PHYSIOLOGIE DES VAISSEAUX ET DES NERFS DANS LES MEMBRANES SEREUSES

Les réseaux sang-uîns et lymphatiques que nous a révélés l'anatomie dans la trame des séreuses, sont en rapport avec la nutrition^ la sécrétion et Y absorption de ces membranes. Quant aux nerfs, ils donnent aux séreuses leur sensibilité.

ARTICLE PREMIER

WutriiioM, séeréiinM et absorption,

§ l^^ Influence des nerfs sur la nutrition des membranes séreuses. — Les échang-es nutritifs, dont les éléments anatomiques de la séreuse sont le siège, sont rég-lés par le système nerveux: cette infliience nerveuse nousest surabondamment démontrée par les troubles circulatoires et trophiques qui surviennent dans certains cas à la suite de lésions portant sur les nerfs périphériques ou sur les centres. Ce sont ces inflammations des synoviales articulaires chez les hémiplégMques, décrite par Charcot (1) chez l'homme, et reproduites expérimentalement

(1) Gliarcot. Arcli. phys., 1868.

par Albertoni (1) chez les animaux; ce sont ces arthrites d'orig-ine spinale, sig-nalées par Oré et Poinsot (2), par Vincent (3) ; ce sont ces troubles trophiques des g-aines synoviales des extenseurs de la main, survenant, dans le saturnisme, sous l'intluence probable d'une altération du nerf radial ; ces lésions des synoviales tendineuses affectent sur le dos du poig^net la forme d'une petite tumeur ; or, Beneddit (4) a sig'nalé un fait où la g-alvanisalion du g'rand sympathique au cou ramenait chez un saturnin l'apparition de cette tumeur dorsale.

On asig^nalé encore, à l'appui de cette influence du g-rand sympathique sur l'inflammation des séreuses, ces cas de pleurésie que l'on observe dans les expériences de laboratoire à la suite de l'ablation du g^ang-lion cervical inférieur ou du premier g'ang-lion thoracique. Cet arg"ument perd de sa valeur si l'on song^e que l'ablation de ces gang-lions, faite par le procédé ordinaire, laisse au-dessus de la plèvre une plaie anfructueuse, un vrai cul-de-sac qui se remplit de pus et qui peut déterminer dans la séreuse une inflammation de voisinage. l*our résoudre la question, il faudrait, on le conçoit, mettre en usag-e pour enlever les g'ang'lions, un procédé opératoire qui supprimerait pour la séreuse celte cause d'irritation : C'est ce qu'ont fait MM. Garviile et Bochefontaine (5). Ces deux expérimentateurs ont réussi à aller chercher le premier g^ang-lion thoracique entre la tête de la première côte, et celle de la seconde, par une plaie pratiquée au niveau de l'aisselle; cetta plaie

(1) Albertoni, C. R. du labor. de phys. de l'univers, de Sienne, 1875.

(2) Oré et Poinsot. Art. moelle du dict. de niéd. etdechir, praliquo. i,3) Vincent. Butl. Soc. med du Nord, 1874.

(4) Bénédikl, cité par Mougeot et At nozan.

(5) Garviile et Bochefontaine. C. r., Soc. biol., 1874, p. 140.

^ 212 — déclive permet après l'opération un libre écoulement du pus. Or, dans ce cas, la plèvre reste intacte. De son côté, Vulpian a enlevé dans plusieurs expériences, par la méthode ancienne, le g'ang'lion cervical inférieur chez le lapin , sans observer d'inflammation de la plèvre.

§ 1 1. Sécrétion des séreuses. — Nous devons faire remar quer tout d'abord que le mot de sécrétion, employé journellement par les physiolog-istes et les cliniciens, est un terme impropre ; les séreuses ne possèdent pas, comme les g-landes, en eff'et, la propriété de sécréter, c'est-àdire de former aux dépens du plasma sanguin des substances qui ne sont pas contenues dans le sang\ Les sérosités sont le produit d'une simple exsudation, aux travers des parois vusculaires, de la membrane limitante et de la couche épithéliale. Cette exsudation s'effectue, d'après les lois de l'exosmose; elle varie en conséquence avec la nature du sang et la pressioii iiitravasculaire; les hydropisies, dites dyscrasiques , démontrent le premier fait, les expériences déjà anciennes de Mag'endie et Cl. Bernard, sur les injections d'eau dans les veines mettent le second hors de doute. A-lais ici, comme pour l'exsudation dans le tissu conjonctif, nous pouvons revendiquer une lar^^'c part d'influence en faveur du système nerveux ; dans les faits cités plus haut d'arthrites d'origine nerveuse, nous voyons sig-naler fréquemment, en effet, des épanchements séreux, voire même des épanchements sang-uinolents, dans les cavités articulaires. Cette influence nerveuse s'exerce vraisemblablement par l'intermédiaire des fibres lisses des vaisseaux, elle est purement vasomotrice.

A l'état physiolog-ique, on ne rencontre pas de liquide dans les cavités séreuses : tout au plus peut-on en recueillir quelques g'rammes dans le péricarde. Tl ne faudrait pas en conclure que cette sécrétion est peu active ; le liquide sécrété ne joue d'autre rôle que d'entretenir les membranes g^lissantes dans un état constant d'humidité ; il ne s'accumule donc pas dans une cavité qui reste ainsi toujours virtuelle; il est repris au fur et à mesure qu'il se produit par les voies de l'absorptio

Les sérosités normales sont des liquides à réactions alcalines, plus ou moins filants, presque incolores, jaunes à la lumière transmise, verdâtres par réflexion. Leur densité varie de 1014; à 1030: elles présentent à l'examen microscopique quelques cellules épithéliales, et quelques leucocytes. Voici, d'après Gorup-Bésanez, la omposition chimique de la sérosité péricardique chez l'homme, la seule qui ait été analysée.

Eau 962 à 955

Sels minéraux 7,34 à 6,69

Principes dits extractifs 8, "il à 12,69

Albumine sèche 21,62 à 24,68

Fibrine OU à 0,81

Gomme on le voit par cette analyse, la sérosité est bien différente du plasma sang-uin ; la fibrine fait à peu près défaut en dehors de l'état patholog-ique. Je ne donnerai point ici les nombreux tableaux représentant a composition des différentes sérosités de l'org-anisme, renvoyant pour ce point de chimie biolog-ique, à l'ou- Vrag*e si complet de Gh. Robin. (Leçons sur les liquides de l'organisme p. 130 et suiv.)

Testât, 14

Quant à la synovie ou sérosité des articulations, elle diffère des sérosités en général par sa densité plus grande (1099 chez le cheval), et par sa viscosité plus caractérisée qu'elle doit à la présence d'une assez g-rande quantité de mucosine. Le tableau suivant, emprunté à Gh. Robin, fait (îonnaître sa composition chimique :

Eau.. 928,00

Chlorure de sodium

Carbonate de soude ( '

Phosphate de chaux 1,50

Phosphate ammoniaco-magnésie .n. . . . traces.

Principe d'origine organique , . . non dosés

Corps gras 0,60

Synovie (dite albumine) ou mucosine .. 64,00

Fibrine , qq. flocons

§ IIL Absorption. — La présence^ au-dessous de la membrane limitante, d'un riche réseau^sang-uin et d'un réseau lymphatique plus riche encore, nous fait déjà pressentir que le pouvoir absorbant de ces membranes doit être très énergique. L'expérimentation et l'observation des faits cliniques vont nous démontrer, en effet, que les cavités séreuses constituent des voies d'absorption aussi sûres que rapides.

Cette absorption s'exerce d'abord sur les gaz, comme l'ont démontré Demarquay et Lecomte pour l'air atmosphérique^ Davy, pour l'oxygène, Roosbroeck.Rul- Ogez et Craninks (1), pour le protoxyde d'azote, Fodera pour i'hydrog'ène sulfuré. Davy a remarqué ce fait intéressant que l'oxygène qu'il injectait était remplacé, au fur et à mesure de sa disparition, par des qualités équivalentes d'azote. M. Farabeuf fait remarquer que la résorbtion des gaz se fait, dans les séreuses, comme

(t) Cités par Farabeuf. ïh. d'agrég., p. 68,

dans le tissu cellulaire sous-cutané, avec une grande lenteur et, cherchant l'explication de ce fait, il se demande si cette lenteur ne provient pas de ce que les substances g-azeuses ont beaucoup moins d'affinités pour la lymphe que les substances liquides.

Les liquides sont absorbés par les séreuses avec une g*rande rapidité, et ici nous nous trouvons en présence d'une série si considérable d'expérimentateurs que nous devons nous contenter de les mentionner : c'est Haller et Flandrin, injectant dans la cavité pleurale d'un chien 500 g-r. d'eau qui disparaissent en quelques heures, Musg-rave et Portai, répétant ces expériences avec le même succès (1) ; Mag-endie, injectant de l'encre dans la plèvre et observant quelque temps après une coloration noire des org*anes voisins ; Fodera, injectant une infusion de noix de Galle dans la plèvre, une solution de sulfate de fer dans le péritoine et retrouvant dans le canal thoracique l'encre produite par le mélang-e de ces deux substances. A une époque plus récente, Gollin et Bouley, répétant une expérience déjà faite par Mag'endie, introduisent dans les séreuses des substances toxiques, la strychnine, par exemple, et sont frappés de la rapidité avec laquelle surviennent les symptômes de l'intoxication. Bochefontaine et Kéraval font absorber de Turée par le péricarde. Oré, dans ses recherches sur l'alcaloïde de l'Arg-aric bulbeux, a injecté dans la plèvre, dans le péritoine, des teintures acétiques de ce champignon vénéneux, et a vu survenir presque immédiatement après, ces convulsions g'énérales qui caractérisent l'empoisonnement par l'ag-aric.

L'absorption de l'huile a été constaté par Auspitz, en 1871 (Centralblatt /. méd. wissensech. ). Mais déjà au (1) Anat. méd., t. V, p. 20.

commencement de ce siècle, Emmertet Horing* avaient introduit des matières grasses dans le péritoine et avaient constaté leur passag-e dans les vaisseaux lymphatiques sous-jacents. Cette question de l'absorption des g-raisses est à reprendre : il sera important de faire une -étude comparative des matières g-rasses simplement liquéfiées et des matières g-rasses émulsionnées.

Quant à l'absorption par les membranes séreuses, des liquides tenant en suspension des éléments fig-urés, elle ne nous paraît pas douteuse après les faits déjà sig'nalés de Reekling-ausen, de Schwaig-g-er-Seidel, de Klein ; nous croyons avec ces physiolog^iques que les g'iobules de lait, que les leucocytes, introduits dans le péritoine, peuvent pénétrer dans les capillaires lymphatiques du centre phénique; mais nous ne pouvons admettre avec eux que cette pénétration se fasse au niveau de stomates normaux et toujours ouverts ; ils n'y pénètrent que par les stomates qu'ils s'ouvrent euxmêmes par action mécanique. Les séreuses, comme nous l'a démontré l'histologie, neprésententà l'état normal aucune ouverture ; cette conclusion nous dispense de discuter cette autre hypothèse au moins sing*ulière de Dybkowski, admettant dans la plèvre des stomates qui ne s'entrouvriraient qu'au moment de l'inspiration, pour permettre le passage, dans les lymphatiques, des liquides contenus dans la cavité séreuse.

Le sang" épanché dans les cavités pleurales ou péritonéales est-il absorbé? La guérison de certains hémothorax, la disparition d'une quantité de sang-, injectée dans les séreuses, ne sauraient laisser aucun doute à cet ég-ard : mais comment se fait cette résorption ? Le sang*

pénètre-t-il en nature dans le torrent circulatoire, ou bien subit-il préalablement une désag'rég'ation moléculaire qui a pour effet la liquéfaction des hématies? Sans rejeter d'une façon absolue la pénétration possible des g*lobules roug-es dans les voies lymphatiques, nous nous rang-erons plutôt à la dernière opinion ; ie plus souvent, en effet, on voit le sang* qu'on a injecté dans les cavités séreuses, se coag'uler, déterminer une inflammation sur la membrane sousjacente et ne disparaître que lentement, après s'être désag'rég'é, comme le démontrent nettement les dépôts plus ou moins abondants de pig*ment sang-uin que Ton rencontre dans les cellules épithéliales qui étaient en rapport avec le caillot.

Penzoldt (1) qui a étudié, en 1876, le temps que le sang" met à se coag-uler dans les diverses séreuses, est arrivé à ces conclusions que, dans les séreuses saines, le sang* conserve sa fluidité pendant un certain temps; il peut la conserver pendant ving't-quatre heures dans la plèvre, un ou deux jours dans le péritoine; dans le péricarde la coag-ulation est beaucoup plus rapide.

Nous n'avons parlé jusqu'ici ni de la tunique vag-inale, ni des synoviales articulaires : la thérapeutique chirurg"icale nous démontre par des faits nombreux et indiscutables que l'absorption y est ég'alement fort active. Il suffit, pour s'en convaincre, de song-er au traitement de i'hydrocèle et des hydarthroses par les injections de teinture d'iode; les accidents d'iodisme, survenus dans certains cas, l'élimination de l'iode par les voies de l'excrétion, et avant tout la disparition ab-

(1) Penzoldt. Ueber das verhalten von blulergussen in serosen Hohien (Deutsch Arch. f. klin. med.. 1876, p. S4"2.

solue, au bout de douze heures, de l'iode injectée dans une cavité articulaire (fait bien connu de Bonnet) sont des preuves irrécusables d'une absorption rapide. Gomme la teinture d'iode, les solutions alcooliques qu'on emploie dans les mêmes conditions, disparaissent par résorption. Jobert, cité par Farabeuf, fut oblig-é d'abandonner l'usag-e des injections alcooliques dans le traitement des hydarthroses rebelles « sous prétexte qu'elles avaient donné lieu à des accidents d'intoxi cation. »

Il nous resterait à résoudre une dernière question : Par quels vaisseaux se fait l'absorption dans les membranes séreuses? Les faits de Fodera qui a retrouvé dans le canal thoracique les substances qu'il avait injectées dans la plèvre et le péritoine, les faits de Tillmanns qui, à la suite d'injections de bleu de Prusse dans les articulations du membre inférieur a retrouvé cette substance dans les g'ang'lions de Faine, ne laissent aucun doute sur le rôle du système lymphatique dans l'absorption des substances contenues dans les cavités séreuses. Ces substances pénètrent-elles ég*alement dans les vaisseaux sang'uins ? L'expérience classique de Mag-endie, heureusement modifiée par Oré, nous démontre que sur le derme dénudé, une substance toxique, la strychnine, par exemple, est absorbée par les veines comme par les lymphatiques. En est-il de même au niveau des séreuses ? L'analog'ie nous autorise à dire que c'est probable ; nous ne pouvons produire aucun foit qui nous paraisse démonstratif à cet ég-ard.

ARTICLE II

Sensibiliié ttes séra^ses

Les travaux de Cyon, Jallien, Raûber, Kraùse, Renaut, nous ont révélé dans la trame des séreuses, des terminaisons nerveuses^ leur appartenant en propre, et dénotant déjà dans ces membranes, une sensibilité que nous avons à définir. La tâche est difficile, et nous avons le reg-ret de n'avoir, pour nous guider dans cette étude, qu'un nombre bien restreint d'expériences de laboratoire : à défaut de faits expérimentaux, nous devrons nous adresser aux faits cliniques, qui ne sont en réalité que des faits expérimentaux, oiî le processus morbide remplit le rôle d'expérimentateur. Mais encore ici, que de difficultés, en présence des altérations d'une séreuse, à dég'ag'er ce qui appartient à la séreuse elle-'même de ce qui appartient aux org-anes voisins.

Dans une note publiée dans les comptes-rendus de l'Académie des sciences de 1877, MM, Bochefontaine et Bourceret nous font connaître les résultats de quelques expériences entreprises sur la sensibilité du péricai'de. Dans une première expérience, ils ont injecté dans le sac péricardique d'un chien, quelques gouttes d'une solution de nitrate d'arg-ent; cinq jours après, ils ont mis à nu cette séreuse, et ont constaté, qu'en la pinçant lég-èrenient entre les mors d'une pince , la pression carotidienne s'est élevée de 14 c^S, à 16 c.,lc Dans une deuxième expérience, ils ont obtenu les mêmes résultats par l'excitation mécanique d'un péricarde non enfiammé , et ils ont conclu qu'à l'état normal,

comme à l'état morbide, le péricarde est sensible aux excitations mécaniques. Ils ajoutent que la face externe de cette membrane paraît plus sensible que la face interne.

Le péritoine que Haller, Zimmermann, Fontana ont reg-ardé comme insensible , possède une sensibilité réelle qui, médiocre à l'état normal, peut se développer extrêmement par le fait de l'inflammation. Le péritoine enflammé est peut-être de toutes les séreuses, celle qui est le plus sensible. On sait, depuis les expériences de Tarchanofï, que l'excitation dans ce cas peut provoquer un arrêt des mouvements du cœur. 11 sufOt bien souvent, pour que cette hyperesthésie ait lieu, d'exposer pendant quelque temps le péritoine à Tair ; le contact de l'oxyg-ène ag*it probablement sur les extrémités terminales des nerfs péritonéaux. Quoiqu'il en soit, on voit survenir, en même temps que l'hypéresthésie, une cong-estion de la séreuse, et même de l'intestin sousjacent.

La sensibilité du péritoine, semble présenter un caractère spécial, en ce qu'elle agit profondément sur la nutrition générale: MM. Richet et Réynier (1), ont montré qu'en enflammant violemment le péritoine, on provoque un état adynamique. caractérisé par un abaissement énorme de la température. Si on injecte par exemple, dans l'abdomen d'un lapin, 1 gramme d'une solution concentrée de perchlorure de fer, on voit la température descendre de 38° à 28*^; les battements du cœur s'affaiblissent, la circulation devient anxieuse, et la mort survient dans les six premières heures généralement qui suivent l'injection. Ces faits (l) G, R. Acad. des se, mai 880.

sont tout-à-fait en harmonie avec cet ensemble symptomatique que Gûbler (1) a si bien décrit sous le nom de péritonisme. Les lipothymies fréquentes, le refroidissement des extrémités, un faciès particulier, une anxiété g'énérale, une diminution énorme des forces musculaires, contrastant souvent avec l'intég'rité des fonctions cérébrales, tels sont les caractères de l'excitation du péritoine par l'inflammation.

Comme le péritoine, la plèvre et le péricarde peuvent, dans certains cas, influencer la nutrition g'énérale et amener l'adynamie. On voit en effet des cas de pleurésie (Ch. Robin, communication verbale)^ et même de péricardite dans lesquels les centres nerveux intellectuels ne sont nullement afïectés; les malades continuent alors à aller et venir sans éprouver autre chose que du malaise, jusqu'au moment oii les troubles vaso-moteurs et nutritifs indiqués ci-dessus, amènent la mort. On ne peut s'empêcher, en retraçant les effets des inflammations des séreuses et en particulier du péritoine, de leur trouver une certaine analog-ie avec les phénomènes qui accompag-nent les brûlures superficielles mais étendues du tég-ument externe.

Les synoviales articulaires présentent, comme les g-randes séreuses, une sensibilité souvent fort vive et qu'il est facile de mettre en jeu. 11 suffît en effet de quelques g*outtes d'acide acétique injectées dans une cavité articulaire à l'aide de la sering-ue de Pravaz, pour déterminer immédiatement chez l'animal en expérience, des cris plaintifs et des réflexes portant sur la pupille et la pression intra-vasculaire; et ici je dois faire remarquer que ces manifestations douloureuses

(1) Gubler. Journal de thérap., 1878.

et réflexes sont bien plus marquées lorsqu'on opère sur une articulation déjà enflammée la veille ou quelques jours auparavant.

L'inflammation transforme donc, dans les séreuses comme dans les tissus fibreux, des sensations à peu près inconscientes en sensations douloureuses, souvent atroces. Celte influence de l'inflammation s'explique vraisen.blablement par des exsudations du plasma, entre les éléments anatomiques qui s'imbibent, se g-onflent, s'hypertrophient et excitent ainsi les ramifications nerveuses avec lesquelles ils sont en rapport (Ch. Robin).

Les inflammations des séreuses étudiées chez Thommë confirment de tous points les données de l'expérimentation, en nous montrant, liée à ces affections, une double manifestation de la sensibilité : des sensations douloureuses et des phénomènes réflexes.

1® De la douleur. — L'inflammation du péricarde, l'inflammation des synoviales articulaires s'accompag'ne le plus souvent de phénomènes douloureux. Il me paraît difficile d'arriver par le raisonnement à. localiser le sièg-e de la douleur dans ces membranes séreuses, entourées de toute part d'org-anes ég-alement sensibles. J'en dirai autant des raéningûtes spinales, en raison des rapports de l'arachnoïde, avec les racines postérieures des nerfs rachidiens. Les affections de la tunique vag-inale, de la plèvre et du péritoine permettent au contraire une localisation beaucoup plus nette de certaines douleurs dans la séreuse elle-même. Quand, après avoir évacué le liquide d'un hydrocèle, on injecte dans la tunique vag-inale quelques g-rammes seulement de teinture d'iode, le liquide injecté est trop

peu abondant pour exercer sur le testicule ou les parties sous-vag*inales^ une action mécanique par compression ou distension. Les phénomènes qui surviennent immédiatement, ne peuvent donc dépendre que de la sensibilité de la séreuse. Tout le monde les connaît : douleur subite, intense, partant du testicule et remontant jusqu'à la rég-ion lombaire, se propageant ainsi d'une façon très nette le long* des nerfs spermatiques, pâleur extrême, sueurs froides, état syncopal. 11 y a là sans contredit, une démonstration péremptoire de la sensibilité de la tunique vaginale.

Les affections de la plèvre et du péritoine vont pour ces membranes nous permettre une démonstration semblable. Nous ne voulons pasparler ici delà douleur qui accompagne la formation d'un épancliement pleurétique ou l'évolution d'une péritonite, mais de celle qui sig-nale la perforation de ces membranes. Un phthisique porte à la partie postérieure et supérieure du poumon, une caverne, dont l'existence est révélée par les symptômes les plus classiques. Soudain, il éprouve une sensation de déchirure, une douleur atroce en un point limité de la poitrine : un pneumothorax par perforation se produit. La dyspnée, l'asphyxie qui surviennent alors, peuvent être le fait de la compression du poumon par l'air qui envahit subitement la plèvre. Mais cette sensation si précise, cette localisation de la douleur au point où l'autopsie fera plus tard reconnaître la perforation, à quoi les attribuer sinon à la sensibilité même de la plèvre, sensibilité qui se révèle brusquement sous l'influ.ence d'une rupture instantanée de la membrane.

Le tableau de la perforation péritonéale est le même :

un malade est arrivé jusqu'à la convalescence d'une fièvre typhoïde sans avoir présenté d'autre douleur abdominale que cette sensation un peu obluse que provoque la pression dans la fosse iliaque droite ; un autre porte au voisinag'e du péritoine un kyste ou un abcès dont on a suivi l'évolution. Tout à coup une douleur éclate plus vive peut-être que celle du pneumothorax et au bout de quelques jours, parfois de quelques heures, le malade succombe présentant des phénomènes sur lesquels nous n'avons pas besoin de nous appesantir; Il nous suffît de mettre en relief le fait suivant : les org'anes sous-jacents au péritoine ou à la plèvre sont atteints de lésions profondes, à marche aig-uë ou chronique; ces lésions après avoir déterminé les douleurs qui leur sont habituelles ou même avoir évolué sans douleur, ont détruit sans bruit, sansfréaction g-énérale tous les tissus jusqu'aux couches les plus superficielles des séreuses. Au moment où celles-ci se déchirent et où leur surface se trouve soudainement exposée au contact de corps étrang-ers, des douleurs subites éclatent. Il nous semble difficile de ne pas conclure à une manifestation de la sensibilité de ces membranes.

2° Sensibilité des membranes séreuses démontrée par les réflexes dont ces membranes sont le point de départ. — Nous n'avons pas l'intention de passer en revue toute la pathologie des séreuses et de noter une à une toutes les manifestations réflexes de la sensibilité de ces membraties. Il nous suffira desig-naler celles qui m'ont paru les plus déuionstratives et les plus intéressantes.

à) Au premier rang* il faut placer quelques paralysies musculaires réflexes, telles que : l'nnmobilité de la

paroi thoracique du côté d'une pleurésie sèche ou d'une pleurésie avec épanchement ; la paralysie de l'intestin étendue de beaucoup au-delà des rég-ions enflammées du péritoine; l'hémiplég'iepleurétique.

Les observations d'hémiplég-ie pleurétique ne sont pas nombreuses, mais elles sont précises. M. Lépine (1875) et après lui MM. Aubouin et Landouzy ont appelé successivement l'attention sur ces faits. Nous ne devons pas ici relater des observations complètes, il nous suffira de résumer les faits. Un sujet atteint d'épanchement pleurétique purulent est pris d'une faiblesse notable dans les membres, du côté de la plèvre malade. Quelquefois le bras seul est intéressé, souvent le bras et la jambe. Quelquefois il se joint à cette parésie un peu d'embarras de la parole sans amnésie. Le début est quelquefois g-raduel et lent, souvent brusque ; il survient alors sous l'influence d'une injection poussée dans la plèvre et, chez quelques malades, le renouvellement de cette opération est presque toujours suivi d'une recrudescence de la parésie, qui le plus souvent s'atténue ensuite et disparaît. Bien des explications ont été proposées pour tâcher de rendre compte de faits aussi remarquables ; on a parlé de simples coïncidences, d'embolies, de ramollissements. Certains cas sans doute sont justiciables de ces théories, mais tous ne le sont pas; et quand on voit par exemple chaque injection chez un malade déterminer une recrudescence de la paralysie, il n'y a pas place, croyons-nous, pour une autre explication dans l'état actuel de nos connaissances que pour celui d'un acte réflexe dont le point de départ est la plèvre.

h. En opposition à ces faits de paralysie, nous sig-na-

lerons les convulsions épileptiformes qui se présentent dans des conditions tout à fait analog'ues et ont été l'objet des mêmes discussions.

Cinq cas ont été publiés et commentés à la Société médicale des hôpitaux en 1875; deux appartiennent à M. M. Raynaud, un à M. Brouardel, un à M. Rog'er, un à M. Vallin ; un sixième est dû à M. Gayley (Pathol. Society of London, 1876), Ils semblent presque calqués les uns sur les autres : épanchement purulent ayant nécessité l'opération de l'empyème ou le drainag-e de la plèvre ; injections détersives quotidiennes, supportées pendant cinq à quinze jours sans accidents; puis, un jour, l'injection est poussée trop fortement ou elle distend outre mesure la cavité pleurale qui tend à se rétrécir, ou bien enfin elle est conduite avec les précautions les plus minutieuses, lorsque brusquement le malade est atteint d'une crise épileptiforme complète : pâleur, perte de connaissance, convulsions toniques, puiscloniques, coma, sterlor. Semblables dans leur appareil symptômatique, ces convulsions diffèrent au point de vue de la g-ravité de leur pronostic. Chez quelques malades, elles cessent pour ne plus se reproduire; chez quelques autres, elles se renouvellent chaque fois que l'on tente une nouvelle injection et finissent par entraîner la mort. La recherche de foyers de ramollissement, de caillots emboliques, de lésions cérébrales ou bulbaires a été plusieurs fois faite avec soin et sans succès ; l'observation clinique prise avec soin démontre que les malades n'étaient pas antérieurement épileptiques. On reste donc en présence d'une seule interprétation : phénomènes réflexes, dont la condition

sine qua non est la présence de nerfs sensibles dans la séreuse pulmonaire.

c. L'étrang-lement herniaire se complique fréquemment de troubles nerveux très-g-raves sur lesquels M. Beyer (1) a récemment appelé l'attention, et qui consistent en crampes, convulsions éclainptiques et même délire. La plupart de ces phénomènes constitue cet état g-énéral grave que l'on appelle le choléra herniaire. En opposiiion, ou plutôt en rapport avec ces faits, M. Nicaise (2) a sig-nalé deux cas où une hémiplég'ie est survenue chez des malades atteints de hernie étrang'iée. Le grand nombre de cas analog-ues que l'on pourrait citer défend de les attribuer tous à de simples coïncidences pathologiques. Les caractères de ces divers troubles moteurs ne permettent pas d'en chercher la cause dans une lésion org-anique ; leur nature réflexe est presque évidente. Mais d'où part ce réfïexe? Est-ce du péritoine? JN'est-ce pas des tuniques muqueuse et musculeuse de l'intestin que l'on trouve simultanéaient compromises? C'est le point qu'il est difficile d'élucider, et c'est pourtant le seul qui nous intéresse actuellement au point de vue de la recherche des nerfs des séreuses.

Il faut, pour tâcher de résoudre la question, chercher si d'autres affections où le péritoine est intéressé sans lésion des tuniques intestinales, ne présentent pas les mêmes réactions. Cette étude est, on peut le dire, toute faite dans le remarquable mémoire de Gubler que nous avons sig^nalé sur le péritonisme . Ce savant auteur

(l) P. Beyer. Phénomènes nerveux qu'on observe dans le cours de l'étranglement herniaire, Soeiété de chirurgie, 1876, p. 698. (2 )Nicaise. Société de chirurgie, 1876.

établit d'abord ce fait : que certaines péritonites très étendues et aboutissant à la suppuration semblent à peine réag-ir sur les g'randes fonctions de l'économie, tandis que d'autres, au contraire^ circonscrites, peu intenses, retentissent d'une façon éclatante sur le système nerveux et déterminent soit des phénomènes d'excitation, soit des phénomènes de dépression plus ou moins analog'ues au choléra herniaire, et qui constituent les deux formes principales du péritonisme. Il n'est même pas nécessaire que la phleg-masie soit déclarée, et l'une des observations les plus concluantes de Gubler est relative à un épanchement de sang* dans le péritoine suivi d'accidents nerveux tels que le malade succomba. Il n'y avait pas trace d'injection de la séreuse.

P. Parmi les réflexes vaso-moteurs dont le péritoine est le point de départ, il en est un qui nous paraît fort curieux et que nous voulons sig-naler, bien que sa pathog"énie ne soit pas encore établie d'une façon fort certaine; nous voulons parler de l'urticaire qui accompag-ne si fréquemment la ponction des kystes hydatiques du foie, ou leur rupture dans le péritoine. On ne peut aborder ce sujet qu'avec une extrême réserve; cependant M. Feytaud qui l'a étudié il y a quelques années, conclut, après une arg-umentation très serrée, que cette éruption ne peut être attribuée ni à la piqûre du foie, ni au fait même de la ponction du kyste, mais à la pénétration du liquide hydatique dans le péritoine (1). S'il en est ainsi (quelques observations contradictoires ne

(1) Feytaud. Recherches sur l'urticaire qui complique les kystes hydatiques du foie, thèse de Paris, 1875.

nous semblent pas de nature à infirmer les conclusions de l'auteur), c'est très probablement à un effet réflexe qu'il faut attribuer l'urticaire; on ne saurait mettre en cause en effet que l'absorption du liquide épanché dans le péritoine. Mais on pourrait alors se demander pourquoi la rupture de ces mêmes kystes dans la plèvre ne produit pas la même éruption. Or, c'est à peine si Ton peut citer deux cas, dont un est très douteux, où l'épanchement de liquide hydatique dans la plèvre aurait été suivi d'urticaire (1).

Nous pourrions citer bien des réflexes encore, dont le point de départ devrait être cherché dans les nerfs sensibles des séreuses ; nous pourrions parler de la toux réflexe de la pleurésie sèche, du vomissement de la péritonite, etc., du choc péritonéal, de quelques cas de la mort subite dans la péritonite, mais il faut savoir se borner. Les faits qui précèdent nous démontrent que les séreuses sont dans des états pathologiques déterminés, le sièg^e de vives douleurs, le point de départ de réflexes, tantôt limités, tantôt étendus, portant ici sur les nerfs moteurs, là sur les nerfs vasculaire. La nutrition des org-anes, la vie même peuvent être compromises par l'intensité, l'étendue, la nature de ces divers réflexes. A ces points de vue les séreuses ne secomportent pas autrement que lesorg'anes les plus sensibles.

CONCLUSIONS

i° Des faits cliniques et des faits expérimentaux démontrent l'influence du système nerveux sur certains

(1) Hearn. Kystes hydatiques du poumon et de la plèvre, thèse de Paris, 1875,

Testut. 15

troubles circulatoires et trophiqaes dont les s<^reuses peuvent être le sièg-e.

2° Les séreuses ne sécrèlent aucune substance et ne sauraient être assimilées à des parenchymes g-landuaires

3° Les membranes séreuses sont des voies absorbantes de premier ordre; les g-az, injectés dans les cavités séreuses, disparaissent assez lentement; les liquides au contraire sont absorbés avec une g'rande rapidité.

4® La disparition des éléments figurés [sang, lait) s'effectue suivant un mécanisme qui n'est pas encore bien élucidé. Dans certains cas, ces éléments paraissent subir une désag^régration moléculaire qui les liquéfie; dans d'autres cas, ils pénètrent, en conservant leurs caractèies, dans les voies lymphatiques, non par des stomates normaux, mais par des stomates artificiels qu'ils s'ouvrent eux-mêmes, par action mécanique.

^^ Les membranes séreuses sont sensibles.

6" Cette sensibilité, à peu près inconsciente à l'état normal s'exag-ère à l'état pathologique. Elle peut être mise en jeu par le pincement, la distension, l'action de liquides irritants, l'action de l'air atmosphérique.

7o La sensibilité des séreuses, ainsi exag-érée se traduit; a. par des manifestations douloureuses; b. par des manifestations réflexes portant sur les vaisseaux et le cœur, les muscles de la vie animale (paralysies et convulsions ^ etc.,), mais pouvant influencer aussi la nutrition g-énérale et amener, comme on l'observe dans quelques cas d'inflammation du péritoine, \ épuisement ou Yadynamie.