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S IV. Hémostasedans les hystérectomies pour prolapsusutérin. — L'hémostase dans l’hystérectomie pour prolapsus utérin est en général facile. On à en effet l'organe sous les yeux et rien n’est plus commode que d’enserrer les ligaments larges. Cependant cette opération qui a priori semble être des plus aisées à élé souvent suivie d'hémorrhagies graves comme nous le voyons dans la statistique publiée par Hartmann et du Bouchet in Annales de Gynécologie. A quoi tient cette prédisposition ? Elle est dûe à l’état des vaisseaux de l'appareil pelvi-génital. Sous l'influence d’une cause mal déterminée, il se fait dans les cas de prolapsus un ramollissement général de l'appareil sexuel, les tissus sont comme relâchés, ayant perdu toute élasticité et suivant Régnier leurs vaisseaux sont élargis, variqueux (varicocèle tubo-ovarien), les actères volumineux comme dans un cas cité par Schwartz ou l’utérine avait le diamètre de l’humérale.

On comprend que dans ces cas, il faudra faire une hémostase aussi rigoureuse que possible, c’est le but principal auquel doivent tendre tous les efforts du chirurgien. Les procédés employés comportent les pinces ou les ligatures. Les ligatures seront ici la méthode de choix, il est facile en effet de placer les fils puisque les ligaments larges sont à la vulve et elles auront beaucoup moins de chance de se déplacer que les pinces qu’un mouvement de la malade peut faire déraper, joignons à cela la plus grande facilité de faire la colpectomie complémentaire et de réunir les tranches vaginales et nous seront du même avis que Quénu.

« Je ne comprends pas que pouvant lier à la soie un pédicule que l’on a sous les yeux et même sous les doigts, on y mette des pinces qui peuvent glisser ou même se briser. » Quelque méthode que l’on emploie, il faudra (nous insistons une dernière fois sur ce point), faire une hémostase aussi parfaite que possible et se rappeler qu’on

Loupe

ne saurait être trop surpris d'assister à des accidents hémorrhagiques chez des sujets chez lesquels lhémostase à paru être parfaite. J'en ai vu avec des ligatures et avec des pinces. (Lucas Championnière, Société de Chirurgie, 1894).

Pour terminer ces quelques mots sur le prolapsus utérus nous donnons une observation de prolapsus publiée dans Île Britisech Medical Journal.

On fit successivement les différents temps de lhystérectomie vaginale avec cette particularité qu'on ne fut obligé d'employer ni pinces ni ligatures, le tissu utérin fut vasé le plus possible et l'utérus énucléé de ses moyens de soutien et de ses ligaments, comme si c’eut été un polype sousmuqueux.

L'opération fut faite avec la plus grande prudence, en s’attendant toujours à voir saigner une artère, ce qui eut nécessité l'application de pinces ou de ligatures. Mais rien ne se présenta jusqu'à ce qu’on eut la satisfaction de voir les deux cornes de l'utérus soutenues seulement par les ligaments ronds; ceux-ci furent promplement coupés aux ciseaux et la matrice enlevée sans avoir eu d’'hémorrhagie.

On trouvera dans le Journal des Sciences Médicales (1895-1896), plusieurs observations d’hystérectomie pour prolapsus, faites par la méthode des ligatures, dans le service de M. le Professeur Duret et aussi un travail du Docteur Franchomme, son chef de clinique, sur ce sujet.

S V. AHémostase dans les hystérectomies vaginales pour inversion utérine. — Tous les procédés d’hémostase ont été successivement employés dans l’hystérectomie pour inversion. Nous ne nous étendons pas sur l'historique qui a été complètement traité dans la thèse de notre ami le Docteur Brasseur (thèse Paris 1895). On eut recours successivement

à l'exérèse pure et simple puis à l’exérèse précédée de l’a ppli-

cation dun lien constricteur durant trois jours pour permettre aux caillots de se former, en suite vinrent l’écraseur de Chassaignac, les constricteurs de Maisonneuve, li cautérisation et enfin la ligature. Nous n'avons pas besoin de faire ressortir les inconvénients de ces diverses méthodes exposant toutes à des hémorrhagies primitives ou tardives, à l'infection ou à la gangrène, nous étudierons de suite les deux procédés de choix, la ligature élastique de Périer et lhystérectomie vaginale pas excérèse,

Voici comment Périer appliquait la ligature élastique. Après avoir abaissé l'utérus, il serrait autour du pédicule un fort fil de soie à la tension maximum. Au nœud de ce fil il attachait un anneau de caoutchouc qui était saisi dans le crochet mousse terminal d’une crémaillère qui permettait d'augmenter progressivement la tension du caoutchouc. La chute du moignon avait lieu du quatorzième au dix-huitième jour.

On pourra plus simplement se servir de la ligature élastique en opérant de la facon suivante: On prendra un fil de caoutchouc mince et long; mince pour permettre la mise en jeu facile de son élasticité, long pour permettre de faire plusieurs tours. La matrice étant abaissée le plus possible de manière à produire l’inversion complète si elle ne restait pas d’avance, on enroule autour du pélicule le fil de caoutchouc en le tendant le plus possible, on fera aussi un certain nombre de tours jusqu’à ce qu’on juge la compression suffisante. Cette méthode bonne comme hémostase présente des inconvénients qui ont été bien mis en relief par M. le professeur Duret dans une leçon clinique.

1° La méthode de la ligature élastique est douloureuse, presque tous les opérateurs le déclarent, On comprend qu’un lien qui enserre les annexes doit être péniblement supporté.

20 La méthode est un peu aveugle en ce sens qu’en

appliquant le lien autour du col ou sur le vagin on n’est pas bien certain d'éviter dans l'infundibulum péritonéal le pincement d’une anse intestinale.

3 Le moignon sphacelé est une cause d’infection. 40 Il peut y avoir des hémorrhagies secondaires.

Aussi la plupart des opérateurs penchent-ils aujourd’hui vers l’hystérectomie vaginale par exérèse.

On se trouve ici dans des conditions spéciales, l’utérus étant retourné, les ligaments de soutien de la matière ne se trouvent plus à l’extérieur mais bien à l’intérieur de la cavité nouvellement formée, il ne faudra donc plus chercher les vaisseaux à leur place habituelle. Plusieurs procédés ont été employés ou préconisés par Secheyron, Legueu et surtout par notre maître M. Duret.

Voici comment ce chirurgien procède :

10 Compléter l’inversion si elle n’est que partielle ;

2 Sectionner l'utérus sur la ligne médiane. On assure ainsi la cavité péritonéale sans avoir d’hémorrhagie sérieuse, puisqu'il n’y a pas de vaisseaux importants dans cette région. Si un écoulement de sang se produisait, il serait d’ailleurs facile de l'arrêter par la simple compression digitale ;

30 S'assurer avant de compléter l’incision qu’il n’y à pas d’anse intestinale dans l’infundibulum ;

4° Compléter l’incision ;

90 Placer des ligatures au niveau de chaque valve ainsi détachée et enlever alors la matrice.

Dans un cas M. Devet procéda autrement et fit précéder la section longitudinale de la matrice de l’incision préalable des culs-de sac antérieur et postérieur faite couche par couche. Ligature des deux artères utérines au moyen de l'aiguille de Deschamps.