CHAPITRE IT

DE L'HÉMOSTASE DANS LES HYSTÉRECTOMIES VAGINALES

Nous étudierons successivement l’hémostase dans l’hystérectomie vaginale : 1° pour cancer utérin ; 2 pour fibrômes et suppurations pelviennes ; 3° pour prolapsus; #enfin pour inversion utérine, mais avant d'aborder cette étude de chaque cas particulier, nous allons diviser les procédés généraux.

$ I. Comme dans l’hystérectomie abdominale, l’'hémostase peut se faire au moyen de ligatures ou par l'application de pinces à demeure. Ces deux procédés sont compris dans les méthodes de Martin et de Richelot. |

1° Procédé des ligatures (Récamier, Martin). — Le procédé employé par Martin est sensiblement le même que celui de Récamier.

Le vagin étant largement étalé à l’aide de valves, le col est saisi par une pince de Museux et porté en haut, ce qui permet l'ouverture facile du cul-de-sac de Douglas. A l’aide de l'index de la main gauche introduit dans l’ouverture du péritoine, on fait une suture continue de catgut réunissant le péritoine sectionné à la tranche vaginale. Ce temps

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opératoire est très important parce qu’il prévient le décollement de la séreuse dans les manœuvres ultérieures et aussi parce qu'il prévient l’hémorrhagie qui est fort à redouter dans les heures qui suivent l'opération. Le col étant tiré en bas, une incision transversale est faite sur sa face antérieure, elle rase l'insertion vaginale, commençant et finissant aux limites de la première incision. La vessie est décollée avec le doigt, avec la spatule où même avec les ciseaux quand il n’est pas possible de faire autrement, jusqu’à ce que le culde-sac péritonéal soit ouvert. On suture cet tranche du vagin comme on l’a fait précédamment, de façon à écarter tout danger d'hémorrhagie.

Quand la vessie a été libérée et que les uretères qui l’'accompagnent ne peuvent plus être atteints, on lie les ligaments larges de la façon suivante: au moyen de deux aiguilles courbes de Deschamps, courbées l’une à droite, l’autre à gauche, la base du ligament large de chaque côté est saisie dans une forte ligature et sectionnée près de la matrice (les chefs des ligatures ne sont pas coupés). A mesure que l’on détache la matrice, on pose des ligatures de plus en plus haut, jusqu’à ce que, tous les points d'attache de: l’utérus étant divisés, cet organe puisse être extirpé, l'opération sera singulièrement simplifiée en renversant la matrice et en dégageant son pôle supérieur devenu inférieur par l’un où l’autre des culs-de-sac. Cette manœuvre est faite

avec les doigts introduits soit en avant, soit en arrière et

repoussant l’utérus dans le sens opposé. Le fonds est attiré au dehors au moyen d’une pince de Museux.

Par ce déplacement en avant où en arrière suivant les cas, les ligaments larges font un demi-tour sur eux-mêmes, et cette rotation à pour résultat non seulement de diminuer leur hauteur de moitié, mais de restreindre le nombre des ligatures et de permettre d'atteindre facilement leur bord