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méthode qui sera l'objet d’une étude spéciale dans le chapitre suivant et nous décrivons seulement la ligature en masse du moignon utérin, qui variera suivant la méthode extrapéritonéale ou intrapéritonéale. |

Dans la méthode extrapéritonéale, on s’est servi de la ligature pure et simple, du clamp, du fil métallique et enfin de la ligature élastique. La ligature ordinaire doit être abandonnée, car elle peut se desserrer et être inefficace sur ces gros pédicules qui ont parfois la grosseur d’un poignet d’adulte. Le clamp qui a surtout été préconisé par Thomas se compose de deux parties, une moitié est placé sous le pédicule, l’autre est mise en regard d’elle et on serre le tout. L’instrument est laissé une quinzaine de jours en place. Il a été abandonné, d’abord parce que c’est un instrument, ensuite parce que son emploi est incommode et qu'il ne s'applique pas exactement sur tous les pédicules.

La ligature métallique a été employé par Kæberlé et Péan. Ce dernier chirurgien traversait le moignon utérin à l’aide d’une aiguille tubulée dans laquelle il introduisait un fil double métallique. Chaque fil inserrait la moitié correspon-

dante du pédicule et était fixé au moyen du serre-nœud de Cintrat.

La ligature élastique a été proposée par Kleberg d'Odessa.

Elle est actuellement devenue la méthode de choix et sa

technique à été bien réglée par Hégar de Fribourg. Si le moignon est de moyen volume on se contente de l’inserrer dans une anse élastique, s’il est volumineux, on fera bien de le transfixer à l’aide d’une aiguile amenant avec elle une double ligature qui sera appliquée sur chaque segment. Plusieurs procédés sont employés pour placer la ligature élastique : les uns placent le caoutchouc par simple traction et fixent le premier nœud au moyen d’une pince, qu'ils remplacent ensuite par un fil de soie ; d’autres se servent de

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pers

ligateurs. Citons ceux de Pozzi, de Terrillon, de Segond, ces instruments ont l'avantage de faciliter la pose du fil et permettent une tension complète, Une bonne ligature élastique met complètement à l'abri de l'hémorrhagie, car le caoutchouc accompagne le retrait du pédicule quand ce dernier se flétrit, mais elle a un inconvénient, elle peut glisser quand le moignon à été coupé un peu trop près, aussi dans ces Cas sera-t-il sage de passer des broches à travers le pédicule, broches, qui outre l'avantage d’empécher le moignon de rentrer dans l'abdomen auront aussi celui d'éviter le glissement de la ligature.

Dans le traitement intra-péritonéal on rétro-péritonéal du pédicule, la Higature élastique sera encore le procédé de choix, mais là, il y a aussi deux méthodes. Certains chirurgiens laissent en place la ligature élastique, d’autres l’enlèvent après avoir assuré autrement l’hémostase. Les adversaires de la ligature élastique objectent qu’on laisse ainsi dans l'abdomen un corps étranger relativement volumineux exposant à l'infection à la séreuse péritonéale, mais le caoutchouc est très facile à aseptiser et d’autre part le péritoine est bien plus tolérant qu'on ne veut le dire vis-à-vis des corps étrangers. Dohrn (Centralblatt für Gynœcologie 94), dit que dans une seconde intervention, qui fut faite après application d’une ligature élastique sur moignon utérin, on trouva le caoutchouc resserré par suite du retrait du pédicule et recouvert de tissus, il s'était produit un enhystement parfait, Une objection plus grave, c’est la nécrose possible du moignon par suite de l’obstruction complète des vaisseaux d’une certaine distance de la surface de section. Le cas serait pourtant rare, le pédicule continuant partiellement à vivre au moyen des rapides adhérences, qu'il contracte avec les tissus voisins.

Après application de la ligature élastique et section transversale de la matrice, on taille ce qui dépasse du

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pédicule en forme de V à base supérieure. Des sutures de catgut sont appliquées à partir du sommet en allant jusqu’à la base. On réunit ainsi par étages successifs les différents points sectionnés de sorte que la surface primitive de section est réduite à zéro. On complète ces surfaces par quelques points superficiels en surjet, qui enserrent les vaisseaux de la périphtérie. La ligature élastique est alors enlevée et les sutures sont seules chargées de l’hémostase.

Au cinquième Congrès des Médecins Russes en Janvier

1892, Dmittri (de Ott) a proposé une.autre manière d'assurer l’'hémostase du pédicule tout en laissant libre le canal cervical, ce qui permet de faire un drainage à travers cet orifice. Ce chirurgien passe au pédicule d'avant én arrière, à un demicentimètre environ plus bas que la surface de section, dans le voisinage du canal cervical, deux fortes ligatures, l’une à droite, l’autre à gauche et nouées respectivement du côté où elles sont appliquées ; ces deux ligatures étreignent ainsi en deux portions, droite et gauche, presque toute la masse des tissus du col utérin. Placées ainsi, ces ligatures ne compriment point le canal cervical qui reste perméable dans toute sa longueur. Dmittri de Ott fait remarquer qu’il reste également en avant et en arrière deux petites portions de tissu utérin non comprises dans les ligatures. Si le col est par trop volumineux et que l’on eut à craindre une hémorrhagie provenant de ces portions de tissus non liéés, il suflirait avant de serrer les deux premieres ligatures, d’en placer deux nouvelles coupant les premières à angle droit pour assurer ainsi une hémostase parfaite... On pourra, en outre, appliquer des ligatures isolées sur chaque bout de vaisseau un peu volumineux en le dégageant de la masse du tissu utérin à l’aide de quelques incisions. Ce procédé, dont l’application nous parait être très sûre, ne nous paraît pas cependant présenter d'avantages sur la ligature élastique

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provisoire, suivie de l'affrontement exact des lèvres du moinon taillé en forme de V.

Enfin un dernier procédé d’hystérectomie sus-vaginale qui nous séduit à été proposé récemment par Haward A Kelly. Nous allons donner en son entier lé manuel opératoire,

1. Ligature des vaisseaux ovariens près de la paroi pel vienne soit à droite soit à gauche, les pincer près de l'utérus el les couper entre.

2. Ligature du ligament rond du même côté près de l'utérus, le couper et relier les deux incisions afin d'ouvrir le sommet du ligament large.

3. Incision du péritoine vésico-utérin d'un ligament rond à l’autre, libérer la vessie et la repousser avec une éponge alin d'exposer la portion sus-vaginale du col.

k. Rejeter le corps de lPutérus du côté opposé afin d’exposer l’artère utérine située très bas du côté déjà ouvert. La portion vaginale du col est fixée entre le pouce et l'index et l’utérine vue ou sentie est liée juste au point où elle quitte Putérus. Il n’est pas toujours nécessaire de lier les veines.

5. — Le col est alors sectionné juste au-dessus de la voûte vaginale, on détache ainsi le corps du col, qui est

- laissé pour elore La voûte.

6. — Quand les dernières fibres musculaires du col ont été coupées ou arrachées, l'artère utérine du côté opposé devient visible grâce au rejet de la tumeur, elle est saisie avec une pince à forcipressure, un doigt au-dessus du moignon cervical.

7. — Repoussant le corps de l'utérus encore plus en dehors, le ligament rond est saisi puis coupé et enfin Îles vaisseaux ovariens sont enserrés près de la ceinture pelvienne ; l’ablation de toute la masse comprenant l'utérus,

les trompes et les ovaires est alors complète.