CHAPITRE VII

Du diagnostic et en particulier du diagnostic précoce de la tuberculose rénale

Le diagnostic de la tuberculose rénale, facile dans certains cas, peut présenter souvent de grandes difficultés, qui tiennent à plusieurs causes : latence de l'affection observée à un stade précoce; absence de symptômes fonctionnels dans certaines formes (tuberculose fermée); confusion possible avec presque toutes les autres affections du rein et de la vessie, aucun signe clinique n’étant absolument pathognomonique de la néphrotuberculose. « Aucune affection rénale ne donne lieu à des accidents plus variés, aucune n’est plus fertile en erreurs de diagnostic » (TuFrriER, loc. cit).

La fréquence de ces diagnostics erronés que font les médecins, consultés le plus souvent avant les chirurgiens spécialisés, est due principalement à ce qu'ils pensent trop rarement à la bacillose du rein. Ce fait résulte surtout de trois causes’ : 1° la néphrotuberculose est considérée à tort comme une affection rare: 2° les médecins croient fréquemment qu'il y a incompatibilité entre la tuberculose rénale et un bon

r. Israër. Folia urologica, t. 1, 1907 (loc. cit.).

étal général; rien n’est plus ineract; 3° trop souvent la maladie est étiquetée « cystite » sans qu'on se donne la peine de rechercher si cette cystite rebelle n'est pas secondaire à une affection tuberculeuse du rein.

Qu'un médecin, en présence de troubles vésicaux tenaces et inexplicables par toute autre cause, songe à la possibilité d'une tuberculose rénale, voilà franchi le pas le plus important qui mènera au diagnostic exacL.

Le médecin non spécialiste pourra formuler un diagnostic de grande probabilité, surtout s’il fait inoculer au cobaye l'urine du malade. Si l’inoculation est positive, si en outre l’appareil génital est indemne, la tuberculose rénale est presque certaine. Mais le médecin sera incapable, la plupart du temps, de poser un diagnostic complet, avec indication de l’unilatéralité ou de la bilatéralité des lésions, et du côté atteint dans le cas de tuberculose unirénale. Or ce diagnostic complet est absolument capital, indispensable pour guider la thérapeutique. Aussi le praticien devra-t-il toujours confier son malade au chirurgien; celui-ci seul pourra résoudre le problème au moyen d’un examen instrumental, qui facilitera beaucoup les recherches de laboratoire nécessaires.

Le diagnostic de la tuberculose rénale à un stade précoce est particulièrement délicat à établir, même pour le spécialiste. C'est pourquoi il ne devra négliger aucun des nombreux moyens qui sont aujourd’hui à sa disposition et qui, réunis, lui permettront d’arriver au but, notamment les procédés de laboratoire.

Une étude détaillée de tous ces procédés nous entraïnerait beaucoup trop loin; ear les publications ayant trait à chacun d'eux en particulier sont innombrables’. Elle serait du reste en dehors de notre sujet.

Assez fréquents aussi sont les travaux d'ensemble qui détaillent toutes ces méthodes et indiquent la marche à suivre pour arriver au diagnostic précoce de la tuberculose rénale. L'un des plus importants est certainement le mémoire de BRAUN et CRUET*, paru dans les Annales génito-urinaires de 1909. Plus réceniment Leroy et Purcu* ont tous deux consacré leur thèse inaugurale à cette étude. Citons encore parmi les travaux récents un article de CATHELIN*, plusieurs leçons cliniques de Marron, enfin, à l'étranger, Îles publications de Kümmec’, de Casper° et la thèse de HomBurc”, etc.

Pour arriver à faire d’une façon précoce le diagnostie de la tuberculose rénale, il faudrait tout d’abord, nous l'avons vu, obtenir des malades qu'ils viennent

consulter de bonne heure ou tout au moins — chose

1. On trouvera à l'Index bibliographique l'indication des travaux les plus récents.

>. Braun et Cruer. Diagnostic précoce de la tuberculose rénale. Annales des maladies des organes génilo-urinaires, 1909; t. II, p. 1441; 1521; 1607.

3. Leroy. Contribution à l'étude du diagnostic précoce de la tuberculose rénale. Thèse de Paris, 1910-1917.

4. Puecs. Contribution à l'étude du diagnostic précoce de la tuberculose rénale. Thèse de Montpellier, juillet 1911.

5 Carmen. Marche clinique à suivre pour arriver au diagnostic précis d'une affection réno-urétérale. Gaz. médicnle de Paris, 127 février 1910, P- be

6. Marion. De la conduite à tenir vis-à-vis d'un malade que l'on croit atteint de tuberculose rénale. Progrès médical, 15 juillet 1911, P- 339-342. Voy. aussi: Journal des Praticiens, 20 août 1910.

7. Kummez. Ueber Nieren u. Blasentuberkulose. Frühdiagnose u. Frühoperalion. Arch. f. klin. Chir. t. LXXXI, 1906, p. 270.

8, Casper. Die Diagnose u. Therapie der Blasen u. Nierentuberkulose. Berl. klin. Wochenschr., 1969, t. XLVI, p. 1002.

9. Howsure. Zur Diagnose und Therapie der Nieren und Blasentuberkulose. Thèse de Fribourg, 1911.

plus réalisable — des médecins qu'ils envoient rapidement au chirurgien spécialisé les sujets soupçonnés de tuberculose urinaire.

L'urologiste mettra alors en œuvre « toutes les ressources de la clinique appuyées sur les procédés de laboratoire : histologie, bactériologie, examen fonctionnel, singulièrement facilités eux-mêmes par l’examen instrumental qui, en séparant les urines des deux reins, pourra seul résoudre le diagnostic du côté malade, capital au point de vue chirurgical ».

« Toutes ces méthodes comportent, d’une part, des causes d'erreur, d'autre part des éléments de certitude; elles finissent cependant, en se complétant les unes les autres, par fournir des résultats variables qui contribuent à donner au diagnostic de nature et de côté la précision nécessaire à l’acte chirurgical, |

Ces méthodes, nous allons les passer en revue, en suivant le plan général adopté par BRAUX et CRUET renvoyant pour plus de détails à cet excellent travail. Nous le compléterons en tenant compte des publications plus récentes, et nous exposerons, chemin faisant, de quelle manière le diagnostic a été établi dans les cas opérés par M. Apr.

1° Examen clinique Bien qu'aucun symptôme fonctionnel ou physique ne soit pathognomonique de la tuberculose rénale au début, bien que les procédés de laboratoire précédés d’un examen instruraental puissent seuls don-