MÉDECINE OPÉRATOIRE

Tous les téguments voisins de l’articulation ont été employés pour couvrir le moignon; aussi le nombre des méthodes et des procédés est très-considérable. Loin de nous l’idée de les décrire en détail , nous n’en donnerons qu’un résumé. Nous suivrons, pour les classer, la marche que M. le professeur Michel indique dans son cours de médecine opératoire. Nous les diviserons en deux grandes classes : 1° méthodes centrales, comprenant celles qui placent la cicatrice au centre du moignon, et 2° les méthodes excentriques, plaçant la cicatrice sur la circonférence du moignon.

A. Méthodes centrales.

Ce sont : 1° la méthode circulaire suivie par Brasdor et Sabatier ; la cicatrice est au centre du moignon;

2° la méthode à lambeaux multiples.

a) Procédé de Velpeau. Quatre lambeaux; la cicatrice est cruciforme et placée au centre du moignon.

b) Procédé de Rossi-Blandin. Deux lambeaux latéraux, cicatrice linéaire traversant perpendiculairement l’extrémité du moignon.

B. Méthodes excentriques. Méthode à un seul lambeau.

Comprend quatre variétés.

a) Lambeau dorsal.

Procédé de Baudens, premier procédé de Soupart. Le lambeau est taillé sur la face dorsale du pied. Il faut s’avancer jusque tout près des orteils, à cause de la rétraction de la peau. Il faut raser les os pour lui conserver une épaisseur suffisante de téguments. Le lambeau contient l’artère pédieuse. La cicatrice est sur la plante du pied et sur les angles.

b,) Lambeau latéral.

a) Interne et plantaire de M. Sédillot. M. Sédillot fait une première incision, comprenant la demi-circonférence antérieure du pied, à trois travers de doigt environ des malléoles. Une deuxième, parlant du bord externe de la première, est conduite transversalement sous la malléole péronière jusqu’au bord interne du tendon d’Achille, qui est divisé. Le pied est désarticulé avec la plus grande facilité par la section des tendons et ligaments appartenant aux trois quarts de la circonférence externe de la jointure , et le couteau glisse entre les surfaces libioastragaliennes , taille, en terminant l'opération, un unique lambeau quadrilatère interne et sous-plantaire, comprenant la partie du talon

élenduejusqu au bord externe du pied (Sédillol, Médec. opérât., I, p. 435). La cicatrice est placée excentriquement; elle est étroite et demi-circulaire.

(S) Lambeau externe et plantaire. Quatrième procédé de Souparl.

y) Lambeau interne et dorsal , décrit par Jobert.

c) Lambeau talonnier.

a) Procédé de Sijme , proposé par Jæger, d’Erlangen , et exécuté par Syme en 1842, Chelius en 1848. Le lambeau est taillé dans le talon « On dissèque avec soin les téguments plantaires, en rasant les os et le tendon d’Achille, pour ne pas diminuer l’épaisseur du lambeau et ne pas intéresser l’artère tibiale postérieure, dont les branches plantaires sont nécessaires à la vitalité du lambeau» (Sédillot , Méd opér., I, p. 434). Les extrémités osseuses sont emboîtées dans le talon entièrement conservé. La cicatrice est excentrique , antérieure et linéaire.

/9) Procédé de Pirogoff (lambeau talonnier ostéoplastique). PirogofT commence son incision immédiatement au devant de la malléole externe; il la conduit verticalement au-dessous de la plante du pied, et la fait remonter verticalement jusque vers la malléole interne, où elle se termine à quelques lignes au devant de celte saillie. De cette manière, toutes les parties molles sont coupées jusqu’au calcanéum. Une section semi-circulaire convexe en avant, qui passe à quelques lignes au devant de l’articulation tibio-larsienne , unit les deux extrémités de la première incision. Il coupe également, comme dans la première section, toutes les parties molles jusqu’à i’os. Il ouvre l’articulation en avant et désarticule l’astragale; il applique la scie derrière l’astragale, perpendiculairement, sur le calcanéum et scie cet os en restant dans la direction de la première incision; il dissèque le lambeau antérieur eu le détachant des malléoles , et enlève celles-ci à leur base par le même trait de scie (Kestner, thèse citée).

d) Lambeau mixte.

a) Latéral interne plantaire et talonnier. Procédé de J. Roux et de Morel , de Montdidier. M. Morel fait une incision au niveau du sommet

de la malléole externe, à un demi-centimètre en dehors et au devant du tendon d’Achille, descend obliquement vers la partie moyenne du bord externe du talon et la prolonge jusqu’à sa partie antérieure et moyenne, pour se continuer, en suivant un arc de cercle, jusqu’au bord interne du pied ; de là elle remonte parallèlement à une ligne passant par le bord antérieur de la malléole interne et à 15 millimètres en avant, jusqu’au tendon du jambier antérieur. Celte incision se prolonge par une autre, qui fait avec elle un angle à sinus antérieur de 115 à 120 degrés , et qui se termine au point de départ de la première, en passant sous la malléole externe » [Bulletin de la Soc. de chirurg. , lre série, t. I, p. 337).

fi) Lambeau latéral externe plantaire et talonnier. Deuxième procédé de Baudens. Baudens ayant reconnu les inconvénients de son premier procédé à lambeau dorsal, admit un lambeau latéral externe et plantaire (Günther, Lehre von den bluligen Operationen, 1859).

En arrondissant les angles des lambeaux on les change en ellipses (2e méthode excentrique , méthode elliptique).

Rappelons, pour terminer, que, sous le rapport des sections osseuses, il s’agit de distinguer trois variétés d’opérations :

1° L’amputation libio-tar sienne proprement dite , où les surfaces articulaires sont restées intactes. Celle opération a été pratiquée par Brasdur et Blandin chez l’adulte. Brasdor pensait que, par suite de l’usage du membre, les malléoles s’atrophieraient, s’useraient. Blandin laissait les malléoles intactes , car il ne faisait pas marcher les opérés sur le moignon.

Chez l’enfant, Syme [Annales de thérapeutique , t. III, p. 275) et Verneuil [Gaz. des hôpitaux, 1858, p. 87) ont pratiqué la désarticulation du pied sans résection des malléoles; il faut se rappeler qu'à cet âge ces saillies sont peu prononcées.

2° L’amputation tibio-tarsienne avec résection des malléoles est admise par Baudens, J. Roux et tous les chirurgiens modernes.

3° L'amputation avec résection des malléoles et du plateau tibial.

Cette résection lut pratiquée par Syme. Dans l’ampulalion dePirogoff, on la pratique également.