LA CICATRISATION

a) GANGRÈNE DU LAMBEAU.

Pour que la cicatrisation de la plaie puisse se faire, il faut que les parties qui doivent se réunir soient dans l’état de vascularité et de nutrition nécessaire au bourgeonnement des tissus, et que les granulations une fois développées, aucune cause n’empêche leur réunion. Une première question à examiner est celle de savoir si le lambeau taillé dans une amputation tibio-tarsienne offre les conditions de vitalité nécessaires pour bourgeonner. Cette question mérite examen; caria gangrène du lambeau est un accident qui a été signalé comme fréquent dans certaines amputations tibio-tarsiennes. Aucune importance ne peut être attachée sous ce rapport aux chiffres donnés par les auteurs. Tout ce que l’on peut avancer, c’est que les procédés taillant le lambeau sur le dos du pied, dans la circonscription de l’artère pédieuse, peuvent donner des résultats moins heureux que ceux qui prennent les téguments de manière à conserver l’artère tibiale postérieure ; de là la supériorité des procédés de MM. Sédillot, Roux, Syme, Pirogoff, généralement reconnue aujourd’hui , sur celui de Baudens.

Ces considérations ne mériteraient pas plus d’attention, si l’on n’avait pas spécialement objecté au lambeau de Syme la facilité de la mortification. Cet accident a été attribué au peu d’épaisseur des téguments qui constituent le pédicule du lambeau et leur faible vascularité. Il est facile cependant d’éviter cet inconvénient, en conservant dans le lambeau autant que possible les parties molles, en rasant les os, précepte général dans toutes les amputations, et, d’autre part, en conservant avec soin l’artère tibiale postérieure, et cette conservation des artères, objet constant de la sollicitude du chirurgien, rend la gangrène des lambeaux très-rare. En effet, les faits ne donnent-ils pas raison à celte assertion? Heyfelder indique bien la gangrène du lambeau 1 fois sur 11 opérés; Textor, 1 fois sur 9; M. Robert, 3 fois sur 13; M. Bœckel, dans son tableau, 3 fois sur 32; M. Barthélemy (thèse de Montpellier, 1857), 9 fois sur 39; Weber, 4 fois sur 19 opérations de Baudens et Roux, et 8 fois seulement sur 104 opérations de Syme; Kestner, 5 fois sur 22 opérations de Pirogoff; mais si l’on consulte les observations des cas qui présentent cette complication , on est frappé d’une chose: c’est que les opérés se trouvaient en proie à d’autres influences défavorables. Tantôt on note la gangrène du lambeau à la suite de pourriture d’hôpital, tantôt chez des individus tuberculeux, albuminuriques; ou bien encore cet accident est cité quand on a opéré à la suite de cas de congélation ou de traumatisme avec contusion violente des parties, de plaies d’armes à feu. Rien d étonnant donc si cette gangrène a été regardée comme ayant une gravité extrême; mais on a oublié qu’elle survenait dans un lambeau d’une vitalité déjà anormale avant l’exécution de l’amputation.

fl) DURÉE DE LA GUÉRISON.

Dans les amputations tibio-tarsiennes, la durée de la guérison varie suivant les procédés opératoires. Dans la’désarticulation simple, il faut un temps assez considérable pour qu’un lambeau se cicatrise avec la

surface articulaire du tibia. Le cartilage ne se couvre que lentement de bourgeons, et la réunion , pour se faire, demande du temps.

Dans les amputations de Syme, la durée peut être plus longue. En effet, au début, le capuchon talonnier est trop grand pour recouvrir le moignon ; il doit donc d’abord se rétracter, puis se remplir de granulations; de là un retard dans la guérison. Les chiffres que nous avons trouvés cités à ce sujet par Weber sont : sur li cas d’amputation de Syme, la durée moyenne de la guérison a été de 55 jours; deux fois elle s’est faite en moins d’un mois; le minimum indiqué est 55 jours. Dans les cas rapportés dans le tableau III elle varie entre 4 et 10 semaines.

Dans le seul cas de ce genre que nous ayons pu observer, la guérison a exigé un mois. Le malade auquel nous faisons allusion a été présenté à la Société de médecine de Strasbourg par M. le professeur agrégé Bœckel (voy. Gaz. mêd. de Strasb., 1869).

Pour l’opération de Pirogoff, a priori , la guérison peut paraître plus rapide ; en effet, le lambeau a une conformation plus avantageuse ;de plus, les deux surfaces qui doivent se souder sont homogènes; mais ce qu’il ne faut pas perdre de vue, c’est que ce sont des surfaces osseuses. Quoi qu’il en soit, Weber regarde l’abréviation du temps de la guérison comme très-importante, et Langenbeck ( Deutsche Klinik, 1859) signale la guérison par première intention comme très-facile dans cette opération. Toutefois cette guérison ne nous paraît possible qu’avec des soins opératoires particuliers. Il faut des sections osseuses trèsnettes, un périoste ni déchiré, ni contus. Langenbeck recommande encore une section très-soignée des tendons, pour éviter leur exfoliation consécutive. Enfin, il faut autant que posssible ménager les artères pour maintenir la viabilité des parties.

On a objecté que quand tout le cartilage articulaire n’est pas enlevé, comme cela a lieu quand on résèque uniquement les malléoles, la cicatrisation par première intention est impossible, et qu’il faut que le cartilage s’exfolie d’abord. Weber et Langenbeck répondent à cette

objecl ion que, d’après les recherches histologiques modernes, il était généralement reconnu que le cartilage peut parfaitement se vasculariser, bourgeonner et amener une guérison rapide. Cependant la plupart des chirurgiens, pour obvier à cet inconvénient, recommandent de réséquer l’extrémité inférieure du tibia. Nul doute que, dans l'amputation de Pirogoff, la coaptation ne devienne alors plus facile. Néanmoins, si nous consultons les statistiques d’après Kestner, la durée moyenne que demande la guérison de l’opération de Pirogoff serait de deux mois; les guérisons plus rapides sont exceptionnelles. Au contraire, sur 28 cas analysés par Weber, la durée moyenne a été de 43,6 jours ; neuf fois elle a été de moins d’un mois; le minimum a été de 19 jours; il s’est abaissé jusqu’à 15 jours dans un cas signalé par Hoppe. L’auteur en tire cette conclusion que la durée moyenne pour les amputations de Syme est supérieure à celle de Pirogoff; car d’après lui, pour les premières, elle est de 25 à 52 jours; pour les secondes, de 19 à 43 jours. (Dans les cas cités dans le tableau IV, la durée de la guérison varie entre 3 et 10 semaines.)

Quelque curieux que paraissent ces chiffres, nous ne saurions y attacher une grande importance, car les causes qui peuvent retarder la guérison dans ces opérations sont nombreuses. Quelques-unes ont déjà été indiquées. Ainsi, nous savons que l’opération d’après la méthode de Syme dispose singulièrement à la stagnation du pus dans le lambeau du talon; de là une suppuration prolongée, des fistules opiniâtres. Dans les amputations de Pirogoff, cet inconvénient est moindre; dans les procédés à lambeaux latéraux (procédés Sédillot et Roux), il est nul.

Nous avons, de plus, une cause générale du retard dans la guérison : c’est l’existence des culs-de-sac synoviaux tendineux, soit que les premiers symptômes d’une inflammation aiguë se soient amendés, soit que, de prime abord, ils aient été atteints de ces inflammations lentes , tenaces, obscures, telles qu’elles arrivent chez des individus à constitution scrofuleuse par exemple. Dans l’un et l’autre

cas, ces culs-de-sac peuvent être le siège d’une irritation très-lente à guérir; de là une suppuration très-persistante et des fistules très-difficiles à guérir. La même chose pourrait se dire de la bourse séreuse du tendon d’Achille, qui peut être blessée dans une amputation de Pirogoff.

Une autre cause, non moins importante à considérer, est à rechercher du côté de la section osseuse. Dans toute amputation tibiotarsienne on résèque les malléoles, ou même le plateau tibial. Or une section faite à la scie sur un tissu spongieux occasionne ordinairement de petites esquilles, est accompagnée de contusion plus ou moins marquée du tissu; de là des accidents d’ostéite, de petites nécroses partielles; de là autant de nouvelles causes qui peuvent retarder le travail de la cicatrisation.

L’attention a été attirée d’une manière toute spéciale sur la portion conservée du calcanéum , dans l’opération de PirogofT. Cette portion d’os peut-elle se nourrir suffisamment, n’est-elle pas vouée à une mort certaine? Si elle se nécrose, non-seulement l’opération échoue, mais encore l’opéré est retenu au lit pendant un espace de temps considérable. Ces craintes ont été éloignées par plusieurs chirurgiens, et, d’après eux, il paraît que la partie postérieure du calcanéum se conserve parfaitement. Bien plus encore, Kestner affirme que dans des opérations de PirogofT, pratiquées dans des cas de carie, on a vu souvent le calcanéum se conserver intact dans le lambeau talonnier. PirogofT même a dit que la vascularisation anormale, la raréfaction et le ramollissement du tissu spongieux ne forment pas une contre-indication à l’opération, du moins chez les sujets jeunes. D’après Kestner plusieurs opérateurs ont même pu couper au scalpel le calcanéum, et l’opération n’en a pas moins été suivie de succès. Cependant cet auteur fait remarquer que dans ces cas les malades n’ont pas pu être suivis pendant assez longtemps pour qu’on puisse dire qu’il n’y ait pas eu de récidive.

Un autre fait à noter est que dans la carie des os du pied, très-

souvent on a rencontré le calcanéum intact dans sa partie postérieure. Ainsi Weber, sur 13 cas de carie des os du pied , ne vit qu’une fois le talon atteint par le mal. De ces faits, Weber tire cette conclusion que le talon se prête peu à l’ostéite, et que, par conséquent, dans l’opération de Pirogoff il arrive rarement que le calcanéum tombe malade et se nécrose. Bien plus, Weber ajoute que bien rarement il est le point de départ de récidives, et rappelle un cas cité par Fock, où le lambeau ostéoplastique a été conservé intact dans un moignon atteint de phlegmon diffus, envahissant la jambe et la cuisse avec gangrène partielle des téguments.

Malgré ces faits, nous ne voulons pas éloigner complètement la possibilité de la nécrose du calcanéum; disons seulement que, d’après certains auteurs, elle semble beaucoup plus rare qu’on ne saurait le penser a priori. Quand elle existe, la durée de la guérison peut être très-longue. Pirogoff déjà signale de ces cas avec fistules suppurantes intarissables. V. Bruns en cite un où une fistule persista pendant vingtneuf mois ; Hoppe, d’après Keslner, une autre avec fistule durant trois ans.

La guérison peut encore être considérablement retardée, quand il y a tendance marquée à l'écartement des bords de la plaie, ce qui se rencontre dans l’amputation de Syme èt de Pirogoff. Dans la première, c'est la résistance, l’élasticité du lambeau talonnier; dans la seconde, la tendance à l’écartement est encore plus marquée, et nous allons examiner de plus près quelle en est la cause. Pirogoff déjà indique cet inconvénient de son opération. Le bord postérieur de la surface de section du calcanéum presse fortement contre celui des os de la jambe, tandis qu’en avant les deux surfaces de section s’écartent et leur réunion devient impossible. Quelques chirurgiens, avec Linhart, attribuent ce fait à la contracture des muscles du mollet (Linhart , Compendium der chirurgischen Operationslehre ), et proposent la ténotomie du tendon d’Achille. Pirogoff pense que dans ces cas on a enlevé une portion trop minime, soit du calcanéum, soit du tibia. Si l’on a laissé

trop du calcanéum, ou que cette section se trouve être trop oblique, il faut, d après Pirogofl , enlever une portion plus considérable des os de la jambe, ou mieux enlever le bord postérieur du tibia, qui tend le tendon d’Achille. M. Sédillot, dans son Mémoire sur l’opération de Pirogoft , donne le conseil d’incliner la section du calcanéum en avant et en bas , ou encore mieux celle du tibia de bas en haut et d’avant en arrière. Günther, dans son Traité de médecine opératoire , adopte complètement la manière de voir de M. Sédillot. Tout récemment M. Scholz, de Vienne, a appelé spécialement l’attention sur la manière d’opérer pour arriver à sectionner les os dans cette opération.

On voit par ces quelques lignes que l’écartement des surfaces a continuellement préoccupé les chirurgiens, et avec raison, parce qu’il en résulte un grand inconvénient pour la guérison. En effet, non-seulement la réunion ne se fait que lentement, péniblement, mais encore le pus, en s’accumulant dans l’angle d'écartement, peut donner lieu à des accidents plus graves encore, et qui peuvent même compromettre la vie des opérés.

Il est donc facile de voir, par tout ce qui précède, que la cicatrisation peut être très-lente dans toutes ces amputations ; les causes qui en donnent la raison sont en effet très-nombreuses. Cette difficulté de la guérison nous explique la possibilité d’accidents locaux et généraux, et nous montre comment, dans certains cas, les chirurgiens ont dû recourir à une nouvelle opération pour sauver leurs opérés , ou au moins pour leur permettre de guérir.

§ 3. Statistiques.

Une première nécessité est de séparer complètement les statistiques de guerre des statistiques obtenues dans la pratique civile: les conditions dans lesquelles on opère dans les deux cas étant essentiellement différentes.

Parmi les statistiques d’armée, la plus complète est celle que nous

devons aux travaux si consciencieux de M. le docteur Chenu, médecin principal. Elle nous donne les comptes rendus de la campagne d’Orient (1854, 1855 et 1856) (Rapport au Conseil de santé des armées sur les résultats du service médico-chirurgical aux ambulances de Crimée; Paris 1865). Les résultats en ont été présentés à la Société de chirurgie par M. Larrey. Cette statistique nous dorme les résultats suivants pour l’amputation tibio-larsienne :

Amputations tibio-tarsiennes.

Primaires: 21 opérés, 12 guérisons, 9 morts.

Secondaires: 11 » 3 » 8 »

Indéterminées : 4 » 2 » 2 »

Total. 36* » TT » 19 »

L’armée anglaise a donné les résultats suivants :

Amputations tibio-tarsiennes.

Primaires: 9 opérés, 7 guérisons, 2 morts.

Secondaires: 3 » 3 » 0 »

Total. 12 » 10 » 2 »

Soit, sur 48 opérés , 21 morts.

Weber ( loc . cit., p. 345) réunit à ces cas trois opérations de Demme ( Militàr . chirurgische Studien) pendant la campagne d’Italie, et quatre par Slromeyer (. Maximen der KriegsheilL, 1861) dans la guerre du Schleswig-Holstein, et donne pour un total de 55 guérisons 23 cas de mort, c’est-à-dire 1 mort pour 1,39 guérisons; ce qui donne 41,8 °j0 de mortalité.

Dans un compte rendu fait par M. le professeur agrégé Sarazin sur la relation médico-chirurgicale de la guerre des États-Unis d’Amérique de 1865 ( Gazette médicale de Strasbourg , 1867, n° 4), nous trou-

vons indiqués, pour 97 désarticulations tibio-tarsiennes, 58 succès, soit une mortalité de 13 °/0.

La guerre d’Allemagne de 1866 ne donne encore que quelques résultats incomplets ; mais aucune statistique n’a encore été laite (voy. Sarazin, Gazelle médicale de Strasbourg, 1868, n° 2). Nous regrettons également de ne pas encore posséder la statistique de la guerre d’Italie, que M. Chenu, à ce que nous savons, va publier très-prochainement.

Si nous nous reportons aux statistiques civiles, nous obtenons les résultats suivants :

Robert ( loc . cil., p. 157), dans sa thèse, donne le tableau suivant :

DÉSARTICULATIONS TIBIO-TARSIENNES.

Pour causes traumatiques.