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On doit alors ou pratiquer la thyrotomie dont l’innocuité habituelle à tous les points de vue est établie d’une façon certaine, et en particulier au point de vue du développement, par M. le D" Brindel, dans son excellente thèse de doctorat. Même dans des cas particuliers, il est bon, avant de faire cette opération, qui est malgré tout considérable, il est prudent de tenter de saisir le corps étranger par l’incision de la membrane crico-thyroïdienne, ce à quoi on arrive assez souvent.

Dans les cas où l’on pratique la dilatation lente du rétrécissement du larynx, comme l’avait d’abord préconisé Liston et à la façon dont la pratiquait ensuite Schvœætter, il est nécessaire d'ouvrir soit le larynx, soit la trachée au-dessous du thyroïde. On sait, en effet, qu'après avoir habitué les parties à la présence d’une bougie, on place à l’aide d’un conducteur un dilatateur, dont la partie inférieure est fixée à une fenêtre de la canule trachéale par une petite pince et dont la supérieure est maintenue par un fil sortant par la bouche. On comprend aisément que plus la canule sera élevée et plus facilement on exécutera la manœuvre qui consiste à dilater le larynx.

Il semble que l’intercrico-thyrotomie soit plus spécialement indiquée pour les affections du corps thyroïde, très nombreuses et très variées ; elles peuvent, à un moment donné, nécessiter une très prompte intervention chirurgicale. Indépendamment de la question de rapidité (dont nous nous occuperons plus spécialement tout à l'heure) qui est résolue en faveur de la laryngotomie, on doit se demander si l'on peut, en toute sûreté, tenter de pénétrer vers l'arbre aérien à travers un organe extrêmement vasculaireet très susceptible d'amener des hémorrhagies redoutables. On peut toutefois objecter et avec une apparence de logique qu'ouvrir le tube respiratoire au-Cessus de l'obstacle est un non-sens et qu’on doit forcément en arriver

à sectionner le corps thyroïde sous peine de faire une opération 4 Hirigoyen.

inutile. Leux observations que nous rapportons à la fin de notre thèse, l’une de Krishaber, l’autre du docteur Breffeil, médecin résidant à l'hôpital Saint-André, répondent d’une façon très éloquente à cette objection. On peut toujours dépasser l'obstacle grâce à une longue canule et à défaut de celle-ci on peut provisoirement, comme l'ont fait Krishaber et M. Breffeil se servir d'une sonde œsophagienne ou uréthrale. De cette façon, deux des conditions avantageuses qui doivent être l’apanage d’uneouverture du tube respiratoire sont réalisées absolument: la rapidité et l’absence d’hémorrhagie; l’une et l’autre peuvent sauver la vie au patient.

Quand on décide une intervention chirurgicale dans les cas de cancer du larynx, il est un principe capital dont on ne doit jamais s’écarter au sujet du lieu d'élection de l'ouverture trachéale; on doit la pratiquer le plus bas possible Verneuil l'avait déjà fait remarquer. On ne sait jamais quelles sont les limites exactes du mal, etquandon pratique l’intercrico-thyrotomie, on a, malheureusement très souvent, la désagréable surprise de tomber en pleine tumeur sur des surfaces bourgeonnantes, saignantes et alors, ou bien on ne peut introduire la canule ou bien les bourgeons gagnent la partie du tube trachéal située au-dessous en rétrécissant la lumière; l'observation de Semon (1884) est typique à cet égard; nous connaissons également tel de nos éminents maîtres à qui la chose est arrivée dans sa clientèle privée. Enfin, à l'hôpital, Krishaber eut le même désagrément; il n’en a d’ailleurs pas publié la relation.

Nous sommes également d'avis que l’intercrico-thyrotomie doit être proscrite systématiquement dans les cas ou une intervention ultérieure plus complète est à pratiquer sur le larynx : Telle est la thyrotomie. Il est certain qu’un grand nombre d'interventions radicales ont été faites sans ouverture préalable du tube trachéal. Pelletan en 1788, Maisonneuve en 1819,

Braners en 1833, Vital en 1838, Coates en 1864, Krishaber en 1869, Jonhson en 1870, Denucé en 1872, Péan en 1887, Godet la même année, Kœæberlé en 1865, Périer en 1873 et en 1875 ont fait des thyrotomies non précélées de trachéotomie, sans fâcheux accident. Planchon, dans sa thèse inaugurale, déclare que l'ouverture préalable de la trachée ne doit être exécutée que pour des indications très spéciales. Nous serions facilement plus timoré dans une intervention de cette nature ; que ce soit pour des papillomes, des corps étrangers du larynx ou toute autre cause nécessitant une thyrotomie, nous nous ménagerions toujours une soupape de sûreté, car, en somme, la trachéotomie est une opération relativement bénigne dans ces conditions particulières et les complications à craindre de broncho-pneumonie sont évitées, grâce aux multiples précautions dont on entoure les opérés.

Si donc on a recours à celte précaution, on doit renoncer à l'inter erico-thyrotomie : l’inconvénient en est, en effet, de toute évidence. La proximité de la canule et du lieu sur lequel on intervient est une cause de gêne considérable pour l’opérateur. Ce seul fait doit décider en faveur d’une trachéotomie basse et éloignée le plus possible du champ opératoire.

Enfin, une observation de Guelliet, que nous trouvons citée dans la thèse de de Launay, et que nous rapportons plus loin, établit que le procédé de Vieq d'Azyr à des inconvénients lorsqu’on l’emploie sur des sujets qui ont dépassé l'âge adulte. En effet, chez les individus un peu âgés où les cartilages ont perdu de leur élasticité et présentent quelques points d'ossification, on risque, en voulant introduire une canule par l’espace cricothyroïdien, de produire une fracture simple, passe encore, mais comminutive du cartilage cricoïde.