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La cystoscopie est utile aussi en ce sens qu’elle permet d'examiner directement l’aspect des urines qui s’échappent des orifices uréléraux : on arrivera ainsi à reconnaître une hématurie ou une pyurie uni ou bilatérale (ex. : obs. VI, IX, XXX VIII, XLII, LIV, etc.). Cette constatation est surtout possible lorsque l’ensemble de la vessie est peu malade.
Lorsqu'il ne sort pas d'urine d’un côté, on a affaire à une rétention rénale ou urétérale de ce côté. Enfin dans d’autres cas, la cystoscopie permettra d'éliminer le diagnostic de tuberculose urinaire.
Tels sont les services, très grands, on le voit, que peut rendre la eystoscopie dans la tuberculose rénale.
La plupart du temps, lorsque les malades se présentent au chirurgien, des lésions vésicales (consécutives aux lésions rénales) ont déjà eu le temps de se constituer.
Il en était ainsi chez presque tous les malades de M. Axpré’. Dans la très grande majorité des cas, on apercevait, surtout dans, la région du méat malade, des ulcérations déjà constituées, ou tout au moins des placards congestifs avec ou sans granulations. Dans > cas seulement (obs. XLII et LIV), la vessie apparaissait presque normale au Cystoscope; dans le cas LXI, il y avait seulement une légère eystite banale. À : Dans le cas XLVI, presque sûrement bilatéral, il éxistait de la congestion au niveau des deux iméats ;
1. Pour tous ses examens cystoscopiques, M. Axpné se sert exclusivement d'appareils du type N1TrzE,
dans le cas LIT, bilatéral également, les orifices, tous deux très malades, n'étaient pas visibles.
Dans 7 cas (obs. I, IE, V, VIE, XI, LI, LXID), la vessie était tellement malade que toute cystoscopie était impossible en raison de l'insuffisance de la capacité vésicale. Dans le cas I, à cette faible capacité s’ajoulaient des difficultés d'introduction de l’instrument, dues à une bacillose prostatique. Dans plusieurs cas (ex. obs. XXVD), l'examen n’a été possible qu'après un traitement vésical préparatoire (injections d'huile soménolée).
La cystoscopie, si précieuse, comme nous venons de le voir, dans la tuberculose réno-vésicale, est-elle toujours suffisante pour établir le diagnostic de tuberculose rénale uni ou bilatérale ?
Bien que certains auteurs, comme Bazy' et New- MANN, se soient élevés contre l’abus des explorations instrumentales, il faut reconnaître que la cystoscopie employée seule est incapable de dépister une tuberculose du rein très précoce, n'ayant pas encore retenti sur la vessie. De plus, des faits comme ceux de Rovsine et de KapsAMMER prouvent qu’elle peut, bien que dans des cas fort rares, tromper sur le côté atteint.
Le cathétérisme urétéral seul permet d'arriver à un diagnostic précis. Car, dit KapsAMMER?, « il ne suffit pas de savoir quel est le côté malade; au point de vue des indications opératoires, il faut savoir s’il
1. Bazv. Bull. Soc. Chir. de Paris, 29 nov. 1910, p. 1132, >. Kapsaumer. Nierendiagnostik u. Nierenchirurgie. 1907 (loc. cit.).
existe un second rein, sain ou tout au moins capable d'un bon fonctionnement. T1 faut que nous arrivions à connaître, d’une façon précise, l’état anatomique et fonctionnel de chacun des deux reins. Cette connaissance exacte ne peut être acquise qu'au moyen du cathétérisme urétéral bilatéral. »
Voyons done les renseignenients diagnostiques fournis par le cathétérisme de l’uretère, et accessoirement par la division des urines, cette dernière méthode étant aujourd’hui la moins employée.
B. Cathétérisme de l’uretère
Parmi les procédés employés pour recueillir séparément les urines des deux reins, deux seulement se partagent aujourd'hui la faveur des chirurgiens : le cathétérisme urétéral et la division des urines.
En effet, la compression, instrumentale ou digitale, d'un des uretères' est un procédé qui manque absolument de garantie; quant à l'aspiration cystoscopique de Kürwer?, elle n’a guère été appliquée que par son inventeur.
Le cathétérisme urétéral, au contraire, est, de nos jours, universellement adopté et avec raison; car l'emploi de ce procédé est certainement l’une des
1. Voy. Tucnmanx (1874) et SicsermanN (1883) in Lecueu, Traité chir. d’urologie, p. 106.
Doxen. Congrès français de Chirurgie, 1896.
Giorpano. Chirurgia renale, 1898, p 90.
RocEeT et PELLANDA. Gaz. hebd. de méd. et de chir., 14 déc. 1902, p. 1177.
Nicoricn. VIII session de l’Ass. franç. d'Urolog., Paris, 1904, p. 616.
Mürcer. Folia urologica, t. 1, 1907-1908, p. 767.
>. Kürwer. IT Congrès international d'Urologie, Paris, 1908, p. 221.
AU US causes qui ont le plus contribué à améliorer les statistiques de néphrectomies.
Casper’ avait déjà insisté sur ce point au Congrès français d’urologie de 1904; mais CATHELIN® lui avait reproché avec raison de ne pas avoir apporté « la pratique des mêmes chirurgiens, avant et après l’innovation des nouvelles méthodes ».
Aussi les faits relatés par Rarin° ont-ils bien plus de valeur. En divisant sa statistique personnelle, le chirurgien Ivonnais trouvait en 1908 « une morlalité de 35 p. 100 pour les cas opérés sans cathétérisme uréléral (ou séparation) et 5 p. 100 et quelques dixièmes pour les cas opérés après le cathétérisme urétéral (ou la séparation).
On voit donc que la statistique opératoire de RAFIN a été « nettement el très heureusement influencée jar l'emploi des procédés modernes d'investigation de l’état de l’autre rein” ».
Il en est de même des statistiques comparatives de KümMMELL el d'ALBARRAN, relatées par HÉRESCO* dans son rapport au |” Congrès international d’urologie. Après le cathétérisme urétéral, ALBARRAN n’a plus eu que 1 p. 100 de mortalité au lieu de 28 p. 100!
Nous ne ferons pas l'historique du cathétérisme
ne Casper. Sur la tuberculose rénale. VIJIS session de l'Ass. franc. d'Urologie, Paris, 1904, p. 696-704. \
Voy. aussi Casrer. Rückblick auf die Nierenchirurgie seit Einführung des Ureterenkatheterismus. (Congrès aMem. de chir., 1905); Archiv f. klin. Chu exg00!
>. CurneriN. Discussion de la communication de Casper (v. suprà): Ibid., P. 704-506.
3. Rarin. XIIS session de l'Ass. franc. d'Urologie, Paris, 1908, p. 398-399. - Ramix. In Thèse de Pagès (loc. cit), p. 59.
. Héresco. Rapp. 18 Congrès intern. d'Urologie, Paris, 1908, p. 600.
en
cystoscopique de l’uretère, renvoyant pour ce qui à trait à cette question à l'excellente thèse d'IMBERT (loc. cit.; voy. aussi notes de la page 152). Qu'il nous suffise de redire ici que, malgré plusieurs tentatives antérieures, le cathétérisme urétéral n’est entré dans la pratique qu'avec les appareils perfectionnés de NiTzE, CASPER et ÂLBARRAN.
Nous n'étudierons pas non plus la technique du cathétérisme, nous contentant de rappeler que pour qu'il soit possible, il faut avant tout se trouver en présence d’une vessie suffisamment tolérante pour permettre la cystoscopie; c’est là une condition sine qua non. Même lorsque l'examen cystoscopique est praticable, le cathétérisme peut parfois échouer, comme nous le verrons plus loin, à propos des malades de M. ANDRÉ.
Il est bon d'essayer par tous les moyens possibles (repos, instillations d'huile goménolée, etc.), d’améliorer l’état des vessies de faible capacité, afin de pouvoir cathétériser les uretères, étant donnée la grande importance de ce mode d'exploration”.
= Son but principal est de recueillir les urines séparées directement dans le rein, avant qu'elles aient passé par la vessie. Ges urines sont alors soumises à l'analyse chimique et histologique, et inoculées au cobaye.
Le cathétérisme de l’uretère est le seul procédé qui permette, en cas de lésions vésicales, de savoir
1. Le cathétérisme urétéral est possible même chez les enfants avec les
appareils appropriés. Ex. un cas de Rocner et Reyvarp chez une fillette de
7 ans. Lyon chirurgical, février 1912; un cas de M. Anré, chez une petite
fille de 9 ans.
avec certitude si la pyurie est en partie attribuable au rein. La séparation des urines est, à ce point de vue, inférieure au sondage des reins, car les diviseurs séparent les urines dans une vessie souvent très malade, d’où viciation des résultats.
Le cathétérisme des uretères fixe aussi le diagnoslie d’unilatéralité ou de bilatéralité des lésions; il permet, en outre, d'explorer les uretères : grâce à lui, le chirurgien diagnostiquera les rétrécissements, les coudures de l’uretère expliquant certains cas de rétenlion urétérale ou rénale.
Parfois la sonde est arrêtée par un bouchon purulent qui, obstruant l’uretère, empêche l’évacuation des urines. Dans les formes dites « fermées », la sonde urétérale vient buter, souvent non loin de la vessie, contre un obstacle infranchissable, l’uretère étant complètement oblitéré, et cela souvent sur presque toute l'étendue de son trajet’.
Si la grande valeur du cathétérisime urétéral ne fait plus de doute pour personne, tous les chirurgiens ne sont pas encore d'accord sur l’innocuité absolue de ce procédé : sonder un rein malade, très bien, disent quelques auteurs; mais n'y a-t-il pas quelque danger à introduire dans un uretère sain et un rein sain une sonde qui a passé à travers une vessie souvent très malade comme dans la bacillose? Harr-
1. Il ne faudrait pas cependant toujours conclure à l'exclusion physiokogique d’un rein parce que la sonde bute à une certaine hauteur.
CaTHEuIN (Six lettres sur la valeur comparée du cathétérisme urétéral et de la division des urines, Paris, 1911) a insisté avec raison sur ce point, en faisant remarquer par comparaison que « certains rétrécis de l’urètre urinaient encore très bien alors qu'une filiforme ne peut franchir Ja sténose » Pourquoi l’uretère ne se conduirait-il pas comme l'urètre?
PET te MANN’ en France, SrückEL?, von Frisca” à l'étranger, sont les principaux représentants de cette opinion.
La plupart des urologistes sont d’un avis différent; ceux qui pratiquent habituellement le cathétérisme bilatéral n’en ayant pour ainsi dire jamais ‘observé d'inconvénients. La raison en est probablement que les germes introduits dans l’uretère sont rapidement balayés par le courant de l'urine.
L'infection que pourrait apporter la sonde urétérale est de plus évitée par certaines précautions prises par tous les urologistes : lavage minutieux de la cavité vésicale avant l'introduction du cathéter urétéral, instillation de nitrate d'argent pratiquée au moment où la sonde est retirée de l’uretère, etc.
Du reste rien n'empêche d’user de précautions plus grandes encore, d'injecter, par exemple, dans la sonde du sérum artificiel pendant qu'on l'introduit dans le méat urétéral, procédé recommandé par KEY”. Cet auteur a aussi inventé un cystoscope à cathétérisme dans lequel la sonde urétérale est protégée jusqu’à son introduction dans l’ostium.
Le cathétérisme de l’uretère sain est done autorisé: il est même recommandé, étant dans la orande majorité des cas, plus utile que celui du rein malade. + On conçoit, en effet, que lorsque la clinique prouve d'une façon évidente que lun des reins est com-
1. HarrTMaNN. Bull. el Mém. Soc. chir. de Paris, 2 novembre 1916, P. 1102.
>. SrôcreL. Loc. cil.
