RÉSULTATS DÉFINITIFS

La guérison une fois obtenue, l’opération qu’on a pratiquée a-t-elle fait disparaître radicalement le mal? Permet-elle au malade l’usage ultérieur du membre? Telles sont les questions qu’il s’agit d’examiner à présent.

§ 1 . Récidives.

Les récidives dans les opérations faites dans des cas de carie ont été réputées faciles, surtout si l’affection est ancienne, ou si l’on conserve une partie osseuse malade, comme cela peut arriver dans certains cas. Mais nous avons déjà insisté longuement sur ces faits, nous n’y reviendrons plus.

§ 2. Usage ultérieur du membre comme base de sustentation.

L'amputation tibio-tarsienne permet aisément la marche et la station. Elle transforme le moignon en une tige simple, solide, munie

d’un renflement terminal, ressemblant en tout au pilon de la jambe de bois, sans abolition toutefois des fonctions du genou.

Voyons si ce moignon remplit les conditions nécessaires à la solidité de la station et à l’exécution de la marche.

Pour ce qui concerne la station, examinons la surface du moignon qui touche le sol. Nous pouvons déclarer que la résection des malléoles est indispensable pour que la base de sustentation soit bonne.

Dans la désarticulation avec section des malléoles , cette base est relativement assez large. Si l’on résèque une portion du tibia, on réduit la surface de cette base. Le volume de l’os, en effet, diminue rapidement vers le haut. On a objecté à l’opération de Pirogoff de donnera l’extrémité du moignon une forme pointue impropre pour la la station (Michaux, Presse médicale , 1859). L’expérience a entièrement donné tort à cette manière de voir.

Il peut arriver que cette base s’élargisse par des végétations osseuses. Roux décrit des moignons où le tibia s’était recouvert d’ostéophytes; dans un cas même ils étaient nombreux au point d’empêcher la marche.

La constitution des téguments qui recouvrent la base du tibia mérite aussi notre attention. La peau qui louche le sol doit être assez solide et résistante pour supporter les pressions prolongées du poids du corps. Ce fait nous permet d’exclure immédiatement les procédés qui placeraient une cicatrice sur le centre du moignon. Un tissu cicatriciel sous l’influence de pressions réitérées et surtout sous l’influence de la marche, s’irrite, s’excorie, s’ulcère et finit par disparaître en donnant une plaie. Dans les méthodes à cicatrice excentrique, le procédé de Baudens est aussi à rejeter. Il place sous le moignon la peau fine et délicate de la région dorsale du pied. Roux a bien eu occasion de disséquer un moignon d’un amputé de Baudens et vit que la peau du moignon s’était épaissie et qu’il s’était développé une bourse muqueuse sous les téguments, absolument comme dans les pieds bots. Un pareil fait ne pourrait être accepté comme général.

Les procédés qui prennent le lambeau sur la plante et le talon sont infiniment préférables. Les téguments sont alors ceux que la nature a créés pour toucher le sol dans la station et la progression, et trèspropres à l’usage auxquels ils sont destinés.

Dans l’amputation de Pirogofï, ils sont encore plus favorablement constitués, comme il est facile de voir. On avait dit que la tubérosité du calcanéum, à cause de sa forme pointue, perce la peau. Cette crainte n’est nullement fondée, comme les faits sont venus le démontrer

Cependant une recommandation qu’il ne faut pas oublier de faire, au malade, c’est de ne point se servir prématurément de son membre. En effet, dans la guérison d’une amputation de Pirogoff, il doit se faire une soudure osseuse, un cal. Nul doute qu’il ne faille adopter les règles pratiques du traitement des fractures, c’est-à-dire ne permettre le mouvement que quand le cal est définitif.

§ 3. Marche.

Une base de sustentation convenable permet facilement l’exécution de la marche.

Reportons-nous à quelques chiffres statistiques. M. le professeur agrégé Bœckel , sur 32 désarticulations tibio-tarsiennes, cite 10 malades marchant convenablement au moment de la guérison; 10 autres revus plus tard marchaient facilement ; 2 opérés seulement ne pouvaient pas marcher, et un troisième boitait, c’est-à-dire que sur 32 opérés, 10 marchaient bien ; pour 10 autres la chose est restée probable. Weber, sur 71 amputés de Syme, cite 3 opérés qui ne pouvaient pas marcher; 55 marchaient facilement. Sur 12 cas de Baudens et de Roux, 6 marchaient très-bien; 5 marchaient passablement; chez un seul la progression était impossible. D’après Weber donc, le rapport des moignons utiles dans les amputations de Syme à ceux qui ne le sont pas est de 22 à 1 ; pour les amputations de Baudens et de Roux, de 11 à 1.

Weber donne des chiffres analogues pour les opérations de Pirogoff: sur 45 cas, 23 opérés marchaient très-bien ; 20 marchaient (sans autre indication); 2 ne marchaient pas. Le rapport des moignons utiles à ceux qui ne le sont pas est donc comme 21 à 1, à peu près comme pour les opérations de Syme.

On a attribué une grande importance, dans l’opération de Pirogoff, à ï allongement du moignon obtenu par la conservation d’une portion du calcanéum, qui se trouve ajoutée à la longueur du tibia. Weber fit des mensurations à cet égard et trouva que dans l’amputation de Syme il y avait un racourcissement de 8 centimètres en moyenne; une fois il n’a été que de 4 centimètres; une autre fois de 9. Pour l’opération de Pirogoff au contraire , il donne sur 15 cas un raccourcissement moyen de 2cm,8, dans un cas (cité par Bruns) un maximum de 7 centimètres ; dans un autre, un minimum de 1 centimètre.

Le raccourcissement existe donc toujours, mais il est insignifiant dans l’opération de Pirogoff, et il est facile à la prothèse d’en annihiler les légers inconvénients.

Dans la thèse de Kestner, nous trouvons cités quelques cas où l’on a pu constater positivement la facilité de la marche pendant un temps suffisamment long pour pouvoir affirmer ce qui a été dit un peu plus haut. Un opéré de Weber, dit Kestner, jouissait encore deux ans après de l’usage de son membre de la manière la plus satisfaisante. Il en est de même d’une femme opérée par Roser, qui travaillait dans les champs deux ans après l’opération. L’étal des opérés de Brandes n’est pas moins satisfaisant: l’un d’eux travaillait chez un jardinier dix-huit mois après l’opération ; l’autre a pu marcher huit mois après l’amputation. Enfin, le premier opéré de Pirogoff portait une bottine et marchait sans béquille au bout d’un an; le second marchait sans béquille après sept mois.

L’opéré peut s’appuyer solidement sur le moignon et même exécuter des marches prolongées. La progression est régulière, la claudication insignifiante ou nulle. Dans les amputations de Syme, les opérés

marchent peut-être avec un peu plus de difficultés, de même dans les amputations par les autres procédés.

On donne aux opérés une bottine rembourrée avec une semelle plus ou moins haute. Le but qu’on se propose de remplir est d’amoindrir autant que possible les frottements pendant la marche et de remédier au raccourcissement qu’il peut y avoir.

On a signalé un certain nombre d’accidents comme conséquences de la marche dans les amputations tibio-tarsiennes.

La pression sur le moignon peut déterminer des ostéites (deux fois sur sept, d’après M. Barthélémy). Cette statistique défavorable est loin des bons résultats que fournit Weber, et certainement elle est exagérée.

Un autre accident est l’inflammation des bourses synoviales de nouvelle formation ; ces accidents nous paraissent devoir être regardés comme exceptionnels. Enfin, la névrite et les douleurs névralgiques, dues à la compression des nerfs plantaires conservés dans le lambeau pendant la marche, à leur irritation par les bords osseux, ou des ostéophytes formés dans le lambeau ont conduit M. Verneuil à proposer de réséquer les nerfs. Dans une discussion à la Société de chirurgie de Paris, nous l’entendons en effet dire ces mots: «L’amputation tibio-tarsienne est une bonne opération, elle me paraît susceptible de perfectionnements, parmi lesquels je crois pouvoir ranger l’excision du nerf tibial postérieur. » [Bull. Soc. chir., t. V.) Le conseil que donne M. Verneuil a été adopté depuis par la plupart des chirurgiens.

Dans une opération de Syme pratiquée pendant les vacances dernières au service de M. le professeur agrégé Bœckel, la même pratique a été suivie.

Si par suite de complications les opérés ne peuvent pas marcher sur le moignon, on leur applique un appareil prothétique à suspension, ou dans les cas plus malheureux encore, un appareil prenant point d’appui sur l’ischion comme dans les amputations de jambe.