MONET

retardées. Les hémorrhagies précoces ont la même origine que celles dont nous venons de parler, elles sont toujours dues au glissement d’une pinée où d’une ligature ou bien à ce que l’hémostase qui tout d’abord paraissait être parfaite ne l'était pas en réalité el ceci est fréquent. Il se peut en effet qu’un vaisseau ait été partiellement obturé par la section aux ciseaux, mais bientôt sous l’influence de son élasticité propre et aussi du relèvement de la tension sanguine, sa lumière effacée se reproduit et l’hémorrhagie survient. C’est ici le moment de parler, comme cause d'écoulement sanguin, de la position Trendelenburg qui rend cependant tant de services dans l’hystérectomie abdominale totale. Tant que la malade à le siège élevé, l’hémorrhagie peut passer inapperçue parce que la pression du sang est diminuée à cause de l'élévation considérable du bassin par rapport au cœur. Si au contraire on vient à remettre la femme dans le décubitus horizontal il pourra se produire un écoulement sanguin provenant soit des artères, soit plus souvent des sinus veineux toujours considérables et qui, comme nous l’avons vu, sont dépourvues des valvules s’opposant comme dans Îles autres veines de l’économie au retour du sang périphérique.

Les hémorrhagies secondaires retardées reconnaissent presque toujours pour cause, l’ablation des pinces au bout de trente-six ou quarante-huit heures. Bowreman Jesset que nous avons déjà cité plus haut, dit que ce fait n’est pas rare, malheureusement peu d'observations de ce genre ont été publiées. . :

Quant aux hémorrhagies lardives, elles sont rares après l’hystérectomie vaginale ; quand elles surviennent, elles sont le plus souvent consécutives à l'élimination d’escharres ou à la chute d’un pédicule qui à été contus et mâché par les

mors des pinces.

RS vw "-6

Telles sont les différentes causes de l'hémorrhagie, celle ci peut être artérielle ou veineuse, provenir de la tranche vaginale, ou des pédicules formés par les ligaments de soutien, Le moment est venu de parler des hémorrhagies dues à l’hémostase imparfaite de la tranche vaginale, ce sont en ellet les plus fréquentes et elles sont signalées dans nombre d'observations.

Au chapitre anatomique, nous avons vu que le vagin au niveau de son insertion utérine possédait des artères nombreuses, provenant soit de l’utérine (branches vaginales et vésico-vaginales), soit de la vaginale elle-même, que nous avons vue émettre des vaisseaux récurrents d'assez grande importance ; soit enfin des artères hémorrhoïdales moyennes pour le cul-de-sae postérieur. Ces branches, assez souvent peu volumineuses, peuvent dans certains cas (et ils ne sont pas rares), acquérir un volume assez considérable, pour sêner l’opérateur au môoment de l’incision des euls-de-sac antérieur et postérieur. Les artérioles situées entre la paroi inférieure de la vessie et la partie inférieure de la face antérieure de la matrice, pourront aussi fournir du sang pour leur compte. Ces conditions existeront au maximum, quand l'utérus du fait même des conditions pathologiques qui nécessitent l'intervention présente une vascularisation anormale (cancer, cellulite pelvienne). Dans ces cas, on sera souvent obligé de placer une quantité de pinces à forcipressure qui encombreront le champ opératoire. Néanmoins, on pourra toujours se rendre maître de l’hémorrhagie, à moins cependant d’avoir affaire à des utérus cancéreux où les tissus ramolilis ne résistent pas à la pression des pinces.

Mais la tranche vaginale peut être encore le siège d’une hémorrhagie non plus primitive mais tardive, et c'est la paroi postérieure qui est alors le plus souvent incriminée.

Personne, à notre connaissance, n’a encore insisté Sur ce

point. Après une hystérectomie des plus normales, après avoir constaté la parfaite Hémostase à la fin de opération, il arrive parfois qu'au bout de quelques heures, on voit apparaître un écoulement sanguin par la vulve. Cet écoulement peut se tarir de lui-même, mais il arrive aussi qu’il prend des proportions inquiétantes et qu’il nécessite une intervention, l’enlèvement de la gaze iodoformée, le déblaiement du vagin et la ligalure des vaisseaux qui saignent et qui se trouvent presque constamment sur la paroi postérieure de la tranche vaginale. Nous avons pu, pendant notre internat, en observer trois Cas consécutifs, ce fait est donc loin d’être rare. À quoi peut-on attribuer cet accident ? Nous n’avons pu en découvrir la cause exacte et il est assez difficile d'expliquer comment des vaisseaux qui n’ont fourni du sang à aucun moment de l'opération se mettent à saigner quand celle-ci est terminée. Cependant, il ne nous paraît pas impossible qu'il faille incriminer les grandes valves à hystérectomie vaginale dont la pression sur la paroi postérieure du vagin peut suffire à arrêter pendant l’opération tout écoulement sanguin dans la région qu’elles compriment et il faut noter ce fait, c’est que l'accident se trouve dans le cas de vulves étroites où l’on est obligé d'employer beaucoup de force pour dilater le conduit vaginal.

Quel que soit le siège de l'hémorrhagie, cette dernière peut-être interne ou externe el dans ce dernier cas l’écoulement vulvaire attire immédiatement Jattention du chirurgien. I n’en est pas de même quand le sang s’accumule à l’intérieur du ventre comme cela arrive généralement quand un pédieule che.

L'hémorrhagie interne peut il est vrai se manifester par un écoulement vulvaire quand on à fait un drainage à la gaze iodoformée ou à l’aide de tubes en caoutchoue mais il

peut se faire aussi que la gaze ne laisse pas filtrer de sang, que le tube s'oblitère de caillots de sorte que lon a aucun symplôme extérieur et que cet état peut être parfaitement pris pour du shock opératoire. Quel sont les signes d’une hémorrhagie abdominale ? Dans un court espace de temps, la malade, qui, auparavant était dans un parfait état, devient agitée anxieuse, d’une grande faiblesse. On observe une tendance marquée à la syncope, parfois des nausées de vomissements ; l'abaissement de la température et le refroidissement des extrémités sont manifestes, il existe de la pâleur de la face qui prend un aspect grippé par suite du manque de tension des lissus. En mème temps la respiration s'accélère, elle est brève, entrecoupée, le pouls est rapide, il S’affole, faiblit rapidement et bientôt devient imperceptible. Certaines opérées, d’après Pozzi, ont eu la sensation bien nette d’un jet chaud coulant dans l’abdomen. Si la quantité de sang épanchée dans le ventre est considérable, on notera parfois un gonflement très marqué de l'abdomen qui est sonore sur la ligne médiane et présente au contraire de la matité dans les flancs comme cela à lieu du reste dans lPascite.

On voit par ce court exposé que les symptômes de Phémorrhagie interne sont bien à peu près ceux du choctraumatique, aussi sont-ils de temps en temps confondus, et nous connaissons certains cas où le diagnostie avait été choc et où la nécropsie révéla une énorme accumulation de sang dans la cavité abdominale. Est-il possible de les diagnostiquer ? Quand une opérée chez laquelle l'opération à été régulière, présente tout-à-coup les symptômes que nous venons de mentionner, il nous paraît pas douteux que lon soit en présence d’une hémorrhagie. Maïs, si l'écoulement du sang se fait lentement on peut être embarrassé, c’est alors que l'exploration de l'abdomen aura une grande valeur en faisant

reconnaitre la présence et mème la quantité de sang épanché par le degré de ballonnement et de matité.

Mais, supposons qu’un écoulement sanguin existe à la vulve. Il n’est pas toujours facile de dire, dans ce cas, si l'hémorrhagie est dûe à la libération intempestive des artères utérine ou utéro-ovarienne ou bien si c’est la tranche vaginale qui saigne. Il faudra dès lors, recourir à l’exploration directe par le vagin. Pour celà, la malade étant portée sur le lil d'opération, on enlève le cerf volant de gaz iodoformée et

on examine avec soin ses différentes fractions pendant qu'on

le retire. Si la coloralion dûe à la présence du sang est de moins en moins forte, à mesure qu’on arrive aux régions supérieures, il est bien probable que l’on se trouve en présence d’une hémorrhagie vaginale. Si au contraire, toute la pièce de vaze est mouillée, si les fractions supérieures sont encombrées de caillots, ce n’est plus de la tranche vaginale que provient le sang, mais bien des pédicules.

Le traitement des hémorrhagies consécutives à l’hystérectomie vaginale variera suivant le moment où elles se seront produites, suivant leur siège, suivant enfin que ce sont des artères ou des veines qui sont intéressées. Dans les hémorrhagies primitives, il faudra, à tout prix, obturer les vaisseaux, soit à l’aide de pinces, soit à l’aide de ligatures ; si le pédicule est trop court pour permeltre l'application des uns ou des autres, on aura recours aux pinces de Museux, dont les griffes retiendront les tissus, tandis que le plat des lames fera l’hémostase. Dans les hémorrhagies secondaires, il ne faudra pas hésiter à aller à la recherche du point saignant.

Beaucoup d'opérateurs se sont préoccupés, à bon droit, de l’hémorrhagie de la tranche vaginale et ont proposé différents moyens pour s’en garantir. C’est ainsi que Martin sutire la

tranche vaginale à la section du péritoine, au moyen d’un

surjet de calgut ; que Jacobs (Congrès de Bruxelles, 1892)