CHAPITRE II

Résultats immédiats des amputations tibio- tarsiennes.

Pour juger des résultats immédiats des amputations tibio-larsiennes, nous examinerons successivement: 1° la plaie et les accidents qui peuvent en résulter avec leurs conséquences; 2° la manière dont la guérison s’effectue. Nous terminerons par les résultats statistiques, pour en conclure la mortalité générale de ces opérations.

§ 1er. LA PLAJJ2.

a) Étendue de la plaie.

L’étendue de la plaie est à peu près la même pour toutes les amputations tibio-larsiennes. La circonférence du membre diminue, il est vrai , rapidement à mesure que l’on quitte le niveau de l’interligne articulaire, pour remonter vers la jambe, mais dans les différents procédés de désarticulation, et même dans l’amputation intra-malléolaire, la surface de la section ne varie guère. De même, si nous jetons un coup d’œil sur la surface saignante des téguments destinés à recouvrir le moignon, la surface à recouvrir restant constante, les téguments doivent garder une étendue toujours la même. L’étendue de la plaie ne saurait donc varier sensiblement dans les divers procédés d’amputation tibio-tarsienne.

b) Forme de la plaie.

La forme de la plaie offre des variétés selon le procédé employé; l’écoulement du pus est plus ou moins facile, comme on peut s’en assurer. Dans les procédés à lambeaux antérieurs et lambeaux latéraux, l’écoulement du pus se fait par une ouverture plus ou moins large.

située à la partie postérieure; il n’en est pas de même dans le procédé de Syme et de Pirogofï.

Dans le procédé de Syme, la forme du lambeau a une influence marquée. Il est constitué, comme on sait, par la peau du talon, qui forme une espèce de capuchon destiné à recouvrir le moignon. Ce capuchon talonnier ( Fersen-Kappe ) est résistant et garde sa forme par suite de la densité des tissus qui le constituent. Il s’applique difficilement sur la surface à recouvrir, et forme une cavité assez profonde, un cul-de-sac placé au point déclive où s’accumule et séjourne le pus. Celui-ci altère les surfaces avec lesquelles il est en contact, entretient une inflammation dangereuse et peut donner lieu à la mortification des téguments. Cet inconvénient a frappé tous les chirurgiens; aussi déjà Syme, Fergusson, plus tard, MM. Sédillot, Robert, ont-ils pratiqué des boutonnières au centre du lambeau, véritable contre-ouvertures destinées à faciliter l’écoulement. Weberirecommande aussi cette précaution. D’autres chirurgiens ont fendu tout le lambeau talonnier par une incision longitudinale médiane. Ajoutons néanmoins que cette pratique, due à Guthrie et Quain (Med. Times and. Gaz., 10 octobre 1857), a été suivie plutôt dans le but de faciliter l’opération que pour le motif indiqué.

L’amputation de Pirogoff semble , au premier abord, mettre à l’abri de cet accident; le godet talonnier, il est vrai, se trouve comblé par la tubérosité du calcanéum, mais le cul-de-sac formé à l’angle d’insertion du lambeau ostéo-plastique est encore favorable à l’accumulation du pus. De là cette première précaution, très-nécessaire, de donner au membre une position spéciale et de redoubler les soins du pansement, pour parer à ces inconvénients dans les deux opérations.

c) Nature des tissus qui constituent la plaie.

a) SYNOVIALE ARTICULAIRE.

L’importance de l’ouverture d’une articulation est un fait reconnu par tout le monde, au point de vue des complications d’une plaie.

La synoviale libio-tarsienne est très-étendue et présente plus ou moins d’anfractuosités secondaires. Elle communique avec la synoviale tibio-péronière inférieure. L’inflammation nécessaire à la cicatrisation se propagera à cette dernière, et il pourra en résulter des accidents. Quand on résèque le plateau tibial pour pratiquer une amputation mtra-malléolaire , l’articulation tibio-péronéenne n’existera plus, ou sera du moins, largement ouverte.

p) LES OS.

Quand on résèque les malléoles, ou dans l’amputation inlra-malléolaire, quand on scie le plateau tibial, on met à découvert une surface osseuse plus ou moins étendue. L’extrémité inférieure des os de la jambe se renfle et le tissu osseux y devient très-spongieux; la substance osseuse compacte qui sert d’enveloppe n’est que trèsmince. Ce tissu spongieux renferme une grande quantité d’artérioles et de veinules, qui émergent par les nombreux orifices dont est criblée la surface externe de l’os. Le calcanéum présente une structure analogue, chose importante à noter pour l’amputation de Pirogoff.

On s’est basé sur ce fait pour objecter aux amputations tibio-tarsiennes avec section osseuse, et surtout à celle de Pirogoff, la grande facilité avec laquelle elles détermineraient des osléo-phlébites et, partant, des infections purulentes. Cette crainte, selon d’autres, n’est peut-être pas entièrement fondée. D’après un relevé de Weber ( Ueber die Arnputationen ober- und unterhalb des Fitssgelenkes. Arc h. f. klin. Chir. von Langenbeck, 1863, p. 313), sur sept cas d’opération de Pirogoff suivis de mort à cause d’infection purulente, deux fois seulement on a pu trouver, comme point de départ, une osléo-phlébite; dans les cinq autres cas, l’infection était née des parties molles. Il est évident qu’un tel accident ne doit pas être plus à craindre que dans les autres sections osseuses analogues. Mais ce qu’il ne faut pas oublier, c’est que dans l’amputation de Pirogoff il y a deux sections osseuses.

y) SYNOVIALES TENDINEUSES.

Les lésions occasionnées à la peau , aux muscles, aux aponévroses elc., offrent peu d’intérêt pour l’examen de la valeur d’une amputation; mais il n’en est pas de même de toute une série d’organes trèsnombreux au niveau du cou-de-pied : ce sont les gaines synoviales tendineuses. C’est avec raison que l’attention a été attirée, d’une manière toute spéciale, sur ces organes. Deux thèses remarquables, sur la matière, nous donnent des renseignements précieux à cet égard; celle de M. le professeur agrégé Bouchard (thèse, Strasbourg 1856) que nous trouvons citée avec éloges dans tous les mémoires sur les amputations du pied; la seconde est due au docteur Ræiss, médecin praticien à Phalsbourg (thèse, Strasbourg 1863). Les belles pièces du Musée de la Faculté nous ont servi à vérifier les résultats auxquels sont arrivés ces deux auteurs.

L’amputation tibio-larsienne expose spécialement aux inflammations des gaines tendineuses qui entourent de toutes parts l’articulation. Il y a cependant quelques différences à signaler selon le procédé employé. « Dans le procédé de Baudens, dit M. Bouchard ( loc . cit . , p. 36), le lambeau arrivant jusque près des articulations métatarso-phalangiennes, on peut, quoique fort difficilement, parvenir à n’ouvrir aucune des gaines synoviales dorsales du pied ; par l’incision postérieure, on coupe nécessairement les synoviales tendineuses des régions externes et internes.

« Par le procédé de Syme on ouvre inévitablement les gaines dorsales dans la première incision; puis, par la dissection de cette espèce de calotte que forme la peau du talon , on ouvre les autres gain.es tendineuses externes et internes.» L’on voit donc que dans celte opération toutes les synoviales sont ouvertes. Il en est de même du procédé de Pirogoff.

« Par le procédé de J. Roux, on coupe d’abord, par la première incision , la gaine des deux péroniers, puis celles de l’extenseur com-

mun , de l'extenseur propre et du jambier antérieur; dans la seconde incision, on sacrifie celles du jambier postérieur, du long fléchisseur commun et du long fléchisseur propre. Il en est de même pour le procédé de Morel, de Montdidier. En taillant le lambeau de M. Sédillot, un lambeau quadrilatère interne , on ouvre les gaines de la face dorsale , puis les gaines du péronier , et enfin, en disséquant le lambeau, et en ouvrant l’articulation, on blessera les gaines internes. »

Dans les amputations tibio-tarsiennes, considérées d'une manière générale, l’ouverture de toutes les gaines synoviales a lieu. Ce qui est important de savoir ici , c’est la hauteur à laquelle s’élèvent ces gaines sur la jambe ; cela nous explique l’étendue à laquelle l’inflammation peut se propager par leur intermédiaire.

Si nous nous rappelons les mesures indiquées plus haut , nous verrons que les gaines tendineuses remontent sur la jambe à des hauteurs assez variables; cependant elles paraissent avoir une limite maximum , qu’elles dépassent rarement. En les mesurant sur un grand nombre de sujets et en prenant les moyennes, on arrive à des longueurs assez petites relativement à certains sujets, ainsi pour les pièces du Musée celte moyenne est assez élevée, tandis que quelques vérifications directes sur le cadavre nous ont fourni des mesures qui se rapprochaient assez des moyennes trouvées par M. le professeur agrégé Bouchard. Ce qu’on peut dire de certain à cet égard, c’est que la gaine de l’extenseur propre du gros orteil en avant, et la gaine du fléchisseur propre du gros orteil en arrière, sont les moins sujettes à varier pour leur limite supérieure, qui est le bord inférieur du tibia. Les autres gaines , au contraire, s’étendent plus haut que les précédentes et à des limites qui peuvent varier entre 11/2,2, 3 centimètres et quelquefois plus , mais rarement pour les dorsales.

Les culs-de-sac supérieurs de ces gaines persistent dans l’opération que nous examinons, et il est facile d’en comprendre les conséquences cliniques. Dans tous les procédés on résèque les malléoles , souvent le plateau tibial; on diminue dans ces cas la longueur restante

des gaînes, et elles ne s’élèvent plus guère qu’à 1 1/2 ou 2 centimètres.

Les accidents locaux inflammatoires les plus fréquents et les plus à craindre sont ceux qui proviennent de la lésion de ces gaines tendineuses. Ce sont les fusées purulentes qui surviennent d’abord. Dans les gaînes mêmes, ces fusées ne peuvent pas s’étendre bien loin. Mais en s’enflammant, elles seront bridées par les aponévroses et il y aura étranglement. C’est là ce qui explique pourquoi ces gaînes, complètement inextensibles, peuvent s’ulcérer rapidement; leurs culs-de-sac terminaux se perforer, et le pus, se répandant dans la gaîne aponévrotique des muscles former de vastes fusées, des abcès , des phlegmons plus ou moins graves. De là ce précepte pratique d’éviter dans les amputations tibio-larsiennes tout pansement capable de donner de l’étranglement.

Une importance égale revient aux culs-de-sac de la synoviale articulaire, qui peuvent s’étendre plus ou moins dans le tissu graisseux, situé devant le tendon d’Achille. La fréquence des abcès dans les pelotons graisseux qui remplissent l’intervalle compris normalement entre la face postérieure de l’astragale , une portion du calcanéum et le tendon du gastrocnémien, est connue. De là l’inflammation peut, dans une amputation dePirogoff, gagner la bourse muqueuse qui sépare le tendon d’Achille du calcanéum et déterminer un retard considérable dans la guérison.

ô) ÉTAT DES TISSUS LÉSÉS.

L’âge exerce une influence marquée sur l’état des parties , notamment sur les os. Nous savons qu’avec l’âge la structure d’un os, surtout d’un os spongieux, comme l’est l’extrémité inférieure du tibia, se trouve atteinte d’ostéoporose. Par conséquent, sa vitalité étant moindre, il doit s'enflammer différemment; il est prédisposé aux inflammations chroniques, à la carie. Cette altération rétrograde peut quelquefois s’é-

tendre à tout le tibia ; de là chance d’insuccès. Elle survient en moyenne vers la cinquantaine.

Une autre influence qu’il ne faut pas perdre de vue, est celle de l’altération qu'un os peut subir quand il y a une lésion organique dans le voisinage. Ainsi , dans le pied surtout, si un os du tarse est carié , les autres, souvent même l’extrémité inférieure des os de la jambe, sont influencés par le mal. Peut-on amputer et laisser subsister un pareil os, ou bien faut-il enlever tout ce qui est modifié? C’est une question différemment jugée par les auteurs. Si nous nous reportons à Weber ( loc . cit., p. 323), on peut sans inconvénient et sans crainte de récidive laisser un os hyperhémié, même quand il présente un certain degré de dégénérescence graisseuse. La graisse et l’hyperhémie, dit Weber, indiquent une dégénérescence rétrograde tant qu’il n’y a pas encore d’infiltration purulente. L’auteur cite à l’appui une amputation de Syme et une opération de Pirogoff, où les os présentaient les altérations mentionnées et où la guérison s’ensuivit néanmoins. Ces faits sont certainement exceptionnels , mais méritent l’attention.

Nous ne pouvons omettre de signaler l’heureuse application à ces opérations qui vient d’être faite récemment, de l’évidement de M. le professeur Sédillot. Dans le traité de Scholz, de Vienne, nous trouvons mentionnés deux cas d’opération de Pirogoff, par le docteur Lœwe {Lancet, 10 février 1866), où la portion du calcanéum laissée dans le lambeau talonnier fut évidée. D’après le même auteur, la même opération aurait été exécutée avec succès par Paikrt (Amputationen und Résection bei Gelcnkverletzungen. Wien 1866. Mémoire couronné). Nous regrettons vivement de ne pas avoir pu nous procurer l’original des observations.

Si nous laissons de côté les lésions organiques, dans les traumatismes mêmes, ne doit-il pas y avoir de différences dans l’état de vitalité des tissus dans un écrasement où les tissus sont contusionnés, une plaie d’arme à feu où ils ont subi une influence déterminée, et dans une congélation où l’action du froid s’étend à tout le membre? La Crimée ne nous

indique-t-elle pas par ses statistiques malheureuses que cette dernière influence ne doit pas être perdue de vue?

Nous voyons, d’après ce qui précède, que les accidents immédiats des amputations libio-tarsiennes doivent être nombreux; que certains de ces accidents, notamment l’inflammation des gaines synoviales tendineuses , sont fort redoutables. Tous peuvent compromettre la vie des malades. Il ne faut cependant pas perdre de vue l’influence des conditions individuelles, l’état de santé général des opérés, leur état diathésique ou cachectique, les conditions hygiéniques dans lesquelles ils se trouvent, influences qui interviennent dans toute opération, mais qui nous montrent une fois de plus qu’on ne peut tirer aucune conclusion clinique générale des faits isolés qu’on peut recueillir.