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» courbes sur le champ et s'accomodent à la forme de » l’excavation, elles ont la longueur suffisante pour saisir la ». totalité du ligament large, ce qui est très utile et très facile » dans cette opération, je le montrerai tout à l'heure, elles » ont beaucoup de bande, c’est-à-dire que leur extrémité » mord très bien le bord supérieur du ligament et ne le » laisse pas déraper. »

Il est de rigueur de se placer entre les jambes. La désinfection vaginale doit être absolue, ce qui, d’ailleurs ne présente aucune difficulté.

L'incision abdominale étant faite, l'utérus est attiré hors de la plaie. La ligature élastique provisoire n’a pas de raison: d'être. La masse utérine est couchée sur l’abdomen, tirée par les pinces à traction, et aide à fermer l'angle supérieure de la plaie.

Tant mieux si le fibrôme est tout entier dans le corps. S'il est développé dans le segment inférieur, ou s’y prolonge et remplit l’excavation, il faut faire ce que je faisais naguère pour obtenir dans tous les cas un pédicule mince, , fendre verticalement lutérus, énucléer la tumeur en bloc ou par morcellement, placer quelques pinces hémostatiques, fermer la grande loge utérine avec les pinces à traction. L’utérus flasque et aminci, vous laisse toute liberté pour agir sur ses parties latérales.

Taillez un lambeau de péritoine, par une incision transversale, sur la face antérieure de l'utérus, d’un ligament large à l’autre, en coupant les ligaments ronds. Décollez et refoullez ce lambeau dans le petit bassin, pour éloigner la vessie et l’uretère.

L'index etle médius de la main gauche introduits profondément dans le vagin, en avant du col, rasez l'utérus avec les ciseaux, à la rencontre de vos doigts, et perforez le cul-de-

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sac antérieur. Je n'ai pas besoin de le bourrer de gaze ou de le faire saillir avec un instrument métallique.

Quittez le vagin, mettez l'index par en haut dans la perforation, et sur ce conducteur, coupez avec les ciseaux l'insertion du vagin au ras du col, jusqu’à la base d’un ligament large; coupez même sur le côté du col, au-dessous du ligament. Rien ne saigne, pas plus que ne saigne l’incision circulaire au début de l’hysterectomie vaginale.

C’est le moment de placer la grande pince, pendant que l'utérus est encore là et vous présente son ligament dans son attitude normale. Je suis arrivé, en dernière analyse, à cette manière de faire, qui est la plus simple et de beaucoup la plus sûre. Inutile, parconséquent, d'appliquer des pinces abdominales provisoires, pour y substituer les vaginales définitives ; inutile de recourir à la pince très ingénieuse de Jacobs, dont les branches mobiles se démontent, sont enlevées de l'abdomen et replacées par l’autre voie.

Procédez de la manière suivante : embrassez le ligament large avec toute la main gauche, le pouce en avant, les doigts en arrière; appuyez la pointe mousse des ciseaux dans le point où vous venez d'arrêter la désinsertion vaginale, audessous de l’utérine ; perforez le feuillet postérieur du ligament, retirez les ciseaux en les ouvrant pour agrandir l’orifice, et placez dans cet orifice l'index ou le médius de la même main. Puis introduisez la pince vaginale, présentez son mors postérieur au susdit orifice, et poussez-la de bas en haut, — en dehors de la trompe et de l’ovaire bien entendu, — pendant que votre aide laisse descendre un peu l'utérus et que vous engagez à fond le bord supérieur du ligament large, avant de serrer fortement. Cette application de la pince est d’une facilité extrême, inattendue.

Reprenez, de l’autre côté, la désinsection du vagin et pincez le second ligament de la même façon.

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Coupez rapidement, sur les bords de l'utérus, et la masse ne lient plus que par le eul-de-sac postérieur. Notez que vous ne l’avez pas ouvert de suite après l’antérieur ; il aurait fallu soulever la masse utérine, la rabattre en avant, c'était plus long et bien inutile. Au point où nous sommes arrivés, tout est fini en deux ou trois coups de ciseaux. »

Citons enfin en terminant le procédé suivi par Doyen et exposé par lui au congrès Gynécologique de Bruxelles.

» La tumeur sortie du ventre et rabatlue en avant sur le pubis recouvert de serviettes stérilisées, le péritoine est incisé d’un seul coup depuis le cul-de-sac de Douglas jusque sur le point le plus saillant de la tumeur.

Le vagin est ouvert en arrière du col sur une pointe introduite par la vulve. Le péritoine est alors vivement sectionné sur toute la surface de la tumeur de façon que la section en forme de raquette, et partant, pour y revenir, de la section longitudinale postérieure de la séreuse suive à peu près l'équateur de la tumeur, passe latéralement au dessus des annexes et en avant très loin de la vessie. Faisant alors tenir entre les doigts de l’aide le ligament large gauche, l'opérateur le détache rapidement de l’utérus avec les ciseaux ou lé bistouri en prenant soin d’empiéter légèrement sur le tissu utérin. Une seule ligature jetée au dessus des annexes suffit d'ordinaire pour assurer l’hémostase,

La séreuse est alors rapidement décollée, avec les doigts ou des ciseaux mousses, des faces antérieures et postérieures de la tumeur, et le deuxième ligament large est à son tour détaché et lié. Il est alors aisé en rasant le tissu utérin de détacher d’un seul coup, en complétant la décortication sous péritonéale, la totalité de la tumeur y compris le col, visible par l’incision du cul-de-sac postérieur.

C’est à peine s’il est nécessaire de lier isolément une ou deux artérioles au voisinage du col. Les fils qui assurent

l'hémostase des pédicules latéraux sont passés dans le vagin ainsi que la vaste collerette péritonéale qui entoure la tumeur Le ventre est momentanément fermé à l’aide de trois ou quatre pinces à griffes émoussées et l’hémostase définitive des ligaments larges est pratiquée à l’aide de deux de nos pinces à mors élastiques placées à la vulve.

On fait alors la toilette du péritoine, on tamponne le vagin en plaçant au besoin au-dessous du tampon de gaze un double drain et l’on ferme par un surjet le péritoine pelvien.

La particularité de cette opération, est l’absence de toute hémostase préventive : nous détachons les ligaments larges avant de rien pincer et de rien lier. En agissant ainsi, nous accélérons le manuel opératoire au point qu'habituellement six à dix minutes après que nous avons pris le bistouri, la tumeur est enlevée. Il n’est utile de la morceler que dans le cas où elle est très adhérente et où l'impossibilité de la rabattre sur le pubis rend difficile l'accès du cul-de-sac de Douglas qui ne peut alors être ouvert que plus tard.

Tels sont les différents procédés employés pour l’hémostase dans lhystérectomie abdominale totale. Il nous faut y joindre le procédé de morcellement médian employé par M. Duret. Nous ne pouvons mieux faire que de donner l’observation suivante pour montrer quels services peut rendre cette méthode.

Hystérectomie abdominale totale par morcellement médian. — Dans un cas de volumineux cysto-sarcome-utérin impédiculisable et ne pouvant être extrait du bassin, M. le professeur Duret opéra in situ de la façon suivante :

La base d'implantation de la tumeur est tellement étendue qu'on ne peut, ni la soulever, ni l’incliner en aucun sens.

Il faut donc renoncer à l'enlever toute d’une pièce et songer à la réduire sur place.

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Les parois abdominales sont amenées du tour de la tumeur et maintenues par des aides pour empêcher le liquide de tomber dans l'abdomen. On incise au bistouri le kyste principal ; il s'en écoule environ 3 litres de liquide séro-sanguin. Par l'ouverture ainsi faite on fractionne 3 ou 4 autres kystes du volume du poing qui laissent écouler, tantôt un liquide séreux, tantôt un liquide hématique.

Malgré ces déplétions successives, la tumeur reste encore plus volumineuse qu’une tête d’adulte et n’est nullement mobilisable hors du bassin, il ést évident qu’il y a d’autres moyens d'en venir à bout que d’en faire le morcellement in situ.

On la fend donc dans la region médiane, et on enlève chaçune des deux moitiés, par blocs successifs et la masse morbide finit par être réduite au volume des deux poings. Ce morcellement se fait très rapidement à grands coups de ciseaux et sans hémorrhagie, grâce à la précaution prise de placer des ligatures sur les parties sensibles des ligaments larges.

Ensuite, le moignon qui reste est divisé hardiment suivant le plan entéro-postérieur dans toute sa hauteur jusqu'aux culs de sacs antérieur et postérieur du vagin. On obtient ainsi deux moitiés aux pédicules desquelles on place à droite et à gauche deux pinces courbes à longs mors, empiétant par leurs extrémités inférieures sur les parties correspondantes du vagin, chacune des deux moitiés est opérée au-dessus de la pince correspondante; puis des ligatures à la soie remplacent les pinces. » La guérison fut obtenue. (Semaine (iynécologique, 1896, n° 4).

A quel procédé s'arrêter ?

Imiterons-nous ceux qui se servent uniquement des ligatures ou ceux qui n’emploient que les pinces ? Nous croyons,

comme nous l'avons dit déjà plus haut, qu'il faut être éclectique.

Et d’abord, il faut bien se convaincre de ceci, c’est que dans la chirurgie des fibrômes utérins, il n’y a rien d’absolu, comme le disait très bien Ricard, à la Société de Chirurgie, lors de Ja discussion du procédé Richelot : « Quant au procédé particulier qu’il convient d'employer, je n’en connais pas de définitif. Les variétés de forme; de volume et de siège des fibrômes sont trop infinies pour ne pas nous inviter à léclectisme, j'estime donc qu'il est bon de bien connaître toutes les méthodes récemment conseitlées et de savoir les adopter aux exigences spéciales de tel ou tel cas particulier. »

Dans la même séance, Quénu parlait dans des termes analogues : (Je suis done, moi aussi, convaincu que l’hystérectomie abdominale est bien l’opération de choix et que tous nous devons nous efflorcer de perfectionner son manuel opératoire. Mais ce qu'il faut, je crois, dire très haut, c’est qu’elle n’est pas toujours l’opération de choix, et que dans le traitement chirurgical des fibromes, toute opinion absolue est fatalement inexacte. La seule règle absolue est qu’il faut savoir varier les procédés opératoires en les subordonnant toujours aux indications spéciales à chaque malade. »

Tachons donc de ranger méthodiquement les différents cas qui peuvent se présenter.

Les fibrômes peuvent avoir un volume moyen ou être énormes. Ils peuvent être uniques ou multiples; ils peuvent se développer régulièrement dans l’intérieur de la matrice ou s'étendre du côtédes ligaments larges qu’ils dissèquent.

Quand le fibrôme est régulièrement développé, que les ligaments larges sont normaux et non étalés, tous Les procédés seront bons, aussi bien ceux des ligatures que ceux des pinces à demeure, et encore les premiers auront-ils la supériorité de ne laisser aucun corps étrangers dans le vagin. Du

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reste, pourquoi ne pas lier un pédicule que l’on a sous les doigts, sur lequel on peut facilement jeter un fil; pourquoi mettre des pinces qui ont au moins autant de chance de déraper que les ligatures et qui, quand on les enlève, peuvent être l’occasion d’une hémorrhagie.

La méthode purement abdominale sera, de plus, préférable à la méthode abdomino-vaginale, car quoiqu’on en ait dit le vagin le mieux désinfecté peut être une source importante de contage, C’est du moins l'opinion de chirurgiens tels que

Ricard, Routier, Quénu (Société de Chirurgie).

Dans les cas de ces tumeurs énormes qui débordent le petit bassin, qui s'étendent jusqu’à la ceinture pelvienne, il est bien évident que la méthode exclusive des pinces est absolument impraticable. Voici ce que dit Schwartz à ce propos :

« Est-il toujours possible de trouver sur le doigt le ligament large à sa base et de placer de chaque côté la grande pince courbée à laquelle est confiée toute l’hémostase utéro-ovarienne ? Je comprends que cela sert pour des fibrômes relativement petits, n'empiétant que peu sur les ligaments larges, où la masse est surtout constituée par un corps utérin rempli par un fibrôme interstitiel ou des fibrômes multiples. Mais lorsqu'il s’agit des tumeurs irrégulières s’étalant par leur bas dans les replis péritonéaux et tenant à la matrice, où il existe à peine de quoi passer le doigt entre elles et le petit bassin, la chose me parait fort difficile.

Je sais bien que notre collègue (Richelot) pratique l’énucléation de facon à réduire le volume de la tumeur et à se mettre dans les meilleures conditions, mais lobjection n’en persiste pas moins.

Lorsque le vagin est long et étroit, on n’y manœuvre pas à son aise et le placement des grandes pinces vaginales

me paraît devoir souffrir alors de grandes difficultés, d’au-

‘tant plus qu’elles se croisent facilement lorsque la tumeur remplit le bassin et le ventre dans les cas de volumineux fibrôme. »

Les mêmes difficultés se rencontrent dans le cas de fibrômes multiples et dans ceux où la tumeur à disséqué les deux feuillets du ligament large. (Observation citée plus haut). On peut juger, en parcourant les figures des cas de Doyen publiés dans le compte-rendu du Congrès Gynécologique de Bruxelles, avec quelles difficultés le chirurgien peut se trouver aux prises; il ne sera pas alors de trop d’avoir présentes à l’esprit les diverses méthodes employées pour se servir de celles qui s'adaptent le mieux au cas présent.

Pour nous résumer, nous dirons : .

Dans les cas habituels, avec développement régulier de la matrice, tous les procédés peuvent être employés. Celui qui assure le mieux l’hémostase et qui fait courir le moins de dangers à la malade, sera celui des ligatures faites exclusivement par la voie abdominale, comme cela se pratique avec les méthodes de Martin, Ehdebohls, Guermonprez, Clark, etc.

Quand il ne sera pas possible de placer des ligatures sur l’artère utérine, on se servira avec avantage de la méthode mixte de Lamphear, c’est-à-dire qu’on placera des ligatures sur la partie supérieure du ligament large et des pinces à demeure à sa base.

Enfin, quand pour une raison ou pour une autre, on craindra que vu la briéveté et l'épaisseur des pédicules les fils ne dérapent, on aura recours au procédé Richelot.

Une complication importante de l’hystérectomie abdominale totale que nous n’avons pas signalée, c’est l’hémorrhagie abondante qui peut se produire par la tranche vaginale. Nous la laissons de côté, pour en parler à un des chapitres suivants.

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