle osseuse détachée par le trépan et l’on^drainerà ; dans les autres cas, l’opération terminée, on la suturera et l’on réappliquera si possible la rondelle osseuse que l’on conserve pendant l’opération dans une solution faible chaude et stérilisée de chlorure de sodium ou entre des linges chauds imbibés de la même solution.

Si pendant la trépanation il arrivait que l’on fût obligé d’in-

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téresser un sinus ou qu’on l’eût ouvert par inadvertance on le tamponnerait à la gaze stérilisée qu’on laisserait en place trois jours.

Lorsque le cerveau est sain, il n’a aucune tendance à faire hernie, la dure-mère incisée, lorsqu’il prolabe cela indique la compression cérébrale. Il en est de même de l’absence de battements du cerveau synchrones avec les battements du cœur qui indique aussi une hypertension cérébrale. Si le cerveau a été comprimé par une hémorrhagie située entre l’os et lui, la compression enlevée il doit reprendre sa position normale ; s’il ne le fait point c’est qu’il est atteint d’œdème, le cas est alors désespéré, le malade ne tardera point à succomber. Il reste bien entendu que si le malade était inconscient ou peu conscient, on ne compliquerait point inutilement l’opération en donnant du chloroforme.

Pansement aseptique compressif qu’on renouvellera selon les indications.

Si le praticien avait affaire à une plaie du crâne et de l’encéphale par un projectile, il ferait bien d’avoir recours aux lumières d’un chirurgien de profession. S’il ne le pouvait point, il devra s'abstenir de sonder la plaie, ce qui ne ferait que l’aggraver et assombrir le pronostic ; pour s’éclairer sur la situation du projectile il se servira delà radiographie. Une fois le projectile localisé, il ne sera autorisé à l’extraire que si cette extraction est facile et ne nécessite point de délabrements plus graves, cela va sans dire, qu’un corps étranger qui pourra s’enkyster et être à la longue bien toléré par le cerveau.

A défaut de radiographie les symptômes indiqueront souvent l’emplacement du projectile.