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d'hémostase préventive, en se contentant seulement de lier l'artère utérine, qu'on sectionne après avoir placé une pince.

Le procédé de Kelly que nous avons décrit à propos de l'hystérectomie supravaginale pourra être employé avec avantage dans l’hysterectomie abdominale totale, il n’y aura, l’hémostase étant faite, qu'à enlever la partie restante du col au moyen d’une incision circulaire.

Dans certaines tumeurs de l’utérus et notamment dans le cas de cancer, il y aurait intérêt à tenir la même ligne de conduite que dans les cancers des autres régions (seins, lèvres), aller extirper la chaîne de ganglions déjà infectés. J. G. Clark à indiqué une méthode opératoire permettant de poursuivre les lymphatiques dans le ligament large jusqu’au point de réunion des deux iliaques. Voici quelle est la méthode technique suivie par ce chirurgien :

17 Temps. — Ligature de la partie supérieure du ligament large comprenant les vaisseaux ovariens : diviser le péritoine vésico-utérin jusqu’au côté opposé, déjeter la vessie et séparer les deux lames du ligament large afin d’exposer l’artère utérine.

2me Temps. — Disséquer l'artère utérine en dehors dans une étendue de 2 cent 1/2 au-delà de la naissance de sa branche vaginale et la lier à ce niveau.

3me Temps. — Disséquer l’uretère et le dégager à la base des ligaments larges. Lier le reste des ligaments larges près des vaisseaux iliaques et le couper loin de son attache pelvienne.

4me Temps. — Continuer la dissection bien au-dessous de Paire carcinomateuse alors même que le col semble seul être atteint.

OT 5° Temps. — Procéder de la même manière du côté opposé.

Cette façon de lier l'artère utérine bien au-delà du point où elle aborde lutérus, permet d'enlever les tissus périntérins qui pourraient être envahis par le cancer, mais si la chose est facile sur le cadavre quand il s’agit d’un sujet sain, s’il est facile de séparer lartère de l’uretèreàleur point de croisement, il n’en est plus de même quand on se trouve en présence de-tissus indurés, infiltrés, friables et dans lesquels les organes sont confondus.

Les procédés dans lesquels on se sert des ligatures passées à la fois et par le ventre et par le vagin, sont ceux de Chroback et de Le Bec; nous ne donnerons que ce dernier qui à été exposé par son auteur au dernier congrès de chirurgie :

« La tumeur est sortie du ventre, soulever les annexes, Les tendre fortement en haut et en dehors. Regarder par transparence l’espace cellulaire formant la partie même du ligament large que nous avons déjà décrite. )

Avec une aiguille de Terrier ou une pince de Lister, y passer deux gros fils de soie.

Le premier sera serré à une certaine distance en dehors de l'ovaire, Il étreindra les vaisseaux utéro-ovariens en dehors de l'ovaire.

Le second placé en dedans de l'ovaire, sur la trompe, empêchera l’hémorrhagie venant de l’utérus. Une forte pince pourra remplir le même but.

Sectionner le ligament entre les deux ligatures.

La ligature se fait de la même facon pour l’un et l’autre côté.

Lier à droite et à gauche des ligaments ronds (il est plus facile de les lier séparément que de les lier en même temps que les vaisseaux utero-ovariens).

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Dissection de la vessie qui est rejetée en bas: Perforation des culs-de-sac vaginaux. Passage des fils.

Cul-de-sac postérieur. — Attirer la tumeur sur le pubis. Par le vagin, introduire une longue pince courbée ( pince à ligament large par exemple), dans le cul-de-sac postérieur.

Repousser la paroi vaginale, ouvrir la pince de 1 à 2 cent. Inciser la paroi entre les mors de la pince ouverte, agrandir l’ouverture en déchirant la paroi postérieure par le large écartement des mors de la pince (5 à 6 cent.)

Cul-de-sac antérieur. — Renverser la tumeur sur le ventre, avec la pince déjà introduite dans le vagin, soulever le culde-sac antérieur et l’ouvrir comme il a été fait pour le cul-desac postérieur.

Au moment de la déchirure des culs-de-sac, on rencontre parfois des vaisseaux veineux assez gros et même de petites artères, surtout au niveau du cul-de-sac antérieur. En écartant les pinces pour déchirer les culs-de-sac, on peut rompre ces vaisseaux, Ce qui occasionne une légère perte de sang. Rien n’est plus facile que de maitriser la petite hémorrhagie qui se produit, car on a la déchirure sous les yeux, soit par une ligature, soit à l’aide d’une pince-longuette.

*Il est essentiel pendant que l’on perfore les culs-de-sac, de ne pas tordre la tumeur de ce côté, car on risquerait de blesser les veines utérines.

Passage de fils. — Introduire la pince vaginale de bas en haut dans la cavité abdominale, à travers l'ouverture du cul-de-sac postérieur.

Saisir l'extrémité d’un long fil de soie forte, l’attirer de haut en bas dans le vagin pendant que l’autre bout est maintenu dans l’abdomen. Repasser la même pince de bas en haut tenant toujours le fil par l'ouverture du cul-de-sac

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antérieur de façon à ramener dans la cavité abdominale l'extrémité du fil dont l’anse comprend alors les vaisseaux utérins. La manœuvre est la même pour le côté droit ou pour le côté gauche.

Il peut arriver que le fibrôme est surtout développé dans le fond de l’utérus. Dans ce cas, l'utérus est allongé. Quand on sort la tumeur du ventre, le vagin est tiré en haut ; et quand on a ouvert les culs-de-sacs antérieur et postérieur, on voit qu'il est extrêmement facile de passer les fils horizontalement d’une ouverture à l’autre avec une simple pince courbe. Dans ce cas, la partie serrée est toujours très mince.

La disposition est alors la suivante : les fils forment à droite et à gauche du col utérin deux anses passant à cheval dans le vagin sur la base des ligaments larges où sont les artères utérines.

Les fils des anses ont leur bout relevé dans le péritoine. Pour assurer l’hémostase, serrer fortement les fils près du col utérin.

Ablation du pédicule. — Si le lien de caoutchouc à été posé, l’enlever.

Fendre en deux le moignon formé par le col en incisant l’axe de la cavité utérine, ou mieux, si c’est possible, inciser à côté de la cavité utérine, sans l'ouvrir. Réduire le volume des deux moitiés en laissant assez de parties molles pour rendre impossible le glissement des ligatures.

Si le lien de caoutchouc n’a pas été posé, si la tumeur est intacte, la couper horizontalement au-dessus des anses latérales serrées, puis inciser verticalement le moignon comme il vient d’être dit.

Si le volume des parties molles destinées à empêcher le glissement des ligatures est suffisant, il n’y a pas d’hémorrhagie possible, J'ajoute que si ce glissement vient à se

faire par suite de l'insuffisance des parties molles on en est averti immédiatement. En regardant par le ventre ouvert on voit directement l’artère utérine qui donne du sang et il est facile de la lier isolément ainsi que les grosses veines du moignon. Plus simplement encore il suffit de placer une seconde anse de fil à côté de la première et on arrête tout

suintement. »

20 Méthode mixte des pinces et des ligatures. — C'est le procédé . de Lamphear. L'hémostase des vaisseaux utéroovariens et de la partie moyenne des ligaments larges est assurée comme précédemment au moyen de ligatures. La préhension de l'artère utérine se fait par le vagin. Après avoir séparé la vessie, le chirurgien met un doigt dans le vagin et perfore le cul-de-sac antérieur aux ciseaux. Même manœuvre mais plus facile en arrière. L’utérus ainsi dégagé sur ses deux faces est confié à un aide qui le tire en haut et latéralement on introduit une pince à hystérectomie de Polk par le vagin, laissant une main dans le ventre pour guider les mors de l'instrument. Il faut placer la pince aussi près que possible de la matrice et s'assurer que son bec atteint-le niveau où les ligatures s'arrêtent. Il ne reste plus qu'à enlever le pédicule.

30 Méthode des pinces. — C'est surtout Richelot et Jacobs qui se sont faits les partisans de cette facon de procéder. Jacobs se sert d’une pince spéciale démontable, qu’il place d’abord par l’abdomen. Les branches démontables sont ensuite articulées dans le vagin. Nous allons décrire le procédé de Richelot, tel qu’il a été exposé par son auteur à la Société de Chirurgie, 24 avril 1895. «1 faut très peu d’instru- » ments : un bistouri, quelques pinces hémostatiques, quatre » où cinq (longuettes de seize » et les deux grandes pinces

SA

» Richelot dont je ne me sers jamais dans l’hystérectomie » vaginale, mais qui ont ici de sérieux avantages, elles sont

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