ARTÈRE UTÉRINE

Trajet. — L'artère utérine naît de l'hypogastrique tantôt isolément, tantôt d’un tronc commun avec l’ombilicale, la vaginale ou la honteuse interne. En général son origine est très rapprochée de celle de la vésicale postérieure. Elle se dirige tout d’abord en bas et en dedans, accolée aux parois du petit bassin qu’elle abandonne à peu près au niveau de l’épine ischiatique. À partir de ce point, elle s'engage dans l'étage inférieur du ligament large où elle se dirige un peu plus en dedans et descendant toujours elle arrive bientôt au niveau et même au-dessous du col utérin. A ce point elle est distante des côtés de l'utérus ou du vagin de trois centimètres environ. Continuant sa route, elle se recourbe assez brusquement, dans quelques cas presque à angle droit, de sorte que d’oblique en bas et en dedans elle devient transversale. C’est en ce point qu’elle commence à devenir flexueuse.

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La position horizontale de l’artère, qui constitue ce que M. Chaput appelle la crosse de l’utérine, varie dans sa situation suivant les sujets. Il y a à ce point de vue une grande différence suivant qu'il s’agit d’une multipare, d’une nullipare ou d’une femme ayant eu une inflammation des ligaments larges. Chez les nullipares, le sommet de la convexité de la crosse ne dépasse habituellement pas une ligne horizontale passant par l'orifice externe du col, elle est donc séparée du cul-de-sac vaginal par une épaisseur de quinze à vingt millimètres ; chez les femmes ayant eu une inflammation des ligaments larges suivie de sclérose, l'artère peut-être remontée plus ou moins. Au contraire, à l’état permanent chez les multipares, et après la grossesse chez les primipares, il est habituel de trouver la crosse utérine assez abaissée ; elle peut se trouver alors à dix, quinze et même vingt millimètres au-dessous de l’orifice externe du col utérin. C'est ce que nous avons pu constater chez une femme qui avait eu neuf enfants et qui présentait une laxité remarquable des ligaments larges. Chez elle la courbe de

l'artère descendait à vingt-trois millimètres au-dessous du

col. Dans ce cas, l’on sent manifestement par le toucher vaginal, les battements de l'artère utérine qui n’est séparée du doigt que par l'épaisseur de la muqueuse du cul-de-sac latéral du vagin. Dans cette partie horizontale de son trajet, le vaisseau est situé dans un plan vertical, passant à peu près à égale distance des faces antérieure et postérieure de l'utérus ; il est toutefois un peu plus rapproché de la paroi postérieure. Disons enfin, que plus l'artère utérine descend bas, moins la longueur de la crosse est considérable, ainsi que nous avons pu le constater dans deux dissections. A l’état habituel, elle mesure dix-huit à vingt millimètres de longueur et quand l'artère descend très bas elle peut n'avoir qu'un centimètre. Ce fait est important à connaître,

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car c'est sur cette portion transversale de l'artère utérine que lon place pinces ou ligatures dans l'hysterectomie vaginale.

Après avoir suivi ce trajet horizontal, l’utérine se recourbe de nouveau jusque à angle droit et remonte sur les faces latérales de l'utérus dont elle est d’abord distante de huit à dix millimètres, mais dont elle: se rapproche à mesure qu’elle s'élève. Au niveau de l’isthme, elle entre en contact intime avec lui et garde cette position jusqu’en dessous de la trompe où elle se divise en deux branches terminales de volume inégal qui constituent d’une part l’anastomose avec l’utero-ovarienne, et d'autre part l'artère tubaire interne.

Dans sa course le long de l'utérus, l'artère utérine est devenue ‘tout à fait flexueuse, comme on peut s’en rendre compte en jetant les yeux sur la figure 2. Chez la femme qui a servi à cette préparation, l’utérine avait une longueur de dix-huit centimètres pour un trajet de sept centimètres au plus. Quand on dissèque l'artère on se rend compte de ces flexuosités enlacant-les veines énormes de ia région,.flexuosités dont la courbe tantôt s'éloigne de l'utérus pour s’avancer un peu dans le ligament large; tantôt au contraire se creuse un passage en plein tissu de la matrice.

Branches. — L’'artère utérine ne donne généralement pas de branches jusqu'au point où nous lavons vue se couder pour la première fois, c'est-à-dire à trois centimètres des faces latérales de l'utérus. A’ ce niveau elle donne naissance à deux branches assez importantes qui sont l’une antérieure et l’autre postérieure. La première est une vésicale, la seconde est destinée à l’uretère. La branche qui se distribue à la vessie est parfois considérable et semble même continuer le tronc principal ; sur une pièce que nous

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avons pu examiner, son diamètre était ie même que celui de l’utérine ; elle se distribue aux faces postérieure et latérale de la vessie ainsi qu'au bas-fond, quelques rameaux vont au vagin. La branche destinée à l’uretère après avoir rampé entre la tunique fibreuse et la tunique musculaire du conduit va s’anastomoser avec des rameaux descendants venus de l'hypogastrique.

Fig. 2:

Artère utérine

C. Col de l’utèrus en pointillé. — PV. Paroi vaginale. — AU. Artère utérine.— A7. Artère tubaire, trompe.— U. Corps de l'utérus. — L. Ligament large. — AUO. Artère utero-ovarienne.

La crosse de l’utérine elle-même donne naissance à quelques vaisseaux sans importance, habituellement désignés sous le nom de branches vesico-vaginales. Ces vaisseaux ont comme les précédents la forme hélicine ; ils sont

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au nombre de trois ou quatre, se dirigent en bas et en dedans vers le cul-de-sac vaginal antérieur et vont définiuvement se distribuer aux parties voisines du vagin et de la vessie, ainsi qu’à la cloison vesico-vaginale. Quand, dans lhysterectomie vaginale on sépare la vessie de l'utérus, après avoir ouvert le cul-de-sac antérieur, on peut être gêné par le sang qui s'échappe de ces vaisseaux ; d'autant plus que dans quelques cas rares ces derniers peuvent avoir assez d'importance pour suppléer l'artère vaginale proprement dite très grèle ou même absente.

On ne trouve en général pas d’autres divisions avant le point où l'artère utérine se met en contact interne avec le tissu de la matrice. Ce n'est en effet qu’à l'union du corps et du col que naissent les rameaux utérins proprement dits, ce qui fait que quand on sectionne le col il ne se produit qu'une hémorrhagie en nappe, s’arrêtant d’ellemême, vu le petit calibre des vaisseaux. Huguier a signalé précisément à l’union du corps et du col, des branches qui, passant en avant et en arrière de la matrice, formeraient un cercle complet, entourant l'utérus comme un anneau. Ces divisions sont loin d’être constantes et nous devons dire que sur.vingt-quatre dissections nous ne les avons trouvées qu’une seule fois et à l’état rudimentaire. Il en est de même d’une artère qui descendrait sur la partie médiane et postérieure du vagin (artère azygos du vagin). (!)

(1) Dans une thèse récente (Paris nov. 95), Léon Cerf a bien fait ressortir les différences qui existent entre les artères du corps et celles du col. Tandis que les premières pénètrent immédiatement dans le parenchyme utérin, celles du col font dabord un certain trajet dans le tissu cellulaire de la région. L'auteur insiste sur ce point qui expliquerait comment les déchirures latérales du col sont rarement l’occasion d’hémorrhagies graves, les vaisseaux pouvant se laisser distendre sans se déchirer, vu leur longueur. Cette disposition existerait aussi en vue de favoriserla dilatation du col lors de l’accouchement.

Les rameaux qui sont destinés à l'utérus sont assez nombreux (ordinairement douze à quinze). Ils deviennent de plus en plus abondants à mesure que l’on se rapproche du fond de la matrice. Leur diamètre est peu considérable du moins pendant l’état de repos de l'organe. On peut les diviser en deux groupes ; un groupe-antérieur et un groupe postérieur ; ils naissent à quelques millimètres des bords de la matrice, cheminent tout d'abord sous le péritoine, et ne tardent pas à se subdiviser en s'enfonçant dans la couche superficielle de la tunique musculaire. Leurs contours sont extraordinairement sinueux, et c’est à leur niveau que se rencontre au maximum la disposition hélicine Plusieurs ont même la forme d’un pas de vis très serré comme on peut le voir sur la fig. IT. Ils s’anastomosent sur la ligne médiane avec ceux du côté opposé. Ces vaisseaux ne s'arrêtent point dans la couche musculaire superficielle; ils arrivent dans la couche moyenne où ils se ramifient. Les ramifications sont de deux ordres : les unes sont destinées aux couches superficielles, première couche musculaire et péritoine (les branches qui se distribuent à ce dernier sont très nombreuses, mais de volume insignifiant) ; les autres vont à la couche musculaire profonde et à la muqueuse utérine. Les artérioles de la muqueuse y forment deux réseaux, un réseau superficiel et un réseau profond, « Le réseau profond entoure les culs-de-sac et les » flexuosités de tubes glandulaires : de ce réseau se détachent » des ramuscules souvent contournés en hélice qui vont » directement dans la couche la plus superficielle du » chorion où ils forment un réseau sous épithelial, très » serré, à mailles polygonales, interrompu par des lacunes » circulaires répondant aux orifices des glandes » Au niveau du col chaque papille recoit une anse vasculaire.

Après avoir donné ces rameaux à l'utérus, l'artère utérine arrivée au-dessus de la trompe se divise, comme

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nous l'avons dit, en deux branches d'un volume inégal. La plus grosse s’anastomose à plein canal avec l'artère utéroovarienne, de telle sorte que cette dernière semble être sa continuation, l'autre rampe sur la trompe (artère tubaire interne) et va rejoindre un rameau de l’utero-ovarienne ; chemin faisant elle se ramifie dans l’aileron correspondant. Les artérioles salpingiennes fort nombreuses sont nettement flexueuses, elles vont se terminer dans la muqueuse où elles forment un riche réseau sous-épithelial.

Deux autres artérioles se détachent encore de la terminaison de l’utérine. L’une contourne le fond de l'utérus en se creusant un trajet en plein tissu musculaire et va rejoindre une branche semblable venue du côté opposé ; elle est assez volumineuse et peut donner du sang quand on fait la section médiane de la matrice. L'autre est l'artère du ligament rond. On voit donc que le fonds de la matrice est le point où se rencontrent les vaisseaux les plus nombreux; ceux-ci sont particulièrement abondants au voisinage de l’extrémité interne des trompes, point de confluence des utérines, des utero-ovariennes et des artères des ligaments ronds.

Rapports. — Au point de vue des rapports l'artère utérine doit être divisée en trois portions, une portion descendante, une portion transversale et enfin une portion ascendante.

Le principal rapport des portions descendante et transversale est fourni par l’uretère. Sur la paroi latérale du bassin l’artère utérine est déjà en contact intime avec le conduit urinaire qui la recouvre. Un peu plus bas, au moment où tous les deux quittent le bord externe du ligament large pour se diriger en dedans, on les trouve accolés sur le même plan transversal, l’artère utérine étant en

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dehors (Fig. 3) Après avoir ainsi parcouru une partie de la base des ligaments larges, l'artère change de direction et s'incline brusquement en dedans pour constituer ce que nous avons appelé la crosse de lutérine. L'uretère suit

Rapports de l'artère utérine et de l’uretère dans la portion verticale de ces deux conduits (Imité de J Clark)

toujours sa même direction, oblique en bas et en dedans, Il en résulte que les deux conduits se rencontrent à angle aigü, se croisent en X pour gagner l’un la vessie, l’autre le

Vre générale du petit bassin pour montrer les rapports de l’uretère et de l’artère utérine. — La vessie est érignée en avant. — Section frontale du bassin passant par les ischions, utérus hypertrophié.

LL — Ligament large. AU — Artère utérine, V — Vessie. Ur — Uretère.

U — Utérus.

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bord correspondant de la matière, En atteignant la face latérale de l'utérus, l'artère se trouve située plus haut et plus en arrière que le point de croisement ; elle fait donc autour de l’uretère une sorte de courbe dont la concavité peu accentuée du reste regarde en arrière.