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supérieur, s'il est possible on extirpera en même temps les trompes et les ovaires au-dessus desquels on posera des ligatures, Notre maître, M. le Professeur Duret, emploie presque instinetivement le procédé des ligatures dans l’hys térectomie vaginale, qu'il s'agisse de lextirpation de la matrice pour cancers, pour fibrômes, pour prolapsus, pour inversion, où pour salpyngo-ovaristes et suppuration pelviennes. Il l'utilise depuis plus de six ans, et celà avec des succès constants ; c’est à peine s’il a observé trois où quatre cas d'hémorrhagie post-opératoires el celles-ci étaient dues le plus souvent aux artères de la tranche vaginale, M. Duret à fait connaître sa manière de faire les ligatures dans une leçon sur l’hystérectomie vaginale, en 1892 (Journal des se. médicales), et en 1895, dans un travail sur le morcellement dans le cancer utérin (journal des se. médicales 1895). Le total des hystérectomies ainsi pratiquées à l’aide des ligatures s'élève à plus de cent cinquante.

Méthode des pinces (Pean-Richelot). — Nous donnons le procédé de Richelot tel qu’il a été décrit par l’auteur dans l’Union Médicale du 18 juillet 1886. La libération du col se fait comme dans le procédé de Martin et la vessie est complètement détachée.

« Supposons d’abord que le cas est facile, c’est-à-dire que l'utérus descends volontiers. Après avoir complété, S'il y a lieu, par quelques coups de bistourti à droite ou à gauche le dégagement du col, j'introduis lPindex de la main gauche en avant de l'utérus et j'arrache le bord supérieur d’un ligament large, puis prenant la pince longue et courbe sur le champ, j'introduis un mors dans la déchirure postérieure du péritoine et l’autre dans la déchirure antérieure. Le ligament se trouve ainsi embrassé, je pousse la pince de bas en haut et mon doigt placé en crochet m'indique si l'extrémité de la pince a dépassé le bord supérieur ; alors je

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serre au dernier cran, je coupe au ras de l'utérus et j'attire l'organe au dehors. Le pincement et la section du second ligament se fond à ciel ouvert. »

« Si au contraire l’utérus ne veut pas descendre, les premiers temps ne sont pas notablement modifiés, mais le traitement des ligaments larges offre des difficultés nouvelles. Dans ce cas, les parties latérales du col étant bien dégagées, au lieu d’aller chercher le bord supérieur du ligament peu accessible, je propose de saisir d’abord avec une pince droite sa moitié inférieure. Les mors de cette pince un peu moins longue et moins puissante que la courbe sont introduits de la même façon, puis on coupe au ras dé l'utérus dans la hauteur de la pince. L'organe ainsi libéré à droite et à gauche dans une grande étendue, se laisse attirer avec moins d'efforts, et il devient aisé de placer d’autres pinces au niveau des cornes. »

« Quand on à procédé de la sorte, et je l'ai fait chez ma dernière opérée, on laisse dans la plaie au moins quatre pinces ; on en laisserait que deux si l’on éteignait les ligaments larges d’un seul coup. Mais il faut toujours s'attendre à en laisser davantage, hémostatiques ordinaires, longues, droites ou courbes, car des vaisseaux peuvent saigner, avant ou après l'ablation de l'utérus, sur la section du vagin ou dans le vissu cellulaire. J'ai placé huit pinces chez Marie M...., à peu près autant chez les suivantes. »

Vous remarquerez, Messieurs, que je n’ai fait mention d’aucun des appareils spéciaux, lits mécaniques, pinces de Museux modifiées, endoceps, bistouris extraordinaires, que certains auteurs recommandent. Je ne refuse “bien entendu aucun progrès de ce genre, mais je n’ai pas eu jusqu'ici à les mettre à l'épreuve, et j'ai tenu à décrire l’opération dans ses termes les plus simples. »

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Dans cette description, nous avons nettement indiqué les deux procédés de forcipressure (progressive et en masse) employés. La forcipressure progressive nous semble préférable, car l’hémostase est plus sûre et si une pince dérape, il n'y à que quelques vaisseaux qui sont libérés. Nous ne recommencerons pas le parallèle que nous avons déjà établi entre les pinces et les ligatures et nous passerons de suite à l'étude de l’hémostase, dans les cas d’hystérectomie que nous avons indiqués plus haut.

N IL Hémostase dans les hystérectomies vaginales pour cancer utérin. — Le procédé à employer dans les cas de cancer utérin est un des deux que nous venons d'étudier. Mais ici, on rencontre souvent une difficulté contre laquelle le chirurgien devra toujours se tenir en garde. Nous voulons parler de l’infiltration néoplasique, qui quelquefois s'étend au basfond de la vessie, aux uretères et même aux vaisseaux. Cette infiltration détermine une friabilité spéciale des tissus, qui fait que ceux-ci cèdent à la pression des pinces ou des ligatures, et se laissent sectionner ou déchirer. Joignons à cela la grande richesse vasculaire du néoplasme et nous comprendrons la production d’hémorrhagies graves el souvent incoercibles,.

Quelle sera dans ces cas la conduite du chirurgien ? Doitil s'arrêter à lier ou à pincer, au fur et à mesure, les vaisseaux qui se présentent ? Non, il faut prendre une détermination rapide et hardie, enlever à la curetté ou aux ciseaux toute la masse néoplasique ; on arrivera ensuite sur des tissus plus résistant, moins friables, qui permettront- de fixer avec sécurité des pinces ou des fils. C’est là, croyons-nous, le seul moyen d'assurer l'hémostase dans ces cancers qui remplissent le vagin de leur masse fougueuse et que le moindre attouchement fait saigner abondamment.

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M. Duret a consacré un mémoire intéressant à lhysterectomie par morcellement par le cancer utérin (Journal des Sciences Médicales), © Il réduit à quatre les circonstances principales, dans lesquelles le cancer utérin étant d’autre part opérable; le morcellement utérin est la seule operation exécutable :

1° Fragilité extrème du col dans les cancers térébrants, ne permettant pas la préhension.

20 Volume énorme des champignons dans les cancers végétants, ne permettant pas, à cause de l’étroitesse du vagin ou de la saillie du pubis, d'aborder les culs-de-sacs Vaginaux.

30 Volume excessif de l'utérus soit par hypertrophie, soit par existence de corps fibreux, l’abaissement étant impossible.

4° Adhérences pelviennes résistantes dans les annexes où le cul-de-sac de Douglas, immobilisant, malgré les tractions, l’utérus dans une situation élevée.

Quant aux modes opératoires du morcellement pour utérus cancéreux, il les résume ainsi : ©

« 40 Morcellement incomplet et ablations en une seule pièce du corps utérin (Calotte) et des annexes.

» On divise le col et la tumeur selon le plan vertical et médian, dans l’étendue de quelques centimètres ; puis on morcelle par blocs suecessifs à droite et à gauche de la section, la plupart du temps alternativement. On prolonge chaque fois la section d un ou deux centimètres, autant qu’il est nécessaire. Si l’on rencontre l’artère utérine, on la saisit dans des pinces hémostatiques, souvent quand on approche du fonds de l’utérus, au niveau de son tiers supérieur, on reconnaît que celui-ci est susceptible d’être abaissé, et même de subir le basculement en avant ou en arrière. Alors on termine comme dans un hystérectomie ordinaire, en faisant

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la ligature du ligament large par la partie supérieure, Parfois

on peut extraire du même coup les annexes et lieren dehors.

€ 20 Morcellement complet par section médiane antéropostérieure du col et du corps dans toute sa hauteur, de manière à enlever successivement, chacune des deux moitiés.

» Nous préférons la section verticale antéro-postérieure à la section transversale, parce que cette dernière risque de rencontrer l'artère utérine dès les premiers coups de bistouri. Alors l’hémostase serait encore difficile, la voie n'étant pas assez large. Au contraire, lorsqu'on enlève un bloc transversalement, sur la coupe, l'artère apparaît très nettement. Par un lampon porté sur une pince longuette, on arrête le jet, puis, sans précipitation, on place une pince hémostatique à hystérectomie.

« Il vaut mieux, en général, enlever alternativement à droite et à gauche, un morceau de la tumeur ou de l'utérus cancéreux : On à ainsi plus de jour. On prolonge au fur et à mesure la section médiane. Lorsqu'on atteint le dernier tiers du corps utérin, on achève la section d’un coup, et on peut dès lors abaisser et basculer aisément chacune des deux moitiés. »

Et notre maitre conclut: L'hystérectomie par morcellement dans les cancers utérins, ouvre une très large voie, el permet une ablation complète de l'appareil ligamentaire et des annexes, elle sera utilisée, avec succès, dans Îles indications particulières que nous avons signalées en commencant. »

S ILE. Hémostase dans lhysterectomie vaginale pour fibrômes utérins et annexites suppurées. — Quand la tumeur n’est pas trop volumineuse, que son fonds ne dépasse pas l'ombilic en hauteur, la plupart des chirurgiens admettent qu’elle est justiciable de l’hystérectomie vaginale. Mais le volume étant

le plus souvent trop considérable pour permettre lablation totale par les voies naturelles, on est obligé de fragmenter la tumeur pour l’extraire.

Avant de décrire le procédé de morcellement employé par Péan et Segond, il nous faut dire deux mots de l'utérus fibromateux. Les parois utérines hypertrophiées comme pendant la grossesse sont très vasculaires (voir les fig. ci-contre) et présentent des vaisseaux considérablement dilatés. Il en est ainsi de la surface elle-même de la tumeur sillonnée de sinus veineux énormes et d’artères volumineuses. pouvant donner lieu en quelques instants à une hémorrhagie mortelle. Mais un fait constant domine : l'intérieur du fibrôme n'est pas vasculaire, sa section ne donne lieu qu'à un écoulement de sang insignifiant. Ceci donné, voyons comment se fait l’hémostase dans le morcellement. Le procédé est bien décrit par Segond dans le huitième volume du Traité de Chirurgie page 570:

On commence par libérer d’abord les faces antérieure et postérieure du col utérin, de manière à dégager ce dernier le plus haut possible. On procède alors à la ligature ou à la forcipressure de la base du ligament large, de manière en saisir l'artère utérine. Dès lors le sang ne peut plus venir que de l’artère utéro-ovarienne par la grande arcade anastomotique que cette dernière envoie à l’utérine, mais il est possible d'interrompre celte circulation elle-même, et Sesgond l'indique bien quand il décrit son procédé de morcellement par évidement conoïide central sans hémostase préalable. Si l’on a soin d’attirer l'utérus le plus bas possible au moyen de pinces de Museux, il arrive que les ligaments larges en se tendant empêchent déjà dans une certaine mesure apport sanguin. Mais le rôle principal dans l’hémostase est joué par la compression que subit l'utérus qui s'enfonce comme un coin dans le conduit vaginal, sous la forte pression des pinces. La circulation étant interrompue,

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Fibrôme utérin.

A, B, C. — Coupes de la paroi.

D. — Vue postérieure de la tumeur.

il sera dès lors facile à laide d’un bistouri courbe, de tailler dans l'utérus des sortes de cônes en plein tissu fibromateux en ayant toujours soin de se tenir près de la ligne médiane. Peu a peu la matière diminuera de volume et sera bientôt réduite à une coque qui pourra être facilement abaissée dans un cul-de-sac (antérieur ou postérieur) et sera dès lors traitée comme dans les procédés généraux que nous avons indiqués au début de ce chapitre.

Quant l'utérus n'est pas abaissable, quand il a contracté des adhérences avec les organes avoisinants, comme il arrive fréquemment dans les inflammations annexielles ; dans les cellulites pelviennes, ce procédé de morcellement ne sera plus applicable. Comment, en effet, dans ces cas, obtenir par la traction lobturalion complète des vaisseaux, puisqu'il n’est pas en notre pouvoir d’abaisser l'utérus de facon à ce qu'il fasse de lui-même son hémostase. Il vaut mieux alors avoir recours au procédé primitivement proposé par Péan, nous voulons parler de la méthode pure du morcellement.

Après avoir libéré le col le plus haut possible de manière à dégager le cul de sac, la vessie et les uretèrés, on lie ou on pince la base des ligaments larges, de facon à enserrer l'artère utérine. Puis on fend hardiment le col en deux valves sur la ligne médiane. (Si nous nous reportons à la partie anatomique de notre thèse, nous verrons que la partie médiane de la matrice reçoit des vaisseaux peu nombreux, de volume insignifiant et ne pouvant donner lieu à une hémorrhagie grave. Il faut pourtant excepter l'extrémité supérieure où se trouve une anastomose constante et importante des deux artères utérines entre elles), La section du col, au lieu de se faire dans un plan antéropostérieur, peut être pratiquée transversalement, mais la coupe sagittale nous parait préférable, car elle permet de diviser moins de vaisseaux.

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Une pince de Museux appliquée sur chaque valve attire fortement le fragment saisi qui est excisé. La pince de Museux est immédiatement appliquée plus haut. On procède de même de l’autre côté, l’incision est prolongée en hauteur et on arrive petit à petit au fond de l’utérus sans avoir eu d’hémorrhagie. Un petit détail qui a cependant son imporlance, c’est d'appliquer les pinces le plus haut possible de facon à enserrer la plupart des vaisseaux qui pourraient donner par la tranche de section. Nous savons en effet que les rameaux fournis par l’utérine à la matrice sont disposés parallèlement et transversalement comme les barreaux d’une échelle.

Dans le cas d’un utérus peu volumineux mais cependant trop gros pour être basculé on pourra se servir du procédé par morcellement médian de Quénu, que nous avons vu depuis longtemps employé dans le service de M. Duret, dès 1891-92. La libération du col est faite comme d'habitude, on lie la base des ligaments larges, puis la matrice est fendue dans toute sa hauteur, ce qui permet d'attirer facilement à la vulve chaque moitié de l'utérus et de lier sous les yeux la partie supérieure du ligament large et le pédicule des annexes.

Doyen à donné au Congrès Gynécologique de Bruxelles, un procédé de morcellement un peu spécial. A l’évidement conoïde central, il substitue l’évidement perphérique qui se fait en taillant une sorte de lambeau en V à base inférieure sur la paroi antérieure de l'utérus. Voici du reste comment ce chirurgien décrit sa méthode.

... © Après avoir dégagé le col le plus haut possible, nous sectionnons le plus haut possible sa lèvre antérieure. L'utérus est alors saisi à droite et à gauche sur la lèvre de la section longitudinale par deux pinces à griffes et attiré en bas; un nouveau coup de ciseaux prolonge la section, et