MODES

avec la main loute la région inférieure de la tumeur qui plonge dans le tissu cellulaire pelvien. Il jette vivement un lien élastique qui entoure une sorte de pédicule ayant le volume du poignet situé dans la profondeur du bassin. Ce lien est resserré à plusieurs reprises et le couteau à amputation sectionne la tumeur au-dessus de lui... La guérison fut obtenue sans incidents.

Nous voyons quelles furent dans ce cas les difficultés opéraloires; du côté gauche nous trouvons bien un ligament large normal sur lequel on peut jeter méthodiquement des ligatures, mais il n’en est plus de même du côté droit où les feuillets du ligament ont été largement disséqués par le développement rapide de la tumeur. Où mettre des pinces ou des ligalures pour enserrer à coup sûr les vaisseaux ? Il est impossible de s'assurer de la situation des artères et l’on est obligé de pincer à l’aveuglette tous les éléments qui se présentent sur les côtés de la tumeur. Cette observation montre aussi que les sinus veineux peuvent donner lieu à une hémorrhagie sérieuse pouvant céder il est vrai à la compression d’éponges, mais qu'il sera beaucoup plus sûr d'arrêter au moyen de pinces que l’on remplacera par de solides ligatures. il n’est pas en effet sans inconvénient de laisser ouverts de gros troncs veineux qui n’ont pas de valvules de sûreté et qui sont un danger permanent de septicémie. Nous sommes convaincus que bon nombre de phlébites auraient pu être évitées si l’on s’était toujours altaché à faire d’une façon parfaite l’hémostase veineuse.

Nous venons de parler de la substitution des ligatures aux pinces dans les cas difficiles où il faut faire vite afin d’économiser le plus possible le sang de la malade déjà affaiblie par les métrorrhagies antérieures. C’est le moment de parler un peu de la technique de ce petit temps opératoire. Il arrive

assez souvent qu'apres avoir mis la ligature, les tissus glissent

es 4

sitôt qu’on desserre la pince. En voilà la raison : le pédicule qui avait été saisi par l'instrument est étalé et fixé en tous les points par les mors de la pince, de sorte que, quand on applique le fil, il résiste et ne peut pas se froncer complètement. La ligature n’est pas serrée à fond et dès que la pince est enlevée, l’élasticité des tissus entre en jeu et détache les parties extrêmes enserrées par le fil. Il y a un moyen bien simple d'éviter cel inconvénient c’est de déclancher la pince avant d’avoir fait le second nœud de la ligature et de ne serrer celle-ci à fond qu'après avoir pris cette précaution. Disons aussi qu'il vaudra toujours mieux que le pédicule saisi dans l'instrument soit traversé en son milieu par une aiguille portant un fil double qui sera lié sur chaque moitié correspondante ; de la sorte on évitera toute possibilité de glissement.

HÉMOSTASE DANS LES HYSTÉRECTOMIES ABDOMINALES TOTALES

Les procédés d’hémostase différent suivant que lhystérectomie est purement abdominale ou bien abdominale et vaginale en même temps. Dans le premier cas, on n’ouvre les culs-de-sac vaginaux qu'après que tous les vaisseaux ont été liés ; dans le second, on ouvre les culs-de-sac vaginaux pour permeltre d'atteindre les artères utérines.

Nous retrouvons ici employées les deux méthodes d'hémostase que nous avons étudiées longuement, les pinces et les ligatures. Il convient d’y joindre une méthode mixte dans laquelle le chirurgien à recours aux deux.

lo Méthode des ligatures. — Quelque soit le procédé employé pour la méthode des ligaturés le premier temps de l'hystérectomie abdominale totale est absolument le même que pour l’hystérectomie sus-vaginale et consiste dans la ligature de toute la hauteur du ligament large en passant en haut, en dehors des annexes. La seule différence qui existe au point de vue hémostatique, c’est la ligature de lartère utérine. Tandis que dans l’ablation sus-vaginale, celle-ci est serrée le long du moignon utérin, dans l’hystérectomie abdominale totale, elle doit être liée au pied du ligament large, au point où elle aborde les côtés de l'utérus. On peut arriver à ce but par des manœuvres purement abdominales ou bien par des manœuvres abdominales et vaginales combinées.

Les procédés purement abdominaux sont ceux de Martin,

.de Polk, d'Ehdebohls, de Guermonprez, de Delagenière, de Howard et Kelly et de Largeau et Ricard,

> + tai

bee

Martin lie la totalité des ligaments larges et lartère utérine est prise dans le dernier fil qui arrivé au niveau du col.

Polk après avoir sectionné les ligaments larges et rejeté la tumeur en avant sur la symphyse, enfonce un doigt le long du col sur la face du ligament large et pince l’artère utérine entre ce doigt placé en avant ou en arrière du ligament suivant le cas. L’artère est isolée, chargée sur une aiguille à anévrysme et liée

Dans le procédé d’'Ehdebohls, le vaisseau est lié dans une ligature sous-peritonéale, fait avec un fort catgut, qui doit passer près du vagin sans y pénétrer.

Guermonprez transfixe le vagin d'avant en arrière avec une sonde cannelée d’un modèle un peu spécial que l’on fait sortir dans le cul-de-sac de Douglas. Des pinces sont placées par l'ouverture ainsi pratiquée et enserrent de chaque côté la base du ligament large. Après ablation de la tumeur on remplace les pinces par des ligatures.

MM. Largeau et Ricard après avoir détaché le péritoine vésico-utérin ét la vessie ouvrent le vagin soit en avant, soit en arrière et placent une pince à forcipressure, un mors dans le vagin, l’autre tourné vers l’abdomen, et ils sectionnent circulairement le point d'insertion du col sur le vagin en posant des pinces à mesure que l’incision s’avance, et remplacent ensuite ces pinces par de solides ligatures à la soie.

Le procédé de Delaunay est à peu près le même, mais ce chirurgien fait tailler le cul-de-sac au moyen d’une longue pince introduite dans le vagin.

Nous ne parlerons que pour mémoire du procédé de Delagenière, qui rabat une collerette péritonéale de l'utérus en rasant cet organe et qui enlève la tumeur sans faire