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la ligature élastique. Done, à moins d’avoir affaire à un pédicure long et peu volumineux on se gardera bien de wemployer qu'un seul fil, on divisera le ligament en plusieurs faisceaux et on appliquera une ligature en chaîne. Une seconde condition de solidité c’est de ne pas comprendre, de muqueuse dans le fil. Rien en effet n’est plus désastreux que cela, car dans ce cas les ligatures les mieux serrées làchent facilement sous l'influence de la sécrétion du mucus.

20 Pinces. — Les pinces dont on se sert dans les hysterectomies sont de deux modèles : les pinces à longs mors et les pinces à mors courts. Les premières ont été surtout proposées par Richelot pour saisir la totalité des ligaments larges, les secondes sont destinéés à être appliquées par étages successifs. On a tout d’abord reproché aux grandes pinces de ne pas remplir le but pour lequel elles étaient destinées et de

-serrer inégalement. C’est ce qui arrivait, en effet, avec les

premiers modèles qui avaient été construits, les accidents de dérâpement ne furent pas rares. Fochier de Lyon, relate que sur douze ou quinze hysterectomies il à vu survenir trois fois deshémorrhagies provenant de ce que les pinces avaient lâché et pour cette raison, il n’emploie plus aujourd’hui que les pinces courtes qui ne prennent pas le ligament large dans toute sa hauteur, il montre qu'il y à un réel danger à vouloir trop simplifier le manuel opératoire et il préfère mettre trois pinces sur le ligament large. Doyen, au Congrès Gynécologique de Bruxelles, a bien fait ressortir ces inconvénients. « Nous insistons, dit-il, sur la description de nos pinces, » dont le principe absolument nouveau à été appliqué, » depuis, à presque tous les modèles de pinces hémosta- » tiques à longs mors. Ces mors étaient autrefois rigides, » et s'ils saisissaient une épaisseur de tissus quelque peu » considérable, leurs extrémités s'écartaient légèrement à » mesure qu’on engrenait la crémaillère,

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» Les tissus situés au voisinage de l'articulation étaient » ainsi étroitement serrés, tandis que ceux que devait » maintenir l’extrémité des mors demeuraient presque » libres pour s'échapper dès qu'on en avait pratiqué la

» section. Cet accident a causé la mort de plusieurs

malades (Doyen, Richelot, un cas), les artères utérines

) ayant saigné dans la cavité péritonéale, Nous avons fait » construire par M. Collin, pour remplacer ces modèles » défectueux, des pinces à mors concaves et élastiques » suivant leur longueur. La partie moyenne des mors se ») resserre à mesure qu'on rapproche les anneaux de la

» pince et lorsqu'on atteint les derniers crans de la cré-

) maillère, les mors sont en contact sur toute leur longueur. » M. Collin a construit ces instruments avec une telle » perfection qu'on peut y serrer aussi étroitement un » mouchoir plié en quelques épaisseurs ou le ligament large » le plus épais. La cannelure longitudinale profonde de » Ja face interne des mors doit s'arrêter à quelques milli- » mètres de leur extrémité, elle a pour but de produire » un évasement plus complet des tissus, qui presque » entièrement sectionnés au bout de quarante-huit heures,

) se détachent d’eux-mêmes au bout de quelques jours.

) C’est ce détail qui nous fait employer les mêmes pinces ) pour l’hémostase définitive des ligaments larges dans

» notre procédé d’hysterectomie totale par la laparotomie ; » les ligatures les plus serrées ne tombant que beaucoup » plus tard.

Les modèles de pinces courtes ont été construits également suivant les mêmes principes, bien que l’élasticité soit ici beaucoup moins nécessaire. Les pinces courtes sont, en eftet, beaucoup moins exposées à lâcher, vu le peu de tissus qu’elles ont à serrer et la petitesse de leurs mors par rapport aux branches, ce qui leur donne une force considérable, — Citons enfin les pinces de Polk et celles de

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Jesset. — Une pince, comme une ligature, ne doit pas être jetée au hasard sur un pédicule. Nous trouvons iciles mêmes règles que celles que nous avons déjà décrites. Ne pas enserrer trop de tissus épais, ne pas mettre le mors de la pince trop près de la surface de section, enfin, faire dépasser légèrement l'extrémité des mors afin qu'une portion du pédicule ne puisse s'échapper lors de la fermeture de la pince. Comme pour les ligatures, il ne faudra point comprendre de muqueuse dans le mors car le dérapement serait alors fort à redouter.

Le moment est venu d'établir pour chaque méthode (ligature ou forcipressure) ses avantages respectifs comme ses inconvénients qui ont été exagérés par les partisans de l’une ou de l’autre.

Le principal avantage des pinces est de rendre l’opération plus rapide, cela est indiscutable, surtout dans les cas où le ligament large est court, épais, où l’utérin est difficilement abaissable dans le vagin. De plus, avec les pinces on dispose d’une force de pression considérable qu'il est bien difficile d'obténir avec une ligature ordinaire, et l’élasticité de la pince fait que les mors accompagnent le pédicule dans ses changements de volume. Les pédicules saisis par les pinces sont plus vite éliminés que ceux qui sont enserrés par les ligatures (Doyen). Enfin la pince est applicable dans les anfractuosités quand un vaisseau ouvert n’est pas accessible au doigt et par conséquent ne peut être atteint par un fil.

Les avantages des pinces sont donc sérieux, mais les inconvénients le sont aussi. Les pinces en effet constituent un corps étranger volumineux dont la présence peut infecter le péritoine ; une récente observation a été publiée par Pichevin dans la Semaine gynécologique de cette année. Un inconvénient plus sérieux est le suivant : quand on a retiré les pinces au bout de trente-six à quarante-huit heures qu’arrive-

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t-1°? L'élasticité du ligament large qui jusque là a été contrebalancée par l’action des pinces se fait immédiatement sentir et le pédicule remonte dans l’excavation emportant avec lui des tissus mâchés et propres au développement microbien, lequel sera surtout à redouter quand on fait l’hysterectomie pour suppurations pelviennes, d’où infection possible de la séreuse. Bouveman Jesset accuse de plus les pinces de produire l’obstruction intestinale et il dit: CIFest maintenant » hors de doute, d’après les statistiques de l'Amérique et du » Continent, que l’occlusion interne est beaucoup plus » fréquente avec les pinces qu'avec les ligatures. De plus, » le risque de saisir un ou deux des urétères dans les mors » de la pince n’est pas un mythe, cela est arrivé mainte et » mainte fois. Beaucoup de chirurgiens, qui avaient d’abord » employé les clamps y ont renoncé pour la ligature, car ils » ont remarqué qu’il n’était pas rare qu’une hémorrhagie se » produisit au moment où on enlevait la pince. Enfin, et à » mes yeux, ce n’est pas la moindre objection, l'emploi des » pinces à demeure dans le vagin, met l’opéré durant deux » ou trois jours dans un état de ( disconfort » notable. » Ajoutons à cela le dérapement possible d’une pince par suite des mouvements de la malade qui peut, dans un accès de délire, arracher le pensement, la prise possible d’une anse intestinale ; sa blessure par le bec des pinces, la produetion d’escharres parfois très étendues sur lesquelles à insisté notre maître M. le professeur Duret, l'encombrement du champ opératoire, la mise hors d'usage rapide des instruments et nous verrons que les inconvénients sont sérieux. Les ligatures, elles aussi, ont, comme les pinces, leur bon et leur mauvais côté. Elles permettent au chirurgien de fermer complètement le péritoine, ou bien au contraire d'établir un large drainage par le vagin, suivant son désir, ce qui est difficile avec lPemploi des clamps. Des ligatures placées

suivant les règles ne déràpent pas facilement, en tous cas elles ne sont pas sous le coup des mouvements de la malade. Elles réduisent au minimum les chances d'infection et limitent l’escharre au plus faible degré possible. Il y a une grande différence entre un pédicule traité par la ligature et un pédicule traité par la forcipressure. Tandis que le dernier contus, maché, est fatalement voué à la nécrose, le premier peut, quand il est en contact avec les organes avoisinants, continuer à vivre par suite des adhérences rapides qui se forment. Des cellules jeunes infiltrent la ligature et la desservent peu à peu. « Des expériences établissent que « chez les chiennes il n’y a-pas de sphacèle du moignon ni « traces de gangrène sur les surfaces divisées pas plus que » dans les parties étranglées par la ligature (Spencer Wells) Enfin les fils suppriment le disconfort dont parle Jesset. Comme inconvénient de cette méthode nous devons signaler la prolongation de durée de l'opération qui est assez notable dans les cas difficiles ; le glissement possible des fils quand le pédicule est loin situé et que le nœud doit être serré du bout des doigts ; enfin limpossibilité parfois complète d'appliquer la ligature, comme celà est arrivé à Péan qui fut dès lors amené à laisser des pinces à demeure. Tels sont les avantages et les inconvénients inhérents à chaque méthode, mais faut-il être absolu et rejeter de parti pris l’une ou l’autre? Ne vaut-il pas mieux se servir de l’une ou de l’autre suivant le cas ou même des deux combinées, quand l'indication est précise? Nous le croyons. Il n’est pas douteux pour nous que toutes les fois que l’on pourra à coup sûr jeter des ligatures sur les ligaments

larges, il faut le faire. Ceci est du reste un principe de

chirurgie, Quel est l'opérateur qui dans une autre opération laissera de parti pris une pince à forcipressure sur un vaisseau facilement attaquable par un fil? Et c’est, nous

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tenons à le dire, le cas le plus fréquent dans les hysterectomies. Depuis que nous suivons le service de M. le Professeur Duret, nous avons assisté à un grand nombre de ces opérations et deux fois seulement les ligatures ont dû être abandonnées pour les pinces à demeure. Il s'agissait dans un cas de cellulite pelvienne ancienne : le bassin était pour ainsi dire transformé en une masse fibreuse indurée et l'utérus n’était pas abaissable ; l’autre cas était celui d’une femme qui présentait d’énorines varices aux membres inférieurs et chez laquelle la région périutérine était le siège de dilatations variqueuses énormes. Des ligatures furent placées sans aucun résultat. Je dois dire, du reste, que les pinces furent elles aussi incapables d'arrêter le suintement sanguin qui continua malgré tout, la malade mourut d’hémorrhagie.

Si nous voulons chercher les indications des pinces, nous trouvons qu’elles doivent être substituées aux ligatures quand on se trouve en présence d’un pédicule court, épais, charnu, sur lequel la ligature avait chance de glisser, quand les tissus à enserrer sont haut situés et difficilement accessibles aux doigts du chirurgien, mais quand on pourra facilement jeter une ligature, il faudra préférer les fils aux pinces à demeure, Nous terminerons ce chapitre par cette phrase de Quenu : «Je ne comprends pas que pouvant » lier à la soie un pédicule qu’on a sous les yeux et même » sous les doigts, on y mette des pinces qui peuvent glisser » ou même se briser, »