PARTIES MOLLES

Deux choses nous intéressent dans les parties molles : c’est la disposition des gaînes lendineuses et la structure des téguments.

1° Gainer synoviales tendineuses du pied.

Les tendons des muscles de la jambe sont situés, les uns en avant, sur le dos du pied; les autres, sur les côtés interne et externe de l’articulation tibio-tarsienne, pour se rendre à la plante du pied.

Sur le dos du pied on trouve quatre tendons, savoir: de dehors en dedans, le péronier antérieur, l’extenseur commun des orteils, l’extenseur propre du gros orteil et le tibial antérieur. Pour ces quatre tendons on ne rencontre que trois gaines synoviales tendineuses; le péronier antérieur est compris dans la gaine de l’extenseur commun , dont il n’est qu’une dépendance.

Du côté interne de l’articulation tibio-tarsienne on rencontre trois tendons ayant chacun une gaine; ce sont, de dedans en dehors, le jambier postérieur, le long fléchisseur des orteils et le long fléchisseur propre du gros orteil. Au côté externe de l’articulation tibio-tarsienne se trouvent les deux péroniers latéraux.

1° GAINES DE LA RÉGION DORSALE, a) G aîné de V extenseur commun des orteils.

La gaine de l'extenseur commun et du péronier antérieur est la plus externe, et en même temps la plus vaste. Sa largeur, plus grande que celle des autres, est de 2 à 3 centimètres, et sa longueur varie entre 7cm,5 et 8cm,5. Elle dépasse de 3 centimètres en moyenne le rebord inférieur du tibia. En bas elle arrive jusqu’à l’articulation du scaphoïde avec le deuxième et le troisième cunéiforme.

b) Gaine de l'extenseur propre du gros orteil.

Cette gaine a une largeur qui dépasse rarement i centimètre à 1cm,5. Elle remonte moins haut que la précédente et ne va guère au delà du rebord inférieur du tibia. Elle sépare en bas la gaine de l’extenseur

commun de celle du jambier antérieur. Sa longueur va d’ordinaire jusqu’à 9 centimètres, et la gaîne arrive jusque vers le milieu du premier métatarsien. Quelquefois cependant cette gaîne s’arrête à l’articulation cunéo-métatarsienne. D’autres fois elle va, au contraire, jusqu’à la première phalange du gros orteil.

c) Gaîne du jambier antérieur.

La gaîne du jambier antérieur, la plus interne des trois, commence d’ordinaire plus haut que celle de l’extenseur commun , à 1 centimètre et même plus au-dessus; mais elle se termine moins bas au niveau de l’articulation astragalo-scaphoïdienne.

Quelquefois un cul-de-sac de la synoviale de l’articulation cunéo-métalarsienne entoure le tendon près de son insertion, et remonte jusqu’à la gaîne avec laquelle elle communique.

2° GAINES DU COTÉ INTERNE, a) Gaîne du jambier postérieur.

Logée dans la coulisse fibreuse du bord postérieur de la malléole interne, la gaîne du jambier postérieur a une longueur de 7cm,5 pouvant aller jusqu’à 9 centimètres, mais alors la gaîne remonte plus haut que la réunion du corps du tibia avec son épiphyse. En bas, elle va jusqu’au niveau de l’insertion du tendon à la tubérosité du scaphoïde.

b) Gaîne du long fléchisseur commun des orteils.

Située en arrière et en dedans de la précédente , cette gaîne a une longueur assez variable; elle a souvent 7 centimètres de longueur, d’autres fois 8 et même 9. Elle commence d’ordinaire moins haut que la gaîne du jambier postérieur, à 2 ou 3 centimètres au-dessus du rebord inférieur du tibia. En bas elle s'étend jusqu’à l’articulation du scaphoïde avec le premier cunéiforme à peu près.

c) Gaîne du fléchisseur propre du gros orteil.

Cette gaîne a une longueur très-variable entre 6 et 9 centimètres. Elle occupe la partie la plus postérieure en avant du tendon d’Achille. Elle commence à la naissance du tendon, à 1 ou 2 centimètres audessus du rebord inférieur du tibia, quelquefois cependant au niveau de l’astragale seulement. Elle passe dans la voûte calcanéenne, en dedans du fléchisseur commun. Au sortir de la gouttière calcanéenne, elle croise la gaîne du fléchisseur commun et se trouve placée sur elle. Souvent elle communique avec la gaîne du fléchisseur commun à ce niveau-

3° GAÎNE DU COTÉ EXTERNE, d) Gaîne des péroniers latéraux.

En haut, les deux tendons ont une gaîne commune sur une longueur assez variable, suivant que la gaîne remonte plus ou moins haut. Elle commence à 5 ou 6 centimètres au-dessus de la malléole externe, et se bifurque à peu près au niveau du bord inférieur du péroné, pour accompagner les deux tendons du long et du court péronier. Elle entoure, d’un côté, le tendon du court péronier jusqu’à 2 centimètres environ de son insertion, c’est-à-dire au niveau de l’articulation calcanéo-cuboïdienne, et, d’autre part, le long péronier jusqu’à l’os sésamoïde se trouvant dans le tendon, à sa sortie de la coulisse cuboïdienne. Le tendon du long péronier paraît alors libre sur un trajet de 1 centimètre à lcm,5 , pour s’envelopper de nouveau d’une gaîne l’accompagnant jusqu’à son insertion. Souvent les deux gaînes du long péronier arrivent au même niveau, c’est alors la dernière qui s’étend plus en arrière.

Notons, avant de quitter l’étude des synoviales tendineuses, que ces gaînes sont logées dans des canaux osléo-fibreux qui les soutiennent et les rendent béantes.

S» Téguments.

De toutes les parties que nous avons dû passer en revue pour l’étude anatomique du siège des opérations qui nous occupent, il en est une d’une grande importance : c’est la peau et sa doublure. Elle doit maintenir, elle doit protéger les parties, et sa mort est la condamnation du procédé. La peau devra donc être connue, non pas tant au point de vue de sa structure, que nous supposons établie, qu’au point de vue de sa nutrition, de sa sensibilité et de sa densité.

Si nous divisons la région qui nous occupe en trois sous-sections, la première dorsale, la seconde plantaire et la troisième postérieure, nous voyons que la peau de la première portion est très-fine, trèsmince, doublée de tissu cellulaire peu dense, qui la moule sur les surfaces osseuses. Il est à noter que ce point est seulement vrai pour l’homme. Les femmes et les enfants ont la plupart du temps le pied gras. Le tissu sous-cutané s’infiltre de graisse et forme un pannicule adipeux, masquant les saillies et enfoncements du dos du pied. De plus, si nous l’étudions au point de vue de sa nutrition , nous la trouvons peu riche en vaisseaux sanguins; la pédieuse qui lui fournit en différents points est très-variable quant à son calibre; elle peut être remplacée par la péronière antérieure, qui n’acquiert presque jamais un volume considérable. Le lambeau formé par la partie dorsale risque donc d’être perdu faute de nutrition suffisante.

Pour les nerfs, nous trouvons que la région interne, de la gouttière calcanéenne interne à la tête du premier métatarsien, est innervée par le nerf saphène interne; que, de la limite externe de cette région cà la tête du quatrième métatarsien (partie interne), c’est le nerf sciatique poplité externe par la branche musculo-cutanée ; enfin la partie externe du quatrième orteil et le cinquième sont innervés par le saphène externe.

Je passe à la région plantaire. Ici , épaisseur considérable en avant,

allant de la tète du premier à la tête du cinquième métatarsien et de l’articulation calcanéo-scaphoïdienne à la partie postérieure du calcanéum. C’est en ce point que l’épaisseur est la plus considérable que l’on observe dans tout le corps. Entre ces deux points , la peau est d’une finesse et d’une sensibilité exquises, surtout chez certains individus. La voûte du pied empêche que cette peau porte sur le sol et s’indure.

En avant de la ligne métatarsienne se trouvent les orteils avec une peau très-fine, très-délicate, qui s’ulcère et s’érode facilement.

Comme nutrition, les deux artères plantaires et les anastomoses avec la malléolaire interne et la pédieuse fournissent à cette peau une grande quantité de sang. Je ne parle pas des artères interosseuses; je citerai encore la branche terminale de la péronière, qui fournit à la peau du talon.

L’innervation se résume en trois régions. La première, en arrière du long péronier latéral, est innervée par la branche plantaire du nerf tibial postérieur. La région antérieure est répartie inégalement entre le nerf plantaire interne, qui a une plus petite partie, et le plantaire externe, beaucoup plus étendu.

Enfin , la troisième région , la postérieure, importante pour nous au point de vue des opérations de Syme et de Pirogoff, nous fournit, en commençant par en bas, une peau très-épaisse. Elle est doublée d’une très-grande quantité de graisse rougeâtre assez lassée, qui se détruit lentement, et forme un tissu très-dur pour résister aux pressions les plus continues et les plus intenses. A 2 1/2 centimètres, 3 centimètres au-dessus, si l’on observe chez un homme qui est habituellement chaussé, on trouve 1 à 2 centimètres de peaufine, surtout latéralement, peau recouvrant les malléoles et venant s’enclaver entre la partie épaisse de la plante et celle qui recouvre le tendon d’Achille.

Nous avons là une partie amplement nourrie, et qui, si nous la ménageons dans l’effort que nous lui ferons supporter, facilitera la vie dans les parties voisines. Nous trouvons , en effet , dans cette région

les malléolaires par leurs brandies terminales, une brandie d'anastomose de la plantaire interne, la branche terminale de la péronière. Nous y rencontrons comme nerf le sciatique poplité interne.

Telle est l’étude abrégée de la peau de la région. Dire qu’elle est peu rétractile à la région dorsale (environ 2 centimètres), qu’à la partie plantaire la rétraction est nulle , complétera notre aperçu au point de vue de la médecine opératoire.