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8. — Les ligatures sont alors appliquées et remplacent les pinces en serrant l'artère utérine, le ligament rond et les vaisseaux ovariens. Si le chirurgien le préfère, il peut placer les ligatures dès le début sans application préalable de pinces.

Telle est la technique de l’hémostase dans lPhystérectomie Supravaginale, quand il s’agit de cas simples, Mais il s'en faut que cette méthode soit toujours applicable. En Février 1892, à la Société gynécolocogique de Londres, le Docteur Greig Smith disait : «IL est évident que le procédé » ne saurait être le même quand il s’agit d'enlever une » tumeur, qui ne pèse que quatre ou cinq kilos et lorsqu'on » est appelé à pratiquer lablation de tumeurs pesant vingt, » trente et mème quarante livres. Tout chirurgien dont » l'expérience personnelle ne repose pas sur un nombre » considérable de tumeurs de toutes dimensions est mal » fondé à exprimer un avis formel sur le traitement à suivre » en général... On parle à la légère de tailler de larges » lambeaux péritonéaux, de jeter des ligatures sur les » ligaments larges et même sur les vaisseaux utéro-ovariens » et utérins séparément, mais comment faire tout cela » quand il s’agit de ces tumeurs énormes qui soulèvent le » péritoine pelvien comme une grossesse de huit mois. » Dans ce cas, il n’existe plus pour ainsi dire de ligaments » larges et les vaisseaux sanguins et boyaux se trouvent » tellement déplacés qu’il est impossible de retrouver » les artères pour en faire la ligature. »

Nous ne pouvons mieux faire pour montrer les difficultés ci-dessus signalées que de reproduire une observation

publiée déjà par M. Duret.

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HYSTÉRECTOMIE POUR FIBROME DE 12 KILOGRAMMES INCLUS DANS LE TISSU CELLULAIRE PELVIEN DÉCORTICATION, GUÉRISON

C., Marie, ménagère, âgée de quarante-quatre ans, entrée à l'hôpital de la Charité pour être opérée d’une énorme tumeur abdominale. Elle à eu ses règles pour la première fois à treize ans, et depuis ce temps elles ont toujours été régulières, sans métrorrhagies, elle a toujours joui d’une santé robuste, n’a jamais fait de maladie. Elle à eu sept enfants. Depuis son dernier accouchement qui date de huit ans, elle ressentit un peu de douleur dans l'abdomen, et elle remarqua dit-elle, une grosse boule située au milieu. Depuis deux ans l’augmentation de volume a été considérable, surtout dans les derniers mois.

A son arrivée on constate que l’abdomen est en prolapsus sur la face antérieure des cuisses, dont il recouvre la moitié supérieure. Une tumeur occupe toute sa cavité et remonte jusqu’à deux travers de doigts de l’appendice xyphoïde ; elle remplit le flanc gauche et le flanc droit presque également, bien que ce dernier soit un peu plus soulevé par une bosselure secondaire du volume de deux poings. Ea percussion donne de la sonorité que tout-à-fait en haut sous les hypochondres et à l’épigaitre. A la palpation, on sent quelques erosses bosselures, et au-dessous d'elles une tumeur très dure qui paraît être un fibrôme. Au toucher, on constate que le col utérin est placé très haut, et peut à peine être atteint

par le doigt indicateur, il est dévié à gauche. La tumeur ne

parait pas occuper le petit bassin, mais est remontée assez haut. La situation du col très élevé et dévié, ne permet pas

l'hystérométrie.

Opération. — Elle est pratiquée le lundi 3 janvier 1893, par M. le Professeur Duret, assisté par les Docteurs Voituriez et Vanheuversvyn. La paroi abdominale étant ouverte, on constate immédiatement qu'il s’agit bien d’un énorme fibrôme utérin. L'incision doit être prolongée jusqu’à trois travers de doigts de l’appendice xyphoïde. Les mains étant engagées derrière la tumeur, on la fait sortir par un mouvement de rotation sur son axe vertical, et on l’amène autant que possible au devant des parois abdominales, qu'on refoule

au-dessous d'elle.

On constate alors que cette tumeur n’est nullement pédi culée et qu’elle entraine avec elle une vaste étendue du péritoine du bassin, et les ligaments larges. La forme est celle d’un gros ellipsoïde, un peu aplati d'avant en arrière et à grand axe transversal. A la partie antérieure, on reconnaît que la vessie remonte de douze à quinze centimètres, le catathérisme le démontre, elle y est largement étalée transversalement. En avant et près de l’extrémité gauche de la tumeur, se voit le ligament large formé d'énormes veines dilatées et tortueuses et par la trompe et l'ovaire. Le ligament large du côté droit a été au contraire, entraîné bien loin en arrière et occupe la face postérieure du néoplasme sur laquelle il s'étale de toute son étendue transversalement et de haut en bas.

Après ces constatations, le chirurgien procède de la facon suivante : Du côté gauche et en avant, il commence à saisir tout ce qu'il peut amener du péritoine et du ligament large, et on le serre entre deux séries de ligatures. Il place ainsi cinq liens avec fils de soie très forts sur les différents paquets qu'il parvient à former. Il faut pénétrer ainsi jusque dans la fosse iliaque et le flanc gauche, dont le péritoine enveloppe

une partie de la Lumeur. Un peu au-dessus des ligatures, on place de grandes pinces courbes du côté de la tumeur, et on coupe entre les deux.

On se porte ensuite en arrière de la tumeur, en la renver sant fortement en avant, et on procéde de même à l'égard de ce qui représente le ligament large droit étalé, On placé d’abord ses ligatures par paquets assez volumineux, puis on commence à inciser (ransversalement le péritoine au-dessus des ligatures, dans toute l'étendue de la face postérieure de la tumeur, à peu près à sa partie moyenne. En faisant cette incision, le chirurgien constate qu’une anse intestinale d’une longueur de quinze centimètres, est accolée à la tumeur audessous d'elle; c’est PS iliaque, attirée avec son péritoine employé à recouvrir la tumeur. On la dégage par l’incision faite, en décollant avec le doigt le feuillet celluleux péritonéal.

On revient en avant pour dégager la vessie, on fait une incision transversale du péritoine dans toute l’étendue de la face antérieure de la tumeur, au-dessus du réservoir urinaire à environ douze centimètres au-dessus du pubis. Une sonde étant introduite dans la vessie et en indiquant les limites supérieures, on pénètre par l’incision péritonéale dans le feuillet celluleux et on décolle avec prudence. Maïs il existe là de larges plexus veineux qu'il faut saisir avec des pinces, qui donnent beaucoup de sang et obscureissent le champ opératoire. De plus les fibres musculaires de la vessie ont été en quelque sorte établies et dissociées par la tumeur. La paroi est d’une minceur extrême ; malgré les précautions prises, une boutonnière large de quatre doigts y est faite par déchirure. On la ferme en rapprochant le levier par une large pince en T et on continue la séparation du réservoir urinaire d'avec la tumeur. Alors, comme les plexus veineux saignent abondamment. le chirurgien procède avec rapidité. En avant, en arrière et sur les côtés, il achève de dégager