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à Récamier pour trouver une technique sérieuse et complète. C’est le 26 juillet 1827 que ce chirurgien pratiqua sa première intervention et jeta le premier une ligature sur le ligament large. (Etant donné, dit-il, qu’il peut y avoir hémorrhagie, je » pense qu'il est préférable de poser des ligatures avant la » section des ligaments larges. » La technique de Récamier était simple et renfermait en germe les différents procédés qui sont en usage aujourd’hui: Inecision des culs-de-sac, basculenentde lutérus, ligature des ligaments larges et section de ces derniers au ras du parenchyme ; tel était le manuel opératoire qui est, à peu de chose près, resté le même aujourd’hui. Mais il manquait un élément important aux chirurgiens de l'époque, nous voulons parler de l’autopsie, aussi l’hystérectomie tomba-t-elle dans le plus profond discrédit, condamnée par des chirurgiens tels que Lisfrane , Marjolin, Boyer, Velpeau. En 1876 nous la voyons réhabilitée en Allemagne où elle fut pratiquée avec succès par Schræder, Martin ; les Anglais eurent aussi des résultats satisfaisants et l'opération nous revint de l’étranger et nous fut présentée comme un renouveau. Le procédé suivi était toujours le méme que celui de Récamier, c'était la technique de Bellvoth, Schræder, Martin, Wéælfer, Michuliez, Teuftel, Muller. En France, Pean se fit le champion de la nouvelle opération et Y apporta une modification importante. Dans un cas de cancer à la matrice (1885), ce chirurgien ne pouvant pas parvenir à arrêter l’hémorrhagie par les ligatures, se décida à laisser des pinces à demeure dans le vagin et les enleva au bout de quarante-huit heures. Déjà en 1882 Spencer Wells avait eu cette idée et avait préconisé théoriquement l'application de longues pinces destinées à rester deux jours en place ; son élève Jennig eut même un succès par ce procédé. Mais c’est véritablement Richelot (!} qui fut

(1) Trelat fut le premier à faire le procès des ligatures, Société de Chirurgie, Juillet 85.

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le vulgarisateur de la méthode, Richelot après avoir perdu une malade d'hémorrhagie au cours d'une hysterectomie vaginale proposa délibérément l'emploi des pinces substitué à celui des ligatures. Il disait en 1885 (11 Novembre) à la Société de chirurgie : « Tout se résume à trouver un moyen » qui atteigne ce double but : {9 à assurer l’hémostose, 2° » abréger la longueur de l’opération. Or ce moyen existe, il » estentre nos mains..., je veux parler des pinces longues » que MM. Trélat et Le Dentu nous conseillent de placer » temporairement sur le ligament large avant de le couper. » Je crois que ces pinces étreignant les deux ligaments » larges pendant vingt-quatre heures, nous dispenseront des » ligatures et rempliront parfaitement la double indication » que je vous ai signalée... Le procédé que je vous propose » je l’'emploirai certainement à la première occasion. » Depuis lors l’usage de pinces s’est de plus en plus répandu, presque tous les chirurgiens ont délaissé les ligatures pour les pinces, à ce point, que même dans les cas où les ligaments sont facilement accessibles comme il arrive surtout dans le prolapsus, où la ligature n'offre pas l’ombre d’une difficulté, les pinces à demeure sont substituées aux fils de soie. Depuis dix ans dans ses nombreuses opérations d'hysterectomie vaginale, M. Duret n’a jamais cessé d'em ployer presque exclusivement les ligatures, avec des résultats satisfaisants ; il les a préconisées dans plusieurs leçons cliniques, les jugeant préférables aux pinces {Voy. Journal des Sciences Médicales 1892, n° 94. Technique de l'hystérectomie vaginale). 1 donne les raisons suivantes de ses préférences : « J'ai abandonné les pinces pour plusieurs motifs: 1° elles constituent des corps étrangers laissés pendant trente-six heures dans l'abdomen, 2 elles déterminent parfois des sphacèles énormes avec sécrétion abondante et affection consécutive, 3° elles peuvent ne pas réussir à assurer

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l’hémostase parfaite, si la masse de tissu saisie est très volumineuse, et si elles glissent, comme cela arrive encore, malgré les perfectionnements qu’elles ont reçu, tandis que les ligatures bien appliquées évitent toute hémorrhagie, 4 Terrier, malgré sa grande habileté, a pincé une anse intestinale qui resta ouverte ; ce n’est pas là un petit Inconvénient, 5° enfin, raison qui a sa valeur, lorsqu'on dispose d'un budjet très modeste, le procédé dont nous parlons exige beaucoup de pinces qui sont rapidement hors d'usage

et qu'il faut renouveler fréquemment. Presque seul en

France j'emploie les ligatures au lieu des pinces. L’opé- J 5

ration est plus longue, et cependant celle que vous m'avez vu pratiquer à duré #5 minutes seulement. »

« Je laisse les fils en place. Parfois, au bout de quelques semaines, un où plusieurs fils s’éliminent par le vagin ; mais souvent ils sont parfaitement tolérés par les tissus. Il n'y à pas de sphacèle, pas de menace de septicémie, jamais je n'ai eu d’hémorrhagie, après les ligatures, dans les vingt opérations que j'ai pratiquées cette année. » Depuis, dans tous les cas, que nous avons pu observer dans le service, les suites opératoires du fait des ligatures ont toujours été des plus bénignes, et les pansements consécutits des plus simples. Quenu s’éleva lui aussi avec juste raison contre cet excès et il disait à la Société de Chirurgie en 94: «Je ne comprends pas que pouvant lier à la soie un pédicule qu'on à sous les yeux et même sous les doigts on y mette des pinces qui peuvent glisser et même se briser, »

Aujourd’hui un vent de réaction commence à souffler surtout en Angleterre et en Amérique et beaucoup d’opérateurs qui avaient déserté la ligature y reviennent de nouveau. Il n’y à pour s'en convaincre qu’à parcourir les nombreuses observations publiées par les chirurgiens

anglais où américains. Entre les deux camps opposés des

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partisans de la ligature et des partisans de la forcipressure il tend à s’en créer un troisième, acceptant les avantages que procure l’une ou l’autre méthode suivant les cas.

Nous allons étudier les différentes pinces et les différents

procédés de ligature et nous verrons quelles sont les indications des unes ou des autres.

1 Ligatures. — Pour qu'une ligature soit bonne, il faut qu'elle soit solide, élastique, qu'elle ne glisse pas sur les tissus; enfin, que son asepsie soit parfaite. Les fils que l’on a employés jusqu'ici sont faits de métal, de soie, de catgut ou de caoutehouc.

a) La ligature métallique est à peu près complètement abandonnée ; elle est en effet d’une application difficile, et de plus elle est trop rigide et ne suit nullement le retrait des tissus.

b) La soie, très solide et faiblement élastique, a sur les tissus une action immédiate parfaite quand elle est bien serrée ; il n’en est plus de même au bout d’un certain temps. En effet, quand le pédicule qui a été enserré est gros, charnu, gorgé de sucs comme cela arrive parfois dans certaines tumeurs abdominales ou dans les hysterectomies, quand on rencontre des veines variqueuses énormes, la ligature à la soie très serrée tout d’abord, se relâche par suite du retrait du pédicule qui se fléchit peu à peu sous l'influence de l’obstruction vasculaire, d’où hémorrhagie possible, les cas n’en sont pas rares,

Il existe deux sortes de soie : la soie ronde de Montpellier avec laquelle on doit toujours faire le double nœud du chirurgien et la soie plate qui ne nécessite qu’un nœud simple, le double nœud empêchant de serrer à fond,

c) Le catgut présente sur la soie l'avantage de suivre le retrait du pédicule, Un bon catgut préparé à l'alcool se

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gonfle en effet au contact de l’eau des tissus, la fermeture devient hermétique, mais cette substance présente deux inconvénients énormes : elle est difficile à aseptiser ét se résorbe rapidement. Ce dernier des avantages, joint au peu de résistance que présente le boyau, oblige le chirurgien à se servir de fils trop gros et qui n’en sont que plus difficiles

à aseptiser. Baldy en est cependant grand partisan : (Nous » n'avons jamais vu, dit-il, un catgut glisser, même quand » il a été appliqué sur des ligaments larges, épais et courts, » dans le cas de volumineuse tumeur de la matrice et sur

) les énormes vaisseaux sanguins qui ont été liés pendant

) l’hysterectomie abdominale. » Il lui trouve de plus l’avan tage d’être coupé à ras du nœud, ce qui diminue les chances d'infection.

d) Le caoutchouc qui est déjà depuis longtemps employé pour les ligatures temporaires serait l'idéal pour les ligatures définitives s’il ne glissait pas et s’il pouvait être serré sans avoir recours à aucun instrument. Olshausen à néanmoins proposé son emploi, et pour le fixer il se sert d’un anneau de plomb qu’il écrase au moyen d’une pince. Mais il n'en reste pas moins un autre inconvénient, le glissement inhérent à toute ligature simplement élastique qui n’est jamais tendue à son maximum.

e) Nous croyons que l’on peut éviter tous ces ennuis en se servant de ce que dans le commerce on désigne sous le nom d’élastique. L’élastique se compose d’un fil carré de caoutchouc recouvert d’une enveloppe de soie tressée. Une telle ligature supprime les inconvénients que nous venons de signaler.

Qu'arrive-t-il quand on tend l'élastique ? La soie tressée qui est extensible arrive bien vite à une tension maximum qu'elle ne dépasse pas ; le fil de caoutchouc au contraire beaucoup plus souple, bien que fortement tendu peut se

tendre encore, il exercera done son action alors que la soie, n'étreindra plus un pédicule flétri et ratatiné. De plus l'enveloppe de soie empêchera le fil de caoutchouc de glisser et la ligature restera forcément au point rétréci. Disons entin que le prix est modique et que l’asepsie est facile, l'élastique supportant très bien l'ébullition. (')

Si nous comparons les différentes substances à ligature nous trouvons donc que l'élastique a sur la soie l'avantage d'être très extensible, tout en permettant de serrer du premier coup aussi étroitement; sur le catgut celui d’être facilement aseptisable et de ne pas se résorber; sur le caoutchouc celui de ne pas glisser et de ne nécessiter aucun instrument spécial, les nœuds pouvant être faits simples et dérapant encore bien moins facilement qu'avec la soie ou le catgut. La pression développée sera au moins un grand tiers plus forte qu'avec n'importe qu’elle substance, comme nous avons pu nous en assurer. Enfin l’enkistement se fait comme pour la soie ou le caoutchouc.

Mais le choix de la substance n’est pas la seule chose à considérer pour la solidité d’une ligature, il faut aussi tenir compte du lieu et de la façon dont elle est appliquée. Une ligature ne doit pas enserrer trop detissus Car alors son efficacité est fatalement compromise, soit au moment même, soit quelques jours plus tard. Au moment même, quand la surface saisie est trop considérable, c’est ce qui doit arriver aux chirurgiens qui comprennent tout le ligament large dans une seuleligature, l’élasticité des tissus suffit après la section pour dégager le pédicule; quelques jours plus tard, quand par suite de la rétraction du moignon la ligature n’a plus d’efficacité, ce dernier inconvénient sera évité par l'emploi de

(1) L'élastique qu'on trouve dans le commerce a une enveloppe trop fragile, nous en avons fait faire de plus résistante.