CHAPITRE II
On doit d'emblée éliminer l'intercrico-thyrotomie chez l'enfant, opération qui se fait par surprise et trop fréquemment.
Les Indications en sont :
la base de la langue.
io Tumeurs de l'épiglotte.
Affections 808. l'orifice supérieur de l’œsophage.
de l’ataxie locomotrice.
laryngées et
M 9 c 3 des attouchements du larynx.
intra-laryngées : ns EU à Y tique des néoplasmes comprimant les récurrents.
30 Paralysie des dilatateurs.
20 Corps étrangers du larynx.
30 Rétrécissement du larynx.
4° Tumeurs du hypertrophie du corps thyroïde.
Contre-indications :
10 Tumeurs malignes intra-larygées (Verneuil, Semon, Demons, Krishaber, etc.). 29 Intervention ultérieure plus complète.
Avant d'entrer plus avant dans l’étude de notre sujet, nous devons reconnaître, pour que notre thèse soit présentée sous son véritable jour, que l’intercrico-thyrotomie n’est pas à faire dans tous les cas. Il est utile, pensons-nous, de savoir quelles sont ses indications et, celles-ci étant nettement posées, 1l nous sera loisible de la comparer avec la trachéotomie.
Et d’abord, nous éliminons d'emblée le premier procédé chez l’enfant : cette opération se fait habituellement par surprise, et ce n’est que trop fréquemment; ou bien elle est un procédé appliqué d’une façon systématique; c’est à peu près ce
que faisait de Saint-Germain lorsque, fixant le larynx, ponctionnant d'emblée la membrane crico-thyroïdienne, il incisait le cricoïde et les trois ou quatre premiers anneaux de la trachée.
Bien exécuté, ce procédé est très bon. Pas d’hémorrhagie; l'introduction de la canule est très rapide et il est impossible (à moins d’une syncope, accident très rare) que l'enfant reste sur la table. Mais on peut lui reprocher d'amener, en incisant le cricoïde, des troubles laryngés -ultérieurs et d'allonger un peu le séjour de la canule. L'œdème sous-glottique et le chevauchement des aryténoïdes sont aussi des complications qui peuvent très bien survenir et sur lesquelles nous Insisterons plus tard.
Il est évident que le cercle des indications de la trachéotomie est plus étendu que celui de lintererico-thyrotomie. La première s’emploiera dans tous les cas où un obstacle au passage de l’air siégera dans le conduit aérien en quelque point que ce soit. L’autre ne s’emploiera que dans des cas plus restreints.
Ils pourraient se rapporter à trois grands chefs :
Le
10 Affections sus-laryngées.
Toutes les affections sus-laryngées susceptibles de retentir d’une façon fâcheuse sur l’ouverture de l'arbre aérien sont justiciables d’une trachéotomie supérieure ou d’une laryngotomie intercrico-thyroïdienne.
Les tumeurs à la base de la langue, précisément par leur situation anatomique et leur voisinage de l’épiglotte, peuvent produire de la gêne respiratoire assez notable.
Les tumeurs de l'épiglotte elle-même sont également très susceptibles, par les rapports qu’elles contractent, d'amener de la gêne respiratoire au point de nécessiter une intervention.
Enfin on sait que dans nombre de cas de cancer de l’œsophage,
NOR. Le
mais en particulier de la partie supérieure de l’œsophage, on a des symptômes du côté des voies respiratoires :
La toux, que l’on a attribuée à une action réflexe, à une irritation du pneumogastrique, à une perforation des voies aériennes, est fréquente : quelquefois elle s'accompagne d’une dyspnée qui peut être suffisamment intense pour nécessiter la laryngotomie. Dans sa thèse inaugurale, Goisque (Paris, 1890), s’est précisément attaché à établir les indications de la trachéotomie dans le cancer de l’œsophage.
Les spasmes glottiques peuvent être eux aussi d'intensité telle qu'ils nécessitent une intervention qui peut être facilement une intercrico-thyroïdienne, tel le spasme produit par l'irritation directe provoquée sur le larynx par certains topiques introduits volontairement dans cet organe dans un but thérapeutique : badigeonnages à l’acide chromique, nitrate d'argent, etc.
D'ordinaire ces sortes de spasmes ont un début très brusque et sont quelquefois précédés d’une sensation de chatouillement qui provoque une toux quinteuse avec série d’expirations rapides, suivies d’une inspiration sonore et siffiante.
La face du patient est congestionnée, il se lève sur son séant, court à une fenêtre les lèvres entr’ouvertes, cherchant l'air qui ne s’introduit plus dans ses poumons. Pour peu que cet état se prolonge, c’est l’asphyxie et quelquefois la mort qui termine la scène.
Les crises laryngées de l’ataxie locomotrice constituent par elles-mêmes une complication sérieuse, en ce sens qu’elles peuvent enlever rapidement le malade pendant un accès de suffocation. Et les faits de ce genre ne sont pas rares.
M. Munselima, dans sa thèse, en 35 sur comptait sept. Une observation de Krishaber que nous relatons plus loin, rapporte
qu’il dut pratiquer une intercrico-thyrotomie pour sauver son malade d’une asphyxie presque certaine.
Le spasme d'ordre périphérique, celui produit par la compression des récurrents par des tumeurs malignes, anévrysmales, etc., constitue une véritable gêne pour le malade plutôt qu'il n’a une intensité suffisante pour mettre l'existence en danger ou nécessiter une intervention chirurgicale. Toutefois le cas échéant il pourrait très bien être justiciable d'une intercrico-thyroïdienne ; or cette opération, pratiquée dans ces conditions, donne des résultats que l'expérience a consacrés.
La paralysie bilatérale des dilatateurs est toujours une affection grave à cause de la constance des troubles respiratoires rendant l’hématose insuflisante et de l’imminence toujours à craindre de paroxysmes dyspnéiques pouvant déterminer la mort rapide par asphyxie. Chez un assez grand nombre de malades, la dyspnée est longtemps peu accentuée, elle peut même décroître à un moment donné et disparaître définitivement au moins en partie, grâce à l’atrophie des cordes vocales et à la généralisation de la paralysie aux différents muscles périglottiques. Mais lorsque le cornage permanent est un peu accentué, lorsqu'il augmente la nuit au point d'obliger le malade à se lever, et surtout lorsque les accès de suffocations paroxystiques ont commencé à apparaître et se répètent, le pronostic devient très grave, et une intervention doit être faite sans plus attendre; l’intercrico-thyrotomie est tout à fait indiquée dans ces cas et par la rapidité avec laquelle se fait cette opération et par la facilité avec laquelle on la fait.
Il est certains corps étrangers que les tentatives endo-laryngées n'ont pas permis d'enlever, on doit les aborder par une autre voie que les voies naturelles et sans perdre de temps. On sait, en effet, que le calme qui peut succéder à la pénétration du corps étranger n’est, la plupart du temps, qu'illusoire où passager.
